肛裂治疗进展.doc

肛裂是肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行。肛裂绝大多数位于肛管的后正中线，也可位于前正中线。肛前裂多见于女性，但不超过10%，而男性仅占1%。肛裂位于肛管侧方时要注意有无Crohn病、溃疡性结肠炎、结核等的可能。肛裂的典型临床表现是排便疼痛和便血。肛裂的疼痛剧烈，排便时发生刀割样疼痛，或被患者形象地描述为“排便象排碎玻璃一样”；有典型的周期性，疼痛便后数分钟可缓解，但随后再次发生剧痛，可长达半小时至数小时。肛裂的便血为排便时滴血，或便后粪便表面或便纸上有血，为鲜红色，量少。急性肛裂一般于12周内愈合，而慢性肛裂不愈合或复发，68周内尚未愈合。文献关于慢性肛裂尚无统一的定义。大多数作者定义慢性是根据病程（68周）和形态学特征，如可见横行的内括约肌、慢性肉芽组织、边缘变硬、肥大肛乳头和前哨痔。 1 肛管病因及发病机理 肛裂的病因和发病机制尚未完全明确。一般认为大便时肛管损伤是一个重要起因，可由便秘或腹泻引起。传统观点认为便秘时粪便反复损伤肛管是引起肛裂的原因。与这个观点相反，只有约20%病例在发生肛裂前有便秘病史1。实际上，在4%7%肛裂病例中腹泻是诱因。在女性患者中，3%11%肛裂是因为生产时肛管损伤引起，通常位于前正中线。 近来，肛裂发病机理的进展是认识到肛裂是因为内括约肌（internal anal sphincter, IAS）张力升高导致。大量证据表明内括约肌功能异常与肛裂有关。许多学者证实了肛裂患者肛管静息压升高，且最大肛管静息压通常高于90mmHg 1,2。研究证据支持，肛裂是因内括约肌高张力诱发肛后连合缺血导致，肛裂的本质是缺血性溃疡，这个理论已得到公认。实际上在很久以前，人们就假设肛管压力升高先于肛裂发病。有证据表明，精神紧张可使肛压升高，亦即IAS张力升高，故精神因素也可能是肛裂发病机理中的因素之一。但是，应该注意，并非所有肛裂与IAS高张力有关。IAS低张力的肛裂病例只占少数，常常继发于艾滋病、Crohn病、肛周结核、产伤、肛门直肠手术，也可以出现于年老患者及糖尿病、慢性腹泻患者。 2 肛裂的治疗 饮食调整，增加高膳食纤维食物、多喝水，应用容积性泻药，避免便秘，仍是流行的一般治疗方法。括约肌切开术可造成永久性的括约肌损害,术后有肛门失禁危险。于是，人们尝试应用药物治疗代替手术治疗。在过去十余年，随着一些药物的应用，肛裂的治疗模式已发生改变。多数文献建议先行药物为主的非手术治疗，而手术治疗用于保守治疗无效的慢性肛裂。目前肛裂治疗的主要目的是缓解内括肌痉挛，降低肛管压力。 2.1 有机硝酸盐 一氧化氮(nitric oxide, NO)作为抑制性神经递质，可介导内括约肌松驰。有机硝酸盐与细胞受体结合，释放NO。NO的供体，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇，已作为肛裂的初始治疗药物，其中研究最多的是局部应用硝酸甘油（glyceryl trinitrate, GTN）。1993年Kennedy等首先应用GTN治疗肛裂。GTN能降低最大肛门静息压(maximal resting anal pressure， MRAP)，舒张血管，改善肛管血运，促进肛裂愈合。一些研究表明，应用GTN肛裂初始治疗，能使约75%肛裂患者免于手术。 Lund和Scholefield3在前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验中，应用0.2% GTN软膏，一天两次,连用8周，治愈率达68%，而对照组为8%，GTN软膏治愈率明显优于安慰剂；在GTN组中，肛管压降低33%，激光多普勒测定的肛管皮肤血流显著增加,但在安慰剂组没有变化。一些研究已表明，GTN软膏和安慰剂比较，能明显降低MRAP和平均疼痛值。Were等4的随机、双肓、安慰剂对照研究表明，硝酸异山梨醇和GTN一样有效。但也有研究表明，GTN的化学性内括约肌切开作用是可逆的，因此其治疗效果不是长期的，症状复发、头痛发生率高限制了其应用。Loder等5的研究表明，高浓度GTN（2%，1%，0.5%）可引起数小时头痛，而0.2%耐受性更好。GTN软膏治疗肛裂可出现一些副作用，包括头痛、体位性低血压、不能控制肛门排气、肛门灼热感。限制GTN软膏应用另一问题是医从性。文献报道英国1997年252例慢性肛裂有40%应用GTN治疗,75%的病例用0.2%制剂治疗，其中68%病例完成所有疗程并获满意效果，11%病例因各种副作用停止治疗6。 许多作者建议GTN作为肛裂的一线治疗，GTN能治愈相当部分肛裂，但也有缺点，包括副作用、复发、医从性差。许多患者因为副作用、需要重复用药而停用GTN治疗。许多研究缺乏关于有机硝酸盐制剂治疗肛裂的长期随访资料，因此尚难评估有机硝酸盐的长期效果，后期肛裂复发情况也不明确7。 2.2 肉毒毒素 肉毒毒素能不可逆的、选择性的阻止乙酰胆碱释放到突触间隔，在外周神经末稍处发挥神经阻滞作用，引起肌肉松驰性麻痹。它发挥作用后，数小时引起肌肉麻痹，约7 d达到最大效应，3个月可完全恢复。1993年Jost 和Schimrigk最先报道了将肉毒毒素注入肛管括约肌治疗肛裂。研究表明，直接注射肉毒毒素到内括约肌或外括约肌，可引起内括约肌松驰。多个研究报道，单剂注射15U或20U肉毒毒素，肛裂治愈率达60%70%8。文献报道的肉毒毒素治疗的副作用有坏死性筋膜炎、全身肌无力（肉毒毒素中毒）、一过性的肛门失禁（通常为排气不能控制）、肛周血栓等。 数个研究表明，注射肉毒毒素到内括约肌，外括约肌，或括约肌间隙，可引起内括约肌松驰。研究表明肛管前方重复注射比后方注射更好，因其能更好地降低MRAP，更早期形成愈合性瘢痕。对复发或不愈合、且已接受进一步治疗的病例，重复注射肉毒毒素仍然有效。有研究表明高剂量肉毒毒素治愈率更高，并且似乎和低剂量一样安全。一般建议肉毒毒素作为慢性肛裂的二线治疗，但注射部位、注射次数、合适注射剂量尚无一致意见。费用昂贵、注射时疼痛限制了其广泛应用。 2.3 钙离子通道阻滞剂 钙离子对平滑肌的收缩起重要作用，钙离子通道阻滞剂降低了平滑肌的收缩性。Chrysos等9一个早期的前瞻随机研究中发现，舌下含服硝苯地平降低MRAP，可用于缓解痔和肛裂症状。Antropoli等10进行了一个包含283例患者的多中心、前瞻双盲随机对照研究，在治疗前、治疗中第14 d、21 d进行肛管测压，记录肛管静息压和收缩压。经21 d治疗，硝苯地平组急性肛裂95%完全缓解，对照组应用1%利多卡因和1%氢化可的松凝胶，完全缓解50%；治疗组肛管静息压和收缩压比对照组明显降低。Jonas等11进行了第一个应用地尔硫卓治疗肛裂的随机对照研究，比较口服和局部应用地尔硫卓，两组MRAP都明显降低，口服组治愈率为38%，而局部应用组为65%。前瞻随机结照研究表明，地尔硫卓和GTN治疗慢性肛裂的治愈率和症状缓解率无差异12。也有研究表明，局部应用0.2%硝苯地平凝胶治疗肛裂比硝酸甘油更有效,副作用更少13，说明钙离子通道阻滞剂适合作为慢性肛裂的一线治疗。 根据目前资料，局部应用钙离子通道阻滞剂治疗肛裂似乎和局部应用有机硝酸盐一样有效。钙离子通道阻滞剂可作为有机硝酸盐治疗无效或耐药病例的二线治疗，其副作用更少。但关于钙离子通道阻滞剂治疗肛裂的随机对照研究不多，其作用尚需进一步评估7。 2.4 肛管扩张术（anal dilatation, AD） 1938年Recamier首先应用肛管扩张术（anal dilatation, AD）于治疗肛裂1。但AD缺乏标准，这是其受到众多批评的主要原因。但AD在标准化方面有了新的改进，即应用可张开至4.8 cm的Park牵开器和40 mm的直肠乙状结肠气囊，可进行精确的肛管扩张，避免了括约肌的撕裂伤。AD和侧方内括约肌切开术都能降低内括约肌张力、改良肛管血运，促进肛裂愈合。但是AD会引起严重的括约肌损伤，已被肛管直肠测压、超声检查所证实。许多研究表明，和侧方内括约肌切开术比较，AD肛门失禁风险更高。AD其它缺点是可并发出血、肛周脓肿、痔脱出、直肠脱垂等。 过去20年，在大多数医疗中心，AD已被肛管内括约肌切断术所取代。关于AD的文献多是相对陈旧的，AD治疗肛裂的长期复发率尚不明确。目前多数肛肠专家不提倡AD来治疗肛裂。 2.5 内括约肌切开术 1835年Brodie首先描述了括约肌切开术1。括约肌切开术是常用手术方式之一，可在局麻或全麻下采用闭合式或开放式在肛管侧方或后方切开内括约肌。侧方内括约肌切开术（lateral internal sphincterotomy，LIS）是肛裂手术的首选术式，治愈率高达96%100%，且患者满意度高。但LIS有约5%的复发率；根据不同的肛门失禁标准，肛门失禁发生率约为2%20%14。 侧方LIS和后方LIS都能使MRAP适度降低、治愈肛裂，但Brodie1推荐侧方LIS，而不是后方LIS，因为侧方LIS愈合时间短，而后方LIS可能因为血供不足而愈合缓慢，并可形成肛管钥匙孔样畸形。一般认为，开放式愈合时间比闭合式长。一个比较两者的前瞻性随机对照研究显示，闭合式比开放式住院时间短、疼痛轻。但另一稍大型的前瞻性随机对照研究发现，两者治愈率、术后并发症、损伤性肛门失禁率无差异。 许多作者认为，内括约肌切开的长度会影响术后愈合和肛门失禁发生率。学者推荐内括约肌近端切开高度不要超过肛裂高度。肛管内超声可以用于研究术后失禁高风险的患者。Sultan等15在一个前瞻性试验中应用肛管内超声检查了内括肌切开的范围，发现实际切开长度比所需的长度更长，特别是女性患者。男性和女性肛管长度有差异，女性患者和肛管短的患者，需要也受益于超声引导下内括约肌切开，避免全部切开内括约肌。 研究一致认为，LIS比局部应用硝酸甘油更有效。随机对照研究已能证明括约肌切开治疗慢性肛裂的短期治愈率比局部应用硝酸甘油更高。对于难治性以及一线、二线药物治疗无效的肛裂，大多数作者推荐LIS为首选术式。该术式非常成功，能治愈大多数肛裂。裁剪式LIS，即内括肌切开高度不超过肛裂高度，在齿线下方切开内括约肌，保存了更多的内括约肌，失禁发生率更低，而治愈率没有降低16。 2.6 肛裂切除术和肛管移动皮瓣成形术 肛裂切除术和肛管移动皮瓣成形术作为保留内括约肌的术式，主要用于经内科治疗和LIS治疗后复发的肛裂。再次LIS并不可取，因为再次LIS术后大便失禁的发生率较高。Engel等17在一个前瞻性的研究中，应用肛裂切除术治疗17例保守治疗无效的慢性肛裂，术后应用1%硝酸异山梨醇膏，结果无并发症发生，全部肛裂10个周内愈合，中位随访29周，无复发病例。 肛裂切除术也可单独用于治疗儿童肛裂，避免内括约肌永久性损伤。但似乎没有文献报道单独应用肛裂切除术治疗成人慢性肛裂。肛裂切除术主要缺点是形成钥匙孔样畸形，并可能出现一定程度的肛门失禁。侧方内括约肌切开术治愈率高于肛裂切除术。 保留内括约肌的另一术式是肛管移动皮瓣成形术。该术式主要建议用于术后肛门失禁风险高的病例，如老年人、糖尿病患者、经产妇，以及内括约肌切开术后复发病例。移动皮瓣成形术通过移动肛周皮瓣来取代肛裂中不健康的慢性肉芽组织,恢复肛管的容量和伸展性。Kenefick等18应用肛管移动皮瓣成形术治疗8例曾行AD或LIS的肛裂病例，术前检查发现所有患者MRAP明显降低，7例治愈。他们认为，这组难治性、肛管括约肌低张力的病例应用保留括约肌的手术方式比LIS对患者更有利，不会出现大便失禁。当肛裂并发肛门狭窄时，应用括约肌切开和肛门成形术是合理的。 保留内括约肌的手术肛门失禁发生率低于LIS，这是其具有特别吸引力的方面。由于不会降低内括约肌张力，因此对肛管低张力、有肛门直肠手术史、肛门失禁高风险的病例更有效。但这些术式愈合时间长，长期效果尚不明确。 总之，目前的观点是以保守方法作为一线或二线治疗，手术不是首选的方法。大部分肛裂经内科处理治愈，但内科治疗具有局限性，包括副作用、医从性差及肛裂复发。美国和英国都曾发表了各自的肛裂治疗指南，两者有所不同。2006年Lund等19来自多个国家的学者在循证医学基础上提出了肛裂治疗策略：根据病史和体检诊断为原发性肛裂，予一线治疗，即局部应用硝酸甘油，硝酸异山梨醇，或钙离子通道阻滞剂，外加饮食调整和容积性缓泻药。治疗68周，未愈且有症状者，予后续治疗；未愈，但无症状或症状改善者，再予68周局部治疗，无效者予后续治疗。后续治疗：详细的病史和检查，诊断为非复杂性、顽固性肛裂，和患者商讨治疗选择；根据患者的病史、失禁的风险、症状的轻重及个人意愿，商讨各治疗方法的优点及手术、肉毒毒素、再次应用前述药物治疗的选择；再次局部治疗无效应予手术治疗；手术治疗无效者应行肛管测压、肛管超声等检查明确括约肌切开是否足够，应考虑是否继发于其它疾病的可能；根据结果确定下一步治疗。【参考文献】 1McCallion K, Gardiner KR. 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