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老年高血压 王蕾 高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素 是全球范围内的重大公共卫生问题 大量流行病学及临床证据表明 高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病 脑卒中 肾功能衰竭 主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险 是老年人群致死和致残的主要原因之一 与60岁以下的高血压患者比较 相似程度的血压升高 老年人发生心脑血管事件的危险显著升高 与中青年患者相比 老年人高血压的发病机制 临床表现和预后等方面均具有一定特殊性 成为高血压的一种特殊类型 因此 应重视老年高血压的特殊性 并根据老年高血压的个体特点进行治疗 老年高血压定义 老年高血压定义 年龄在60岁以上 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg老年单纯收缩期高血压 老年ISH 的定义 收缩压 SBP 140mmHg 舒张压 DBP 90mmHg 高血压的分级 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 高血压危险因素 男性年龄 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量异常 餐后2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖调节受损 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C1 7mmol L 腹型肥胖或肥胖 腹围 男性 90cm 女性 85cm或肥胖BMI 28kg m2早发的心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 高血压的靶器官损害 左心室肥厚 心电图 Sokolow Lyons指数 Rv5 Sv1 3 5mv RavL 1 1mv或超声心动图LVMI 左心室质量指数 男 115g m2 女 95g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133mmol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124mmol L 1 2 1 4mg dL微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 高血压并存的临床情况 脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建 PCI 冠脉搭桥术 心力衰竭外周血管疾病 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 女性 124 mol L蛋白尿 300mg 24h视网膜病变出血 渗出 视乳头水肿糖尿病空腹血糖 7 0mmol L餐后2小时血糖 11 1mmol LHbA1C 7 高血压危险分层 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危或糖尿病 二 老年高血压的特点 1 收缩压增高为主2 脉压增大3 血压波动大4 容易发生体位性低血压5 常见血压昼夜节律异常6 常与多种疾病并存 并发症多7 诊室高血压 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高 而舒张压在60岁后则缓慢下降 ISH成为老年高血压最为常见的类型 占60岁以上老年高血压的65 70岁以上老年患者90 以上为ISH 越来越多的流行病和临床研究证明 收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切 收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素 老年高血压的临床特点 脉压增大 脉压是反映动脉弹性的指标 老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子 脉压 40mmHg视为脉压增大 老年人的脉压可达50 100mmHg 60岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡 心血管死亡 脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 我国的研究提示脉压水平与脑卒中复发密切相关 脉压越大 脑卒中再发危险越高 老年高血压的临床特点 血压波动大 随着年龄增长 老年患者的压力感受器敏感性降低 而动脉壁僵硬度增加 顺应性降低 随情绪 季节和体位的变化血压易出现较明显的波动 老年人血压波动范围大 不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价 在选择药物时亦需特别谨慎 老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患 血压急剧波动时 可显著增加发生严重不良心血管事件的危险 老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压 体位性低血压的定义 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压 SBP 下降 20mmHg或舒张压 DBP 下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 JNC 7对体位性低血压的定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥 老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过20 超杓型 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60 以上 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 老年痴呆等疾患 脑血管意外的发生率和复发率明显增加 老年高血压患者若血压长期控制不理想 更易发生靶器官损害 如 冠心病 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等 老年高血压的临床特点 诊室高血压 又称为白大衣高血压 与中青年相比 老年人诊室高血压更为多见 易导致过度降压治疗 因此 对于诊室血压增高者应加强监测血压 鼓励患者家庭自测血压 必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压 三 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险 2010年我国高血压防治指南 老年人降压目标确定为 150 90mmHg 如能耐受 还可进一步降低 ESC ESH2013年指南 SBP 160mmHg的老年高血压患者 有可靠的证据建议将收缩压降至140 150mmHg小于80岁适合治疗的老年患者 如果SBP 140mmHg可考虑抗高血压治疗 SBP的治疗目标为 140mmHgSBP 160mmHg的大于80岁的患者 如果身体和精神状态良好 推荐SBP降低到140 150mmHg 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血糖波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施 包括 改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的 降低血压 控制其它心血管危险因素和并存临床情况 合理膳食 减少钠盐的摄入适当减轻体重适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限制饮酒适当运动减轻精神压力 保持心理平衡 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率 达到预防脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的 理想的降压药特点 平稳 有效安全 不良反应少服