外科小手术辑总.doc

窗体顶部尿道狭窄修复术在狭窄的远端、尿道探子的尖处切开尿道食指伸入肛门协助切除狭窄部瘢痕组织尿道端端吻合缝合球海绵体肌图1尿道狭窄修复术适应证尿道膜部或前列腺部狭窄经尿道扩张失败者。术前准备、麻醉同尿道损伤手术。手术步骤1.体位截石位。2.切口、显露与切断尿道狭窄部作会阴部弧形或人形切口。沿中线切开球海绵体肌，并将其向两旁分离，切开阴茎筋膜，分离尿道海绵体。从尿道插入金属尿道探子，直达尿道狭窄部远端。狭窄部多在尿道球部近端或三角韧带表面。于尿道探子尖端切断尿道，并将尿道海绵体分离至阴茎悬韧带附近图1 。3.经膀胱找到并切开尿道狭窄部耻骨上切开膀胱，用金属尿道探子插入膀胱，经膀胱颈部顶在尿道狭窄部近端。当向下推动探子时，可于会阴部三角韧带上感觉到探子的尖端。于尖端处切开瘢痕组织，即露出探子。4.切除瘢痕组织围绕经膀胱的尿道探子切开三角韧带，用尖刀将瘢痕组织分小块切除，直至充分露出前列腺尖端，并能用较粗的金属探子自由通过为止。分离后缘时，应注意勿损伤直肠前壁；如无把握，可用左手示指伸入肛门内协助操作图1 。操作完毕抽出示指时，应更换手套。5.吻合尿道将2022号导尿管由尿道手稿直达膀胱。用2-0铬制肠线将尿道球部与前列腺尖部间断缝合。缝合由后壁开始，不穿过粘膜，线结打在外面图1 ，最后缝合前壁。6.缝合会阴切口将球海绵体肌于正中线缝合图1 ，伤口置胶皮片引流，会阴切口用丝线间断缝合。7.引流与缝合膀胱、腹壁自膀胱切口放入蕈状导尿管造瘘，将尿道导尿管与膀胱造瘘管用丝线连接，置于膀胱内。膀胱壁用2-0肠线间断缝合。耻骨后间隙放置香烟引流后，逐层缝合腹壁切口。术后处理术后46周拔除导尿管。其他处理同球部尿道修复术。窗体底部窗体顶部阑尾切除术急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。提出盲肠和阑尾结扎阑尾系膜切断系膜近端加缝扎保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合结扎阑尾根部切断阑尾残端消毒处理包埋残端覆盖系膜检查后关闭腹腔图1阑尾切除术图2 分离粘连，提出阑尾切开盲肠外后腹膜结扎阑尾根部分段钳夹、切断阑尾系膜图3盲肠后阑尾逆行切除术适应证1.化脓性或坏疽性阑尾炎。2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3.复发性阑尾炎。4.慢性阑尾炎。5.蛔虫性阑尾炎。6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。7.阑尾脓肿。8.多数急性单纯性阑尾炎。9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。术前准备1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。2.有腹胀的行胃肠减压。3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。手术步骤1.体位仰卧位。2.切口需视病情而选择，常用的切口有：右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长57cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。3.寻找阑尾切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾图1 。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。4.处理系膜切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线图1 ，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜图1 。近端再结扎或缝扎一道图1 。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.50.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内图1 。7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾图1 。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去图1 。9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布图1 。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头图1 。1.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连图1 。12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层图1 。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。术后23日拔除。切口污染较重的，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。术中注意事项1.切口长度成人以5cm7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。当然，也不应盲目过大。2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连，提出阑尾图2。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜图3 ，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定，不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜，带过两根4-0号丝线，双重结扎阑尾根部图3 。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳与结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后，根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜图3 最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。4.如遇阑尾与大网膜粘连时，应将粘连的大网膜炎性组织一并切除；如与肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂或脏器穿孔。5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合35针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。12.术中如发现阑尾病变与体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。术后处理病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日可进食，56日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生素等。常见术后并发症及处理1.腹膜炎及腹腔脓肿术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。如术后56日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2.切口感染术后34日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除12针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。3.腹腔内出血术后12日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。4.肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。5.肠瘘多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。6.腹壁瘘管或窦道较为常见，发生的原因常见者有：回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。窗体底部经肛门息肉切除术肛门镜检查提出息肉，在息肉蒂基底部作双重结扎或缝扎切断蒂部，切除息肉图1经肛门有蒂息肉切除术钳夹基底部后切除息肉连续缝合第二层缝合后结扎图2经肛门宽基底息肉钳夹切除术适应证直肠下段息肉。术前准备术前23小时用肥皂水灌肠。麻醉能脱出肛门外的带蒂息肉可不用麻醉；不能脱出者宜用局麻、鞍麻或骶麻，使肛门括约肌松弛。手术步骤1.体位胸膝位，扩松肛门括约肌。2.提起息肉如息肉有蒂，而且离肛门很近，可以通过肛门镜用长镊或组织钳将其轻轻夹住后提出肛门外操作图1 。如息肉位置较高或基底较宽，则可插入自动扩张肛门镜后，在肛门内提起息肉进行操作。3.切除息肉在息肉蒂基底部作双重丝线结扎或缝扎图1 ，在结扎处远端切断蒂部，取出息肉图1 。如基底较宽，则可用弯止血钳纵行夹住（基底部后切除。然后，用2%肠线或丝线绕止血钳连续缝合，抽出止血钳后拉紧缝线，再以原线返回连续缝合至起点，将缝线两端相互结扎图2 。也可不缝第2层，直接将内外端缝线拉拢结扎。术中注意事项1.向外提起息肉时操作要轻，以免拉断蒂部造成出血。2.对体积较大、基底较宽的息肉，可用组织钳夹住，轻轻向外拉出肛门，沿基底由一端逐步切开四周粘膜，分离粘膜下层，将息肉切除。边切边以3-0肠线间断缝合粘膜。术后处理 更多资料请登录医博园论坛同息肉电灼切除术。窗体顶部肛裂切除术探查隐窝切口切除溃疡显露外括约肌皮下组织切断外括约肌皮下组织图1肛裂切除术适应证1.具有肛裂三联征者。2.对经久不愈，非手术治疗无效的慢性陈旧性肛裂。术前准备不需特殊准备。麻醉局麻、鞍麻或骶管麻醉。手术步骤1.体位截石位。2.探查隐窝麻醉、消毒、带手套后，用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜或隐窝钩探查，如发现肛裂与隐窝相沟通或有潜行的粘膜边缘，予以切开引流图1 。3.切口由齿线至肛门口外2cm，围绕肛裂溃疡面作一棱形或扇形切口，要深达溃疡的基底层图1 。4.切除肛裂沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂图1 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。5.切断外括约肌皮下组由于肛裂常导致括约肌长期结果肌肉纤维化，其中肛门外括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状物，可在近齿线处将其切断图1 。6.包扎创面压迫或结扎止血后，创面敞开，覆盖凡士林纱布包扎。术中注意事项1.肛裂切口必须深达溃疡肉芽的基层，才能全部切除肛裂的溃疡。2.必须切断肛门外括约肌皮下组，以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛，有利于引流和创面愈合。切断括约肌的方向要与肌纤维垂直，切断后再用手指扪及索状物已消失，切口上端不要切得过深。术后处理1.每次便后用15000高锰酸钾温水坐浴，坐浴后更换敷料。2.保持大便通畅。3.注意观察创面愈合是否从基底部开始，如表面粘连，有形成桥状愈合趋势时，应将其分开，以免再感染，拖延愈合。窗体底部窗体顶部内痔切除术图1痔切除术体位图2手指扩张肛门显露痔核切开皮肤，夹紧痔核基部缝扎痔核上端血管切除痔核缝合完成手术图3内痔切除术适应证1.经注射疗法或枯痔疗效后仍反复出血的内痔。2.内痔脱垂，可以还纳或不能还纳者。禁忌证1.内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手术。2.因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。3.妊娠期和月经期不宜手术。术前准备1.做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。局部检查应注意括约肌功能有无异常、痔的局部情况及有无动脉搏动等。2.术前1日进低渣饮食。3.手术前晚肥皂水灌肠1次。术前23小时应清洁灌肠（如能排尽大便，可不灌肠）。麻醉低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。手术步骤1.体位、消毒截石位。垫高病人臀部，必须超出手术台边缘。用11000新洁尔灭或0.75%吡咯烷酮碘消毒肛周皮肤，铺痔单图1。肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。2.扩张肛管术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛图2。3.局部检查检查痔核数目、大小、部位及有无动脉搏动，擦净双手。4.显露痔核用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉，使齿线充分显露图3 。5.切开皮肤、夹紧痔核基底部将组织钳夹持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm，尖端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部（注意不要夹住其他部位粘膜）图3 。6.缝扎痔核上端血管在痔核基底部上端，弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用2-0肠线经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿剪断图3 。7.切除痔核沿止血钳凹面，在痔核基部切除痔核图3 。8.缝合将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合（不缝皮肤切口），然后退出止血钳，边退边将缝线拉紧。最后，将内外端线头互相结扎图3 。9.依同法逐个切除其余内痔图3 。10.修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。术中注意事项1.上端缝扎可以减少出血，但进针不应太深，以免损伤括约肌。2.肠线结扎线头宜留长些（1cm），以免滑脱出血。3.每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。4.作放射状皮肤切口的是为了防止水肿，如术后有感染时还有利引流。切口可略深些（勿切断括约肌）、长些、窄些。术后处理1.手术当日进低渣饮食，次日即可改为普通饮食。2.如有疼痛，可服用或注射止痛药物。3.术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。4.术后2日要控制大便，以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。5.大便后用15000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。6.创面1214日可以愈合。如切除较多，有造成狭窄的可能时，应每周扩肛1次，约34次即可。窗体底部窗体顶部内痔环切术（Sarasola-Klose）插入软木塞，拉出环痔固定环痔环形切开外层粘膜分离痔核后固定内层粘膜环形切断内层粘膜缝合内、外层粘膜去除内痔图1内痔环切术（Sarasola-Klose）适应证1.环状内痔或内痔数目超过4个以上以及合并混合痔者。2.内痔伴有直肠粘膜脱垂者。术前准备同内痔切除术。但术前3日要口服肠道抗生素。术前需清洁灌肠。麻醉同内痔切除术。手术步骤1.体位截石位。2.插入软木塞，拉出环痔手术野消毒后，扩张肛门。选一直径与扩张后肛门口径大小相似的带柄软木塞，以液体石蜡润滑后，徐徐插入直肠约6cm左右，然后轻轻旋转并向外拉出23cm，全部痔核即可随软木塞脱出图1 。3.固定环痔将脱出的痔核近顶端处，用大头针呈环状排列固定于软木塞上，各针间距约1 cm图1 。4.环形切开外层皮肤左手持软木塞，在痔核下缘，齿线肛管侧（尽可能靠近齿线）环形切开外层皮肤图1 。5.分离痔核用剪刀锐性分离粘膜下层，向上推开移行上皮，显露外括约肌一并上推，使全部痔核及其附着的下端粘膜固定在软木塞上。6.固定内层粘膜将软木塞向外再拉出一些，直肠粘膜进一步脱出（但勿使木塞脱出直肠）。在预定切除的粘膜袖最高点，在第一排大头针上方再用大头针将内层粘膜另作一排环状固定（两排大头针间距一般为2.5cm左右）图1 。7.环形切断内层粘膜及缝合两断端在上排大头针下方0.5cm处，环形切断内层粘膜，然后用3-0肠线间断缝合粘膜上、下缘，边切、边缝、边将上排大头针拔出，直至缝完环形一圈图1 。8.去除环痔取出软木塞，环痔随之去除。如有出血，可补数针。直肠内放置外卷凡士林纱布的胶管一根图1 。术中注意事项1.软木塞的直径大小必须与扩张后的肛门大小相同，太大易损伤括约肌，太小不能拉出痔核，也不利止血，影响手术顺利进行。无软木塞时可用纱布卷代替。2.边切、边缘应从下半周（截石位369点）开始，待缝完下半周后，再切上半周（截石位9123点），使软木塞不致滑脱，以免引起出血及缝合困难。3.缝合粘膜时，勿将括约肌缝入，以免术后剧痛。4.下端切口应尽可能靠近齿线的肛侧，以免术后粘膜外翻。5.切除粘膜袖的长度一般与内痔脱垂的长度相当，通常切除2.5cm即可。术后处理同内痔切除术。窗体底部窗体顶部混合痔切除术提起痔核，切开皮肤分离外痔分离内痔后结扎上端切断后加作缝扎完成手术图1混合痔切除术麻醉同内痔切除术手术步骤截石位。在外痔部分将皮肤作V形切开，用止血钳或剪刀分离外痔静脉丛至齿线稍上方。再在内痔两缘作尖端朝向内痔上端的八形切口，继续分离内痔静脉丛直至切口上端。以痔核钳或弯止血钳夹住内痔上端的直肠粘膜和结缔组织，用7号丝线结扎加缝扎，剪去内痔静脉丛，用凡士林纱布及敷料包扎图1 。术后处理同内痔切除术。注：亦可对内痔和混合痔作单纯结扎或切开结扎手术方法，效果也很满意。单纯结扎即将内痔核提起，在基部以7寸弯止血钳夹住，在钳下方以7-0号丝线结扎紧（边松钳边扎紧）；对混合痔采用切开结扎，即同时提起内外痔核，基部以7寸弯止血钳夹住，沿钳下方将外痔部分肛管皮肤作V形切开，然后在钳下方以7-0号丝线扎紧。被夹的痔核可剪除，亦可不剪除。因痔核失去血供，将逐渐坏死，约1周左右后脱落，基底创面渐渐自行愈合。个别病例自行脱线时可能合并出血，应予及时缝扎止血窗体底部窗体顶部简单肛瘘切除术探查内口显示探针尖部切开瘘管切除瘘管敞开创面图1简单肛瘘切除术适应证1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。术前准备1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用15000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。3.术前1日进流质饮食。4.术前23小时用肥皂水灌肠。麻醉鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。手术步骤1.体位截石位2.探查切口位置观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置图1 。待探针尖部经内口穿出后，即可用止血钳将尖部夹住，或将探针弯曲，使其尖部从肛门口穿出，以免探针滑脱图1 。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝23ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。3.切开瘘管从内口至外口，沿探针方向切开全部瘘管的直肠、肛管壁，敞开瘘管全长图1 。4.全部瘘管在敞开的瘘管两侧皮肤上各作切口，沿切口继续深入，切面斜向瘘管的深层处，作整块瘘管切除图1 。如有瘘管分支，凡美蓝染色的组织或瘢痕均应切除，直至显露正常组织为止图1 。创面横切面成V形。5.止血压迫止血、结扎或缝扎止血。6.修剪切缘切除创缘部分皮肤，修剪整齐，使创面敞开，置凡士林纱布引流。术中注意事项1.探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。2.如果找不到内口，可先切开探针已经探及的一段瘘管，然后在创面有美蓝染色的部位，寻找内段瘘管的开口，继续插入探针探查。也可用力挤压瘘管，即可见少许脓液或美蓝从内口溢出。还可用皮钳夹住瘘管外口处及其管壁，向外牵拉与放松，在窥肛器下可见肠壁肛瘘附近形成一下陷区，这多为内口所在部位。3.切开瘘管时，若遇见肛门括约肌，必须使切口方向与肌纤维垂直，不应斜切或同时切断两处，否则将发生大便失禁。4.切开肛门前侧位置较深的瘘管后，不宜作瘘管切除，因前侧肛门括约肌比较薄弱，又无耻骨直肠肌支持，切除后不易对合，容易造成大便失禁。一旦切断，应用2-0肠线将切断的肌肉作疏松的8形缝合，以免回缩。5.切除后侧复杂肛瘘时，注意不要损伤尾骨直肠肌，以免肛管向前移位。6.对结核性瘘管，术前抗结核药物应用要合理。术中污染不明显者，可在彻底切除瘘管结核组织后，用细不锈钢丝或尼龙线缝合伤口，消灭死腔。术后处理1.术后若有排尿困难，可皮下注射新斯的明0.5mg1.0mg，并在膀胱区放置寒热垫或塞痛乐。术后12小时不能排尿者，应予导尿。2.术后进无渣饮食，一日3次口服雅片酊，每次0.5ml，保持便秘2日。3.术后2日更换敷料，每日用15000高锰酸钾温水坐浴；大便后也要坐浴，换药。4.换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。5.结核性瘘管切除后，应抗结核治疗保持半年以上。窗体底部窗体顶部复杂肛瘘切除术注美蓝探查内口部位切开浅层肛门括约肌以下的瘘管切除瘘管敞开切口图1肛门后侧马蹄铁形复杂瘘管切除术图2 切除浅组肛门括约肌以下的瘘管后，在深层瘘管内穿线留作记号适应证1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。术前准备1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用15000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。3.术前1日进流质饮食。4.术前23小时用肥皂水灌肠。麻醉鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。手术步骤若有多个外口或内口，可先在肛管内塞入纱布，从病史中最早出现的外口注入美蓝，观察各内口的位置。用探针在最早发生的瘘管探查，将其切开并整块切除，然后再逐一探查各分支的外口或内口，均可切开，但不一定全部切除，造成术后瘢痕狭窄图1 。如果某些瘘管位于肛门括约肌浅组以上，或有多个内口，则应暂时不切，先用黑色粗丝线穿过这些瘘管，逐一疏松打结留作记号，待浅层伤口愈合以后，再分次手术，逐一切开深层瘘管图2。这种方法可以避免将肛门括约肌深、浅各组全部同时切断或一次切断两处或多处肛门括约肌而造成大便失禁。术中注意事项、术后处理同简单肛瘘切除术。窗体底部窗体顶部外痔血栓切除术局部麻醉梭形切开皮肤切除外痔血栓引流伤口图1外痔血栓切除术适应证外痔血栓发作不满48小时，有剧痛者。麻醉局麻。手术步骤侧卧位。用11000新洁尔灭溶液消毒手术区后，在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出。有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞图1。术后处理术后用15000高锰酸钾热水坐浴，每日3次。窗体底部窗体顶部人工流产术人工流产术（artificial abortion）因为避孕失败的意外妊娠，在妊娠早期人为的采取措施将其终止。根据妊娠周数的大小终止方法有三种。图1用探针测量宫腔并用指尖做标记图2扩张子宫颈管图3将吸管送入宫腔图4子宫前屈扩张器穿破子宫后壁图5有齿卵圆钳夹破胎膜图6将卵圆钳伸入宫腔底部夹取胎儿和胎盘组织一、吸刮术（suction and curettage）适应证1.妊娠10周以内要求终止妊娠者。2.因各种慢性疾患不适合继续妊娠者。禁忌证1.各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术。2.生殖器官急性炎症，重度宫颈糜烂或阴道有明显的脓性分泌物。3.妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者。4.术前相隔4小时两次体温在37.5以上。5.3天之内有性交史者。术前准备1.询问病史核对末次月经日期以核实孕周。2.体格检查测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查。3.化验检查尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验。必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能检查。4.B超检查确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形。5.患者自行排空膀胱。麻醉一般不需要麻醉，必要时可用棉签蘸1%地卡因放置颈管内35min，或宫颈3点、9点处用1%普鲁卡因35ml注射。手术操作1.位置患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。2.探测宫腔术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记（图1）。一般孕68周，宫腔深度为810cm；孕910周，宫腔深度为1012cm。3.扩张宫颈以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈（图2），一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。4.吸管吸引连接好吸管，进入负压吸引试验无误，按孕周选择吸管粗细及负压大小，小于7周用56号吸管，负压为53.2kPa(400mmHg)；79周用67号吸管，负压为53.266.5kPa(40050-0mmHg)；910周78号吸管，负压为66.573.1kPa(500550mmHg)，负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm（图3），将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，寻找胚胎，胎盘附着部位有触海绵样感觉，继而感到有组织被吸进管内，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔12周，即可将妊娠物吸引干净。吸净的标志为：吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感。宫腔缩小1.52.0cm。宫颈口有血性泡沫出现。5.清理宫腔如果怀疑仍有绒毛、蜕膜未吸净者，可用小刮匙搔刮宫腔，将小刮匙轻轻送入宫底部，自左侧宫角开始逆时针方向环刮12周即可。6.检查吸出物注意有无绒毛及胚胎，绒毛是否完整，绒毛与蜕膜比例一般为134，如未见绒毛或刮出物太少应B超复核，再次排除异位妊娠并将全部吸出物送病理检查以明确诊断。注意事项1.确定吸引器是负压无误，每次吸引时间不超过90秒，如绒毛已吸出，残留蜕膜可换用小号吸管减半的负压吸引。2.吸管经过宫颈管时术者左手折叠橡皮管以防带负压进出宫腔引起迷走神经兴奋而发生人流综合征及宫颈内膜损伤发生粘连。3.每进入宫腔的器械，不可触碰阴道壁，以防宫腔感染。4.术后在观察室卧床歇息半小时，无异常时方可离去，一个月后门诊复查。5.术后两周或血未净时禁止盆浴，一个月内禁止性交。并发症及处理1.出血出血超过200ml，与孕妇年龄较大，产次多，妊娠大于3个月，负压不足未吸到着床处，术者技术不熟练有关。应于宫颈注射催产素1020U，尽快夹取胎盘，清除宫腔组织。术后可给予益母膏30g，2次/日，共3天。2.人工流产综合征（阿-斯综合征）与扩张宫颈过速或跳号以及负压过大有关，孕妇常有恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状。给予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢复。3.吸空发现吸空应立即停止手术，B超复查，严防遗嘱异位妊娠，将吸出的极少组织物送病理检查。4.漏吸易发生在极早期的妊娠，过度前屈或后屈的早孕子宫以及畸形子宫未明确诊断者，应在B超下定位实施手术。5.不全流产部分绒毛或蜕膜组织未吸出，术后伴出血持续1周以上，血量超过月经，B超复查宫腔内仍有光团反射应行清宫术，术后加用抗生素。6.子宫损伤包括子宫穿孔（图4）和宫颈裂伤和术前未能查清子宫大小、位置或哺乳期子宫，用力不当直接有关。如为探针穿孔又无明显症状者，观察随访12周，穿孔自愈后再施行手术。如为扩张器或吸管穿孔，需住院观察，必要时剖腹探查。如为宫颈裂伤，根据裂伤大小及深浅，用纱布压迫止血或1号铬制肠线间断缝合宫颈全层。7.吸刮过度破坏了子宫内膜基底层，形成月经过少或闭经，可用人工周期疗法。8.感染如术后体温超过38，有急性炎症应住院治疗。9.宫腔和颈管粘连吸引时间过长，吸管转动过速、过频，负压过高，用力过大造成的，可出现不同程度的周期性下腹疼痛，用56号扩张器分离粘连，排出宫腔内的月经血，为防止再次粘连，放置金属节育环，恢复正常月经3个周期后将环取出。二、钳刮术（forcep curettage）适应证1.妊娠1114周要求终止妊娠者。2.妊娠在14周以内因各种疾患不宜继续妊娠者。禁忌证同吸刮术。术前准备15项同吸刮术。6.宫颈准备为减少宫颈损伤常需要在术前做好扩张宫颈的准备，常用方法有舒乐安定丁卡因栓放置1530min后，宫颈内口可扩张至10mm以上。术前1216小时用1618号橡皮导尿管12根插入宫颈，沿宫壁放入宫腔的三分之一。术前4小时将硅橡胶宫颈塞入置宫颈内口。怀牛膝、干脐带等，用于扩张宫颈的准备，因制备繁琐、容易感染、效果欠佳，现已少用。通常孕11周宫颈需扩张至911号，孕1214周扩张至1112号，可通过中号卵圆钳及8号吸管。手术操作1.消毒同吸刮术。2.破膜用有齿卵圆钳，按子宫屈度进入宫腔，夹破羊膜后（图5），卵圆钳退至宫颈管内口张开钳叶，使羊水流净。3.钳夹胎盘与胎儿卵圆钳沿子宫后壁进入宫腔，达宫底后略退出少许（图6），在后壁或侧壁寻找胎盘，钳夹到软而厚的组织便向外轻轻牵拉并左右转动，使胎盘逐渐松动、剥离，完整或大块地钳出。大部分或完整的胎盘被钳出后再分别钳取胎儿各位，先钳出胎儿躯体、四肢，最后夹取胎头。4.清理宫腔胎盘及胎儿大部分钳出后，核对胎儿胎盘是否完整，并观察宫腔有无活动性出血及宫缩情况。如出血多，宫颈注射催产素10U，用67号吸管40.053.0kPa(300400mmHg)负压吸引宫腔12圈，最后用刮匙自宫底左侧开始逆时针搔刮宫壁2圈当感到宫壁粗糙，子宫紧缩，即已干净。注意事项1.术前用卵圆钳或7号吸管代替探针来探测宫腔深度，以免细小的探针造成子宫穿孔。2.钳夹胎盘困难时，不能强行牵拉，以免损伤子宫肌壁，应张开钳叶另行夹取。3.夹到胎儿骨骼后，为避免损伤宫颈动作轻柔，钳出时胎体应以纵轴通过宫颈。4.术后处理同吸刮术。并发症及处理13项同吸刮术。4.羊水栓塞破膜后羊水从开放的宫壁血窦挤入血循环可发生羊水栓塞，所以一定要先放净羊水再行钳刮术。钳刮术因并发症多，对子宫宫颈损伤大，应予废弃，目前已由药物流产或延续妊娠至4个月后行中期引产术代替。三、药物流产（drug abortion）自90年代以来，催经止孕药物发展日趋完善，其优点是方法简便，不需宫内操作，无创伤性。临床使用米非司酮与前列腺素配伍进行药流，80%以上在留观察当天胚囊排出，70%左右蜕膜在2周内排清，1%延续至5070天以上。适应证1.年龄1840岁，近3个月有经周期正常。2.未用甾体激素药物。禁忌证1.肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾病、心脏病、哮喘、青光眼、高血压、肝功能异常。2.带环妊娠、宫外孕、子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。用药前准备1.B超确诊宫内孕及妊娠大小。2.必要时血尿常规、肝功能检查。方法和剂量1.妊娠小于49天米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小时后服米索前列醇600g，3小时后未见胎囊排出，按时间每小时增加200g，至胎囊排出，当天总量可达1200g。2.妊娠1016周米非司酮500mg2次/日，共两天，第三天阴道后穹隆放置卡孕栓，每两小时放置1mg，至妊娠物排出，最高剂量5mg。或放置米索前列腺醇600g，每3小时一次，最高剂量1800g。用药后严密观察，如失败及时手术终止妊娠窗体底部窗体顶部中期妊娠引产术妊娠12周24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。图1水囊引产术图2羊膜腔内穿刺术图3宫腔内羊膜腔外注药图4纵形切开子宫壁图5用手指分离胎囊一、水囊引产术（inducing abortion by water bag）水囊引产术最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一。类型和制作1.类型大水囊注水量350ml，中水囊注水量200250ml，小水囊注水量100150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。2.水囊制作用双层避孕套（排空两层间空气）、套于1418号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。适应证1.妊娠1324周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。2.阴道清洁度12度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。3.体温不超过37.5。禁忌证1.各种全身疾病的急性期。2.子宫有瘢痕。3.生殖器官急性炎症。4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。术前准备1.阴道分泌物检查。2.血尿常规和肝肾功能检查。3.B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。4.阴道消毒1次/日，共3天。手术步骤1.外阴部备皮，术前排空膀胱。2.患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。3.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150250ml生理盐水，常规以孕月100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器（图1）。放入水囊时应注意。切勿碰阴道壁。避免反复操作。放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。注水时遇有阻力，即停止操作。若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。注意事项1.术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。2.术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38，应取出水囊，加用抗生素。3.水囊放置24小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈Bishop评分可达910分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。观察宫缩需注意：宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。水囊脱落至阴道宫口已开大23cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。4.为增强效果，可采用冰盐水（+4）注入水囊内。5.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。6.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。二、羊膜腔内引产术（induction by intra-amniotic injection）将药物直接注入到羊膜腔内，方法简便易行，成功率高，感染率低，优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。常用药物及剂量1.利凡诺用量50100mg，溶于510ml注射用水，利凡诺毒副作用小，引产效果高达98%左右，是中期妊娠最常用的药物。2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF22550mg，因药物昂贵，副作用多，使用受限。3.其它也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法，虽有一定的引产作用，但副反应多或药源不足，使用很少。适应证1.妊娠1324周要求终止妊娠者，因某种疾患不宜继续妊娠者。2.阴道清洁度12度内，无阴道炎症，3天内无性交史。禁忌证1.与水囊引产术的