臂丛神经解剖基础及损伤PPT课件.ppt

臂丛神经解剖基础及损伤 石家庄市三院骨三科岳民生 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 臂丛神经根功能分布 颈5神经根 其纤维数为8738 33027根 主要组成腋神经和肩胛上神经 部分神经纤维参与肌皮神经 肩胛背神经 桡神经和正中神经的组成 单根颈5损伤时 临床主要出现冈上 下肌萎缩 对三角肌虽有较大影响 但因有颈6纤维代偿 肩关节功能活动影响不明显 16 臂丛神经根功能分布 颈6神经根 其纤维数为14227 39036根 主要组成肌皮神经 部分纤维参与腋神经 桡神经 正中神经和胸前外侧神经的组成 单根颈6损伤 临床上除肱二头肌肌力减弱外 上肢活动无明显影响 一旦颈5 6同时损伤或上干损伤 则腋神经与肌皮神经的主要机能丧失 临床表现为三角肌麻痹 肩不能外展 肱二头肌和肱桡肌麻痹时不能屈肘 17 臂丛神经根功能分布 颈7神经根 其纤维数为18095 40576根 主要组成桡神经 部分纤维参与肌皮神经 正中神经和胸长神经 胸背神经的组成 单纯颈7根损伤不出现上肢功能障碍 因桡神经支配的肌肉均可由其他神经根代偿 颈5 6 7根同时损伤 临床表现与颈5 6根联合损伤基本相似 因颈7根为颈8根所代偿 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半亦由颈7神经根支配 在臂丛神经损伤中 一旦临床出现腕下垂症状 常提示4个神经根以上同时损伤 18 臂丛神经根功能分布 颈8神经根 其纤维数为14636 41246根主要组成正中神经 部分纤维参与桡神经 尺神经和胸内侧神经的组成 单纯颈8损伤 指深屈肌活动减弱 其他活动无明显影响 颈5 6 7 8根同时损伤时除上干损伤症状 肩不能外展上举 肘不能屈 外 还出现中干损伤的表现 腕下垂 不能伸拇 伸指 19 臂丛神经根功能分布 胸1神经根 其纤维数为12102 35600根 主要组成尺神经 支配手内在肌 部分纤维参与正中神经 桡神经 臂及前臂内侧皮神经和胸前内侧神经的组成 单独胸1根损伤 主要影响手内在肌功能 但因颈8根的代偿 临床功能障碍不明显 颈8胸1根损伤或下干损伤时 主要表现为手内在肌及屈指功能障碍 颈7 8胸1损伤的表现与颈8胸1损伤的表现类似 前臂内侧皮神经主要有胸1纤维组成 一旦其支配区感觉障碍 切割伤除外 应先考虑在第一肋骨处受压 这是诊断臂丛神经血管受压的重要依据 20 臂丛的交感神经纤维 在脊髓颈胸段水平有睫状脊髓中枢 其发出的交感神经节前纤维经脊髓前根 颈8胸1 3 出椎间孔后即离开神经根加入到椎旁交感神经链 并不断上行至颈上神经节 由此发出交感神经节后纤维 经颈动脉 眼部神经及血管而终止于瞳孔开大肌 眼睑平滑肌 Muller肌 球后肌及面部汗腺 故颈8胸1神经在椎间孔内断伤时 由于上述交感神经线路的受损而出现瞳孔缩小 眼睑下垂 眼球内陷及半脸不出汗等症状 即为Horner征 21 22 23 臂丛神经损伤 病因 交通事故中头肩部对冲性损伤 上干或全臂丛损伤 占第一位 皮带机牵拉伤 下干或全臂丛损伤 占第二位砸压伤 切割伤 枪弹伤 分娩性损伤 药物性损伤 手术误伤 放射性损伤 24 臂丛神经损伤 病理类型 1 臂丛神经震荡伤 又称臂丛休克2 臂丛神经传导失调 病程长 但无失神经营养改变 肌电检查仅有神经传导轻度损害 3 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经周围组织损伤导致臂丛神经受压发生脱髓鞘变性 顺向性变性 肌电检查示神经传导功能障碍 4 臂丛神经断裂伤5 臂丛神经根性撕脱伤 神经根在脊髓部位的丝状结构断裂 又称节前损伤 SNAP正常 SEP消失 25 臂丛神经损伤 症状与体征 根损伤 臂丛神经根损伤 单根代偿现象与双根组合现象上臂丛神经损伤 Erb Duchenne型 颈5 6 7神经根损伤时 腋神经 肌皮神经 肩胛上 下神经以及肩胛背神经麻痹 桡神经及正中神经部分麻痹 如有斜方肌及菱形肌麻痹 上臂丛神经根在椎间孔处断裂或节前撕脱伤 下臂丛神经损伤 Klumpke型 颈8胸1神经根损伤 尺神经 臂及前臂内侧皮神经 正中神经内侧根麻痹 正中神经及桡神经部分麻痹 如有Horner证出现 颈8胸1于椎间孔处断伤或节前撕脱伤 如背阔肌麻痹或肌力减退 合并颈7根损伤 26 臂丛神经损伤 症状与体征 根损伤 全臂丛神经根损伤 颈5 6 7 8胸1神经根全损伤 上肢五大神经 腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经 肩胛上 下神经 肩胛背神经 胸背神经均麻痹 如有胸长神经 肩胛背神经麻痹或Horner征出现 节前损伤 27 臂丛神经损伤 症状与体征 干损伤 上干损伤 颈5 6神经根组成上干 上干损伤时 症状与上臂丛损伤相似 中干损伤 颈7神经根单独组成中干 单独损伤极少见 下干损伤 颈8胸1神经根组成下干 症状与下臂丛损伤相似 28 臂丛神经损伤 症状与体征 束损伤 外侧束损伤 肌皮神经 正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹 内侧束损伤 尺神经 正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹 后侧束损伤 肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经麻痹 29 臂丛神经损伤的影像学检查 主要包括常规X线片 脊髓造影 CT CT脊髓造影 MRI MR造影 其中以CT CTM MR MR脊髓造影显示效果较好 而X线片和脊髓造影则较差 X线片 仅显示局部骨折表现 包括肋骨 横突 锁骨 上肢股等部位的骨折 脊髓造影 可显示脊膜撕裂所致的神经根袖消失 脊膜损伤所致的囊腔则表现为椭圆形 圆柱形或不规则行囊袋影 囊袋与脊膜腔之间可见细线影 囊袋内神经根消失 30 CT 可显示局部骨折情况 硬膜囊受压变形 椎间孔区低密度影 CTM 可显示脊膜破裂所致的囊状影 呈类圆形 长条形 鹿角形高密度影 有时可见高密度影沿神经根向外延伸 甚至到椎间肌间隙内 还可显示脊随移位及神经根缺如等征 在横轴上也可显示 黑线 影 臂丛神经节前损伤的CTM影像为 直接征象 1 神经根缺失 主要表现为蛛网膜内空虚 多见于下臂丛损伤 机理 神经根从脊髓发出的部位在下臂丛是最薄弱处 当暴力牵拉神经根时使神经根从脊髓表面完全撕脱 疤痕形成时表现为椎孔内软组织影 31 2 神经根走行异常 表现为神经根增粗 迂曲及走行方向改变 机理 神经根不完全撕脱 晚期疤痕华所至 常伴有脊髓向患侧移位 3 神经根连续性中断 临床少见 主要见于对撞伤所致的臂丛神经损伤 暴力直接作用与神经根与脊髓的结合处和椎间孔入口处之间 机械性断裂发生于最为薄弱的神经根与脊髓连接处 神经断裂不伴有脊膜损伤 32 间接征像 1 脊髓移位 脊髓中心点偏移超过1 5mm以上 提示脊髓移位 向健侧移位机理 脊髓受暴力震荡后 神经根及囊状韧带断裂 脊髓受力不均向健侧退缩所致 向患侧移位机理 患侧瘢痕化牵拉所致 2 脊髓变形 主要为脊髓正常椭圆形轮廓改变 机理 神经根急性撕脱伤至脊髓局部水肿所致 33 3 创伤性脊膜囊肿 表现为神经根移行区的大小不等 形态各异的囊状影 该征象的出现提示前后根的撕脱 单纯前或后根撕脱或根丝撕脱 无囊肿者也不能除外神经根或根丝的损伤 该征的出现是神经根损伤的有力证据 机理 神经根受暴力牵拉 硬膜向外成锥状变形并撕裂 造影剂沿裂口扩散所致 同时周围软组织损伤或瘢痕化又使脑脊液局限包裹所致 34 4 黑线 征 主要表现为囊状病变与蛛网膜下腔之间的线状影 此线状影为硬脊膜增厚所致 在椎管内囊状病变与蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下显示出的线状影 5 椎旁肌间隙高密度影 该征提示脊神经断裂 常见于严重暴力对撞伤所致的臂丛神经损伤 35 36 37 38 39 MRI 能清晰的显示脊髓局部 臂丛神经根及周围肌肉血管等结构 创伤性脊膜彭出和椎管内囊状脑脊液集聚在T1加权像上为低信号 T2加权像上为高信号 MRM 可清晰显示神经根袖 神经根等组织 对黑线征 脊髓移位 神经根损伤等情况亦可清晰显示 40 有研究表明 CTM对臂丛节前损伤诊断的敏感性和特异性等同于MRI 而对神经根的部分撕脱伤较MRI更具优势 螺旋CT通过三维重建还可以从不同方位观察 对于开展精确的新手术 其优越性显而易见 41 臂丛神经损伤的电生理检查 电生理检查对臂丛损伤的范围 部位 性质 与程度的判断均有重要价值 主要有如下几种方法 一 肢体和肩胛带肌群的肌电图 EMG 及神经传导速度 NCV 检查 所测肌肉的失神经肌电提示神经损伤 NCV测定对判断损伤程度有参考价值 NCV测不出 神经完全损伤NCV减慢50 以上 神经大部损伤NCV减慢50 一下 神经部分损伤NCV减慢30 以下 神经被粘连压迫NCV正常 功能性障碍或运动神经元病变 42 感觉神经动作电位 SNAP 和体感诱发电位 SEP 测定 机制 由于主管的第一级神经元位于后跟丝状结构远端的脊神经节内 当丝状结构断裂 节前损伤 则脊神经节内的感觉神经元仍然与周围的感觉神经纤维保持连系 不断地为神经纤维提供轴质流 保持周围感觉神经纤维髓鞘的正常结构与功能 故仍可测出 SNAP 但连接脊髓的通路 丝状结构 中断 故感觉冲动不能传到大脑皮质 因而不能测出SEP 43 臂丛神经损伤 诊断 有无臂丛神经损伤 臂丛神经损伤定位 臂丛神经根 干 股 束 支的定位诊断 臂丛神经根损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别 44 臂丛节前节后损伤的鉴别 45 臂丛损伤的治疗 一般治疗 药物 理疗 功能锻炼 特别注意如下问题 1 感觉丧失的保护 2 疼痛的治疗 3 肿胀的防治 4 信心的树立 46 臂丛损伤的治疗 手术治疗 手术指征 1 臂丛神经开放损伤 切割伤 枪弹伤 手术伤及药物伤 及早探查 手术修复 2 臂丛闭合损伤 如确诊为节前损伤 及早手术 行神经移位术 3 臂丛神经节后损伤 保守治疗三个月 无任何功能恢复者 或虽有恢复但主要功能未恢复者 或恢复次序成跳跃性者 或恢复中断持续超过三个月者 现在提倡伤后两周至四周内及早探查 清除血肿 术中检查确诊神经断裂及早行神经移位或移植术 4 节后损伤合并锁骨骨折 第一肋骨骨折或腋部大血管损伤者 5 产瘫 伤后三个月如无明显功能恢复者应及早手术探查 47 臂丛开放伤 A 锐器伤1 很快就诊者 一期修复 2 合并血管伤 纵膈伤 胸腔脏器伤 延迟臂丛修3 伤后未很快就诊者 伤口愈合 其他情况稳定后 3 6周的观察 视情况决定是否手术 48 B 枪弹伤 1 无合并伤者 没必要早期探查 但应建立神经功能恢复时间表 2 合并血管或内脏损伤 一期修复 49 闭合损伤 节前损伤 早期神经转位节后损伤 50 手术目的 臂丛损伤优先修复顺序 1 屈肘功能恢复 2 肩外展功能恢复 3 前臂及手内侧感觉功能恢复 51 手术方法 开放损伤 一期神经缝合术中肌电检查有神经动作电位 神经松解神经完整性丧失 肌电检查无电位或仅有小部分电位 切除神经瘤 神经移植节前损伤 无接受神经移植的近侧断端 经观察3 6个月神经功能无明显恢复者 神经转位节后损伤无接受神经移植的远侧断端 神经肌肉埋入 52 臂丛修补重建后观察12 18个月 如神经恢复不满意则考虑行外周重建如斜方剂转位带三角肌 改善外展功能 背阔肌转位 改善肩外旋功能 背阔肌 胸大肌 肱三头肌 胸锁乳突肌 屈肌 选前几群转位 重建屈肘功能 其中一背阔肌 肱三头肌转位最为可靠 53 臂丛损伤的治疗 手术治疗 术前检查 一般检查 特别检查 1 胸透或胸片 2 肺功能测定 呼吸道通气量 VC 总肺活量 TLC 肺功能残气量 FRC 最大残气量 MVV 3 斜方肌功能状态的测定 54 55 56 57 臂丛神经探查术 58 59 臂丛神经探查术 60 61 臂丛神经锁骨上显露 62 63 臂丛神经锁骨下显露 64 65 臂丛神经锁骨后显露 66 67 臂丛探查术中处理原则 臂丛连续性存在 但被周围组织压迫粘连 去除压迫粘连因素 神经外减压 显微镜下神经鞘切开 神经内减压 神经断裂或神经瘤巨大 充分显露两断端 切除瘢痕或神经瘤使断端神经乳头清晰可见 无张力下行鞘膜缝合或多股神经移植 椎孔处神经根断裂 神经移位术 68 臂丛根性撕脱伤的判断 术前 颈5 6根性撕脱伤 斜方肌萎缩 耸肩功能严重受限 颈8胸1根性撕脱伤 Horner征 SNAP存在 SEP消失 10 15 的假阳性 术中 可见如下表现类型 1 斜角肌间隙内直到椎孔无神经组织 瘢痕组织代替 2 锁骨上窝处有巨大神经瘤呈团缩状 3 神经根连续性存在 但椎孔处神经根呈单辫型 双辫型或倒钩型 4 神经根形态完全正常 质地 粗细 表面情况均正常 术后无任何功能恢复 术中做SNAP及SEP检查 69 70 神经移位手术方式的选择 71 神经移位手术方式 72 73 臂丛神经松解术 74 游离神经移植修复臂丛神经缺损 75 76 77 78 膈神经移位术 79 80 81 82 83 84 85 膈神经移位术 86 肋间神经移位术 87 88 89 90 肋间神经移位术 91 副神经移位术 92 93 94 95 颈从移位术 96 97 98 膈及肋间神经移位治疗全臂丛撕脱伤 99 健侧颈7神经移位术 健侧颈7神经根在臂丛中位置居中 并独立形成中干 上肢5大神经中任何一根都不是由颈7单独形成 故切断颈7神经根或中干将不影响上肢功能 切取部位 中干 中干后股 中干前股 100 健侧颈7移位 将健侧颈7神经根移位到患侧臂丛处有五种方法 1