血液科病原菌变迁优化抗菌治疗方案PPT课件.ppt

21世纪多重耐药菌感染的挑战 血液科病原菌变迁优化抗菌治疗方案 主要内容 一 某院血液科三年数据看细菌的变迁 二 血液科临床使用抗生素现状 三 细菌变迁如何调整抗生素的使用 什么是多重耐药菌 MDRO 多重耐药菌 Multidrug ResistantOrganism MDRO 主要指对下列抗生素中的3类或3类以上同时耐药的细菌 头孢菌素类碳青酶烯类 内酰胺酶抑制剂复合制剂类喹诺酮类氨基糖苷类 2011年欧洲和美国疾病预防与控制中心 CDC 联合发起制定了关于耐药的专家共识 对多重耐药 广泛耐药和全耐药进行了定义 Multidrug resistant extensivelydrug resistantandpandrug resistantbacteria aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance ClinMicrobiolInfect2012Mar 18 3 268 81 关于耐药的几个定义 MDR XDR PDR 多重耐药 MultiDrugResistant MDR 对 3类抗菌药物耐药 广泛耐药 ExtensiveDrugResistant XDR 除对2类抗菌药物 多粘菌素和替加环素 敏感外 对其他种类抗菌药物均耐药 泛 全耐药 PanDrugResistant PDR 对所有种类的所有抗菌药物均耐药 卫生部要求加强监测的常见多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌 CRE 耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌 CR AB WHO报告 全球多重耐药形势严峻 2014年4月30日 WHO第一次发布了关于全球性抗菌药物耐药性的评估报告 1 全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药 一些国家超过一半出现治疗无效 2 用于治疗大肠杆菌引起的尿路感染的氟喹诺酮类药物 也有一半以上出现无效 3 第三代头孢菌素 治疗淋病的最后手段 已在奥地利 澳大利亚 加拿大 法国 日本 挪威 南非 斯洛文尼亚 瑞典和英国被认为治疗无效 4 抗生素耐药性导致患者患病时间更长 死亡风险更大 多重耐药菌疾病谱 常见细菌病原体 中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体1 7 除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外 非发酵菌在G 菌中占据很大比例 凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排第一位 朱骏 丁星等 中国感染与化疗杂志 2006 6 1 37 41王秀丽 吴德沛等 中华医院感染学杂志 2010 20 11 1589 1591叶芳 贾宁等 临床医药实践 2011 20 4 243 244 孙景勇 倪语星 中华医院感染学杂志 2006 16 2 20 217 邓琦 李新等 中华医院感染学杂志 2009 19 9 1159 1162 李春艳 中华医院感染学杂 2008 18 8 1179 1182 吴蓓倩 冷海燕等 中国医药导刊 2008 10 8 1222 1223 温州医科大学附一院血液科三年统计 2011年9月1日至2014年8月31日3年间血液病房住院患者所有送检病原菌检测样本共11358份 收集其中病原学检测阳性的样本共1365份 送检标本血培养 痰培养 导管培养 尿培养 分泌物培养等分离出病原菌834株 再经病历查询去除 血液病房住院患者经病原学确诊的感染患者共784例次 其构成为 革兰阳性菌感染200例次 革兰阴性菌感染393例次 真菌感染171例次 尿道支原体感染20例次 温州医科大学附一院血液科三年统计 温州医科大学附一院血液科病原菌的分布 革兰阴性菌428株 主要有大肠埃希菌110株 25 7 肺炎克雷伯菌83株 19 4 铜绿假单胞菌43株 10 0 鲍曼不动杆菌40株 9 3 嗜麦芽窄食单胞菌21株 4 9 其中非发酵菌总计31 9 革兰阳性菌213株 主要有屎肠球菌39株 18 3 粪肠球菌21株 9 9 金黄色葡萄球菌25株 11 7 表皮葡萄球菌24株 11 3 其它葡萄球菌46株 22 链球菌26 12 真菌172株 大多数为念珠菌属 常见为白色念珠菌102株 59 3 光滑念珠菌20株 11 6 热带念珠菌12株 7 0 霉菌38株 22 血液病房感染病原菌 2016年温州医科大学附一院细菌检出情况 2016年温医大附一院排名前十细菌分布表 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 ESBL阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属 阳性率分别达到60 2 和44 2 1 大肠埃希菌中产ESBL菌株比例有增加趋势1 3 产ESBL菌株比例 产ESBL菌比例增加 血液科耐药菌比例呈增加趋势 非发酵菌在医院感染中呈上升趋势 非发酵菌比例增加 血液科耐药菌比例呈增加趋势 既往90d内使用过碳青霉烯类患者 非发酵菌感染比例增加 血液科耐药菌比例呈增加趋势 碳青霉烯暴露患者非发酵菌比例更高 耐药菌株的比例 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阴性菌耐药情况 温医大附一院革兰阳性菌耐药情况 温医大附一院革兰阳性菌耐药情况 温医大附一院革兰阳性菌耐药情况 主要内容 一 温附一血液科三年数据看细菌的变迁 二 血液科临床使用抗生素现状 三 细菌变迁如何调整抗生素的使用 一 2010版IDSA指南将碳青霉烯作为一类疗效确切的强效抗菌药物 和酶抑制剂复合制剂 头孢吡肟等其他抗假单胞菌的 内酰胺类药物 推荐用于中性粒细胞减少发热患者经验性治疗的用药 特别适合有持续发热但无明显来源的血流动力学不稳的粒细胞减少患者 碳氢酶烯类抗生素在血液科大范围应用 ClinicalPracticeGuidelinefortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer 2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica 治疗现状 治疗现状 二 随着碳氢酶烯类抗生素的广泛使用 产生碳青霉烯酶的克雷伯菌属和铜绿假单胞等MDR菌株的感染逐年增加 三 碳氢酶烯暴露的问题逐渐引起临床的关注 其诱导出来的耐药的非发酵属细菌处理起来相对棘手甚至无药可用 ClinicalPracticeGuidelinefortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer 2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica 碳青霉烯暴露后的药物选择 ClinicalPracticeGuidelinefortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer 2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica multi drugresistantorganisms MDRO 林xx 女 44岁患者2月前在我院确诊 重型再障 甲状腺功能减退 予环孢素调节免疫 刺激造血 输血等治疗后好转出院 1月前出现全身骨痛 伴发抖 有发热 左侧脸颊部肿胀 拟 软组织感染 在我科予抗感染治疗 住院期间出现消化道及阴道出血 予对症支持治疗后好转出院 近1年输注大量红细胞和血小板 患者2月前胸部CT等检查提示间质性肺炎可能 5天前再次出现发热 最高达39 诉有腹痛 乏力 来我院门诊予输血及对症支持治疗 今为求进一步治疗 拟 重型再障 粒细胞缺乏症 感染 收住入院 multi drugresistantorganisms MDRO T39 4 P70次 分 BP120 70mmHg R20次 分 皮肤 粘膜无黄染 巩膜无黄染 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 两肺呼吸音清 未闻及啰音 心率70次 分 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹软 中上腹 下腹有压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 神经系统无异常 髂骨骨髓 增生极度减低 淋巴细胞比例明显增生 粒系减少伴毒性改变 红系明显减少 骨髓小粒和巨核细胞未见 血小板少见 非造血细胞易见 粒细胞少数见杜勒小体 其他粒系和红系未见形态异常 胸骨骨髓 骨髓增生减低 粒红比下降 以淋巴细胞为多见 浆细胞 骨髓小粒及油滴较易见 粒细胞中毒颗粒较明显 多数骨髓小粒有核细胞减少 巨核细胞未见 血小板少见 骨髓染色体 46XX 胸部CT提示间质性肺炎 本次入院胸部CT 入院后的体温变化 原发性腹膜炎 腹泻 外周血白细胞计数 CRP结果 multi drugresistantorganisms MDRO multi drugresistantorganisms MDRO 耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科感染的处方以下抗生素联合其他具有体外活性的抗生素使用 粘菌素 B 可能需要使用负荷剂量或高剂量维持 替加环素 B 血浓度低 呼吸机相关肺炎疗效低 氨基糖甘类抗生素 B 磷霉素 C 针对粘菌素 替加环素 氨基糖苷类抗生素 磷霉素耐药菌 咨询感染专家 C 第四届欧洲白血病感染会议 ECIL 治疗XDR GNB感染的抗菌药联合用药选择 两药联合三药联合XDR肠替加环素为基础的联合 替加环素 多粘菌素 碳青霉烯类b杆菌科替加环素 氨基糖苷类细菌 碳青霉烯类 磷霉素 多粘菌素多粘菌素为基础的联合 多粘菌素 碳青霉烯类 替加环素 磷霉素其他联合 磷霉素 氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟 阿莫西 林克拉维酸氨曲南 氨基糖苷类 广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识中国感染化疗杂志 舒巴坦或其合剂为基础的联合 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 替加环素 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 多西环素舒巴坦 碳青霉烯类替加环素为基础的联合 替加环素 头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦 替加环素 碳青霉烯类替加环素 多粘菌素多粘菌素为基础的联合 多粘菌素 碳青霉烯类多粘菌素 替加环素 头孢哌酮舒巴坦 替加环素 碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素 两药联合三药联合 XDR 鲍曼不动杆菌 广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识中国感染化疗杂志 治疗XDR GNB感染的抗菌药联合用药选择 multi drugresistantorganisms MDRO 治疗方案 一 替加环素加倍 磷霉素 丁胺卡那治疗方案 二 磷霉素 丁胺卡那 拜复乐治疗方案 三 磷霉素 丁胺卡那 SMZ治疗方案 四 替加环素加倍 多粘菌霉 磷霉素 主要内容 一 温附一血液科三年数据看细菌的变迁 二 血液科临床使用抗生素现状 三 细菌变迁如何调整抗生素的使用 癌症相关感染防治指南 2017 2 亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 2005 3 权威指南一致推荐对粒缺伴发热肿瘤患者采用起始广谱抗生素治疗 应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗 所有患者在出现第一个感染体征 如发热 时 均应使用广谱抗生素进行经验性治疗 以避免严重感染患者因治疗延误而导致死亡 应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗 1 FreifeldAG etal ClinicalInfectiousDiseases2011 52 4 e56 e93 2 PreventionandTreatmentofCancer RelatedInfections V 2 2009 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM 3 HuangXJ etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2005 26S S128 S132 完善病史与体格检查 H P 既往史1 主要并发症2 最后一次化疗的时间3 既往感染史4 近期抗生素治疗 预防5 药物流行病学相关暴露 例如 使用大麻 吸烟 实验室 放射学评估1 血常规 BUN 电解质 肌酐和LFTs2 胸片 尿常规 脉搏血氧饱和度3 所有有呼吸道症状病人的胸片 低风险 无高危因素和以下大多数 门诊病人出现发热 无需住院治疗或密切观察指征的相关急性共患病 预计短期的严重中性粒细胞减少 100个细胞 mcL 少于7天 良好的体能状态 ECOG0 1 无肝功能不全 无肾功能不全 MASCC风险指数得分 21 高风险 以下列出的任何因素 MASCC风险指数得分低于21 住院病人出现发热 重大医学合并症或临床状况不稳定 同种异体HCT 预期的长期严重中性粒细胞减少 100个细胞 mcL且 7d 肝功能不全 转氨酶升高超过上限5倍 肾功能不全 肌酐清除率 30mL min 不受控制 进展性癌症 临床表现出肺炎或其他复杂感染 阿仑单抗 粘膜炎3 4级 初始抗生素治疗应基于 感染风险评估 见FEV 2 广谱覆盖 包括抗假单胞菌活性 潜在感染病原菌 包括多药耐药性病原菌 MDROs 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 定植或感染早期 感染部位 当地抗生素敏感性模式 器官功能障碍 药物过敏 既往抗生素治疗 抗生素的杀菌活性 静脉注射抗生素治疗 通常单药治疗头孢吡肟 1级 亚胺培南 西司他丁 1级 美罗培南 1级 哌拉西林 他唑巴坦 1级 头孢他啶 2B级 可以考虑联合静脉注射治疗 特别是在怀疑抗生素耐药的情况下 对于低危患者口服抗生素联合治疗 环丙沙星 阿莫西林 克拉维酸盐 1级 莫西沙星 1级 如果已使用喹诺酮预防 则不推荐口服抗生素方案 特殊部位评估和治疗 口腔 食道和鼻窦 鼻咽部 FEV 6 腹痛 直肠疼痛 腹泻 尿道症状 FEV 7 肺浸润 FEV 8 蜂窝组织炎 血管病变 水泡病变 弥漫性丘疹或其他损伤 中枢神经系统症状