超声介入临床应用PPT课件.ppt

超声介入的临床应用 1 介入性超声 InterventionalUltrasound 在实时超声的监视或引导下 完成各种穿刺活检 X线造影以及抽吸 插管 注药治疗等操作 可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果 2 优点 一 由于有超声的引导 医生能够直接看到穿刺所需到达的部位 这样能避免大血管 邻近脏器的副损伤 十分安全 在肿瘤诊断方面 超声引导下经皮穿刺活检因选材准确 安全可靠 创伤小 高质量和高效率取材 在临床成为非手术条件下获得组织病理诊断的一种常规方法 3 优点 二 对胸腔 腹腔 心包等部位的积液 通过超声引导抽吸 置管引流注药等可以达到较好的治疗效果 尤其对晚期肿瘤不能手术的病人实为有效的治疗途径 适合超声介入治疗的病人 无需开刀 可免去手术创伤和痛苦 这个特点也是超声介入最具优势的地方 无论多大的囊肿 血肿 脓肿 还是肿瘤 病人都无须感受剖膛开肚的痛苦 就那么温柔地 刺 一下就行了 4 优点 三 另外 操作简便 费用低 痛苦少 治疗结束后 不用住院或只需住院观察一两天 这是超声介入最为神奇之处 因为没有了烦杂的手术过程 所以既帮病人节省了一大笔的治疗费用 而且微创技术让病人治完了就能回家 又免去了一大笔住院费 如果接受手术治疗的话 费用为超声介入的三至四倍 而且还会造成元气大伤 5 超声介入应用分类 超声造影诊断超声引导介入活检 病理诊断细胞学诊断组织学诊断超声引导介入治疗 6 介入性超声的应用范围 一 1 颅脑 颈部甲状腺肿物 乳腺肿物及其他浅表部位肿物的良恶性病理诊断和鉴别 2 肺和纵隔肿物 前列腺炎 前列腺增生 小结节病变及前列腺癌的早期诊断和鉴别诊断 3 弥漫性肾病 肾肿瘤的病理组织学诊断和分型 4 多种弥漫性肝实质病变 肝炎 脂肪肝等 包括早期肝硬化的病理组织学诊断 7 介入性超声的应用范围 二 5 各种腹部脏器肿物 肝 胆 脾 肾 肾上腺肿瘤和腹腔淋巴结肿 淋巴瘤 腹膜后实性肿物等 病理诊断和鉴别 6 含液性病变 肝 肾 卵巢 甲状腺 乳腺囊肿 脓肿和积液等病变 的穿刺 抽吸引流 药物冲洗硬化治疗 8 介入性超声的应用范围 三 7 肝内胆管 胆总管 胆囊等先天畸形或结石 肿瘤引起的阻塞性病变穿刺抽吸造影 PTC 穿刺引流 PTCD 肾梗阻性病变肾盂内穿刺造影及置管引流 胎儿治疗性穿刺引流术 羊膜腔穿刺 8 肿瘤内穿刺药物无水酒精注射 微波热疗 手术中超声定位引导 9 超声引导穿刺的技术原则 一 小病灶穿刺注意 纵向分辨率横向分辨率局部容积效应由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制 即使针尖显示位于靶目标内 但实际上可能偏离数毫米 10 超声引导穿刺的技术原则 二 影响穿刺准确性因素导向器或引导针的配置不当呼吸造成的移动穿刺力造成的移动针尖形状不对称性组织的阻力过大或不均衡 11 超声引导穿刺的技术原则 三 穿刺途径的选择 选择最短途径上腹部穿刺与胸膜腔 近膈面肿肿 在肋缘下进针 向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针 一般可避免污染胸膜腔 12 穿刺途径的选择 胆囊穿刺选择经过胆囊床的入路 非目标时 禁忌胆囊穿刺 13 穿刺途径的选择 腹部穿刺与消化道胃肠道本身的肿瘤或病变 用细针穿刺是安全的 后腹膜病变 如胰腺 难免要穿过胃或肠 无梗阻 瘀血 肿胀 用细针是安全的 肾 肾上腺或后腹膜脓肿 侧腹壁进针 腹膜后穿刺途径经腹膜腔途径 非腹膜腔途径 原则上避开肺 胸膜腔 胆囊 肾脏 大血管 14 穿刺针的直径规格 国际规格16G18G19G21G23G国内规格16号12号10号8号6号外径 mm 1 61 21 00 80 6内径 mm 1 41 00 80 60 4 15 超声引导穿刺组织 细胞学检查 16 超声引导下活检穿刺 细胞学 组织学 关于安全性和并发症发生率0 1 1 0 出血占第一位 死亡率仅为0 005 0 008 胰腺1 1 3 4 16G 7 关于适应症 原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症 疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊 影像学诊断显示肿块较大 侵犯较广 已无法切除 手术未取活检或活检失败 怀疑是转移性肿瘤需确诊 疑良性病变须获得组织病理诊断 17 相对禁忌症 有出血倾向 大量腹水和位于肝脏表面的肿瘤 动脉瘤 嗜铬细胞瘤 胰腺炎发作期应避免穿刺 缺乏安全的穿刺途径 病人不合作等 对肝脏明显肿大 宜谨慎 18 操作方法 消毒后 再次确定进针部位 局麻 再次显示病灶 当穿刺引导线正好通过活检部位时固定探头 嘱屏气 迅速进针 肿块前缘停针 提拉针栓 迅速将针推入肿块2 3cm 并旋转以离断组织芯 或提插2 3次 出针 把针尖置于玻片 边退边推出组织芯 固定组织条 细胞涂片 19 20 注意事项 对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织 对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块 对周围组织损伤越少越好 近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织取样有代表性 可疑良性病变用粗针活检可疑非均匀性脂肪肝 尚须对外周组织取样再次用同一穿刺针时 应用75 酒精擦试 21 前列腺穿刺活检 22 颈部淋巴结组织学穿刺活检 23 右肺组织学穿刺活检 24 超声引导下囊肿穿刺治疗 25 26 27 以下情况禁忌注入酒精治疗 与胆道相通的肝囊肿 囊液深 发绿 纱布上有黄绿汁 近肝门处 可注入造影剂 与胰管相通的胰腺囊肿与输尿管相通的肾囊肿 靠近肾盂处 先做造影 可做尿蛋白定性试验 酒精过敏者 闻纱布试验 28 要点 肝囊肿至少经过1cm正常的肝实质胰脾肾囊肿 取最短路径进入囊肿中心注入量 囊液100ml 总量10min 29 肾囊肿穿刺治疗前后 30 超声引导下含液性病变抽吸 置管引流治疗 31 置管引流 32 胆囊 胆道置管引流 33 超声引导介入治疗 以肝癌为例 34 35 36 机理 肝癌细胞 凝固性坏死 达到原位灭活局限于酒精注射区 对外周及全身影响甚微 方法一 洒精注射治疗 37 适应证和禁忌证 主要适应证是小肝癌 直径 3cm 尤适用于因严重肝硬化 或心 肝 肾 肺功能不全 或肿瘤位置不当等 或是因病灶多发而不能手术者 肝癌几乎没有绝对禁忌证 38 疗效评价 疗效评价三要素包膜完整性肿块均匀性渗透均衡性疗效不满意 5cm包膜不完整结构不均匀 癌细胞与间质成分比例 纤维间隔 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制 瘤内压力或沿血管外溢 向肝组织流失扩散多 39 40 41 42 并发症及注意事项 腹痛最常见 肿块紧贴肝包膜或glisson鞘 拔针时酒精外溢 缓慢推注 平衡压力或拔针时停留或加注麻药 醉酒感 50 以上病人有发热 体温 43 方法二 微波治疗 44 微波作用机理 微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热 60W 持续时间60 120秒 一次辐射可形成直径2 5cm椭圆体凝固区 微波天线周围3 5cm范围内最低温度50 60度 不同功率和时间组合 单导一次辐射 2 7 4 0cm类球体凝固 双导 3 9 6 5cm球形凝固 边缘温度50 70度 高温可以杀伤组织 肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟 60度时即刻死亡 45 46 47 48 微波介入治疗肝癌的特点 球样辐射场 受间质影响小 受热均匀 可控制性强 疗效稳定可靠 微波局部热疗 高温凝固蛋白 直接杀死肿瘤细胞凝固肿瘤滋养血管增强细胞免疫功能 提高宿主免疫功能 降低肿瘤扩散转移率操作简单 安全 副作用少 并发症低 49 微波治疗前后免疫状态改变 全身免疫功能 肝癌患者治疗前严重低下 微波热疗后 免疫功能有明显的恢复和增强 CD3 CD4细胞 CD4 CD8比值 NK细胞活性及IL 2水平下降 而CD8细胞 SIL 2R水平上升 局部免疫功能 微波治疗前后明显改善超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检 结果 治疗前肝癌组癌内及癌周CD68 CD45RO 细胞均低于正常组 癌灶周边CD57 细胞高于正常组 而治疗组间无差别 50 适应证和禁忌证 适应证 直径 6cm单发肿瘤直径20S 活动度 50 外生性肝肿瘤合并大片坏死 缺乏合适的进针入路 51 术前准备 1 禁食8小时以上2 查肝功 血小板 PT PA AFP 血糖3 术前有明确病理诊断4 安定 杜冷丁一支肌注 建立静脉通道5 术前签字 52 原则 凝固覆盖整体瘤体肿块直径D 微波凝固体D 1cmD 4cm 单导中心进针或双导一次辐射D 4cm 多次进针多点组合覆盖 两次治疗为一个疗程 保护瘤周重要结构 未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程 53 器具和操作方法 超声引导微波凝固治疗仪天线 16G 头端裸露27mm 引导针14G 表面有隔热防粘层 操作 定位 消毒铺巾 局麻 超声引导下14G引导针至肿瘤处 导入微波天线 前端至少裸露3 7cm 54 疗效判断 影像学改变1 声像图改变 治疗时由天线中心向外渐扩大的强回声 半小时后 沿针道中心的条状强回声 其周边为较宽的低回声带 完全性凝固坏死区相适应 1个月后肿块缩小 不均质强回声改变 2 超声造影即时评估灭活范围 有无残留3 超声造影引导下组织学活检4 CT和MRI 平扫低密度或低信号 无增强5 AFP下降 55 并发症 右上腹疼痛发热皮肤烫伤 窦道形成出血 56 讨论 一 介入超声的临床意义临床经验发现 影像诊断中存在同病异图 同图异病的现象 因此 常常从单一图像获得的断层成像信息并不能提供鉴别肿瘤的良恶性 提供明确的病理诊断 特别是细小的病变 研究表明 1 6的疑似恶性病例被穿刺活检证实为良性病变 如化脓性胆囊炎 前列腺脓肿 肝脏炎性假瘤等 分别误诊为胆囊癌 前列腺癌 肝癌 57 活检证实恶性病变 并可提供原发或继发 1例直肠癌术后患者半年后超声复查显示肝内多发1 0cm左右低回声结节 类似牛眼征 超声疑为转移癌 活检证实为原发性肝癌 从而改变临床治疗方案 介入超声不仅可以帮助明确病变的病理诊断 同时在病变治疗方面显示了它的优越性 如肝肾囊肿无水酒精硬化治疗 小肝癌 胆管癌局部药物注射治疗 微波激光灭活治疗甲状腺肿瘤 58 脓肿穿刺抽液注药治疗等 应用范围广泛 取材成功率高 疗效令人满意 二 介入超声安全性及并发症的处