阵发性睡眠性血红蛋白尿PPT课件.ppt

阵发性睡眠性血红蛋白尿 邢台市九院卢国华 1 概念 阵发性睡眠性血红蛋白尿 简称PNH 是一种溶血性疾病 是一种后天性获得性造血干细胞基因突变所致的溶血性疾病 血细胞异常的原因是缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞膜表面的膜蛋白 导致细胞性能发生改变 2 特点 常在睡眠后解酱油色或葡萄酒色尿 中医病名 虚劳 黄疸 血淋 赤浊 北方多于南方 男性多于女性多在20 40岁之间发病平均存活10 15年常见死因是并发症 3 常见症状1 贫血 最常见的首发临床表现为轻至中度贫血 贫血的原因除溶血性贫血 HA 外尚有缺铁性贫血 IDA 长期慢性贫血常间以溶血危象发生 多因感染 药物 输血及其它应激状态而诱发 部分病例以全血细胞减少和骨髓再生障碍为首发表现 随病情进展逐渐出现PNH典型症状 也有以典型PNH起病 在病程中发生再生障碍 也可转化为骨髓纤维化 急性白血病或红白血病等 4 常见表现2 血红蛋白尿 绝大多数患者在病程不同时期发生肉眼血红蛋白尿 而以血红蛋白尿为首发症状者约占1 4 轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血阳性 血红蛋白尿一般在早晨较重 下午较轻 常与睡眠有关 睡眠诱发溶血的机理尚不完全清楚 可能是由于睡眠时呼吸中枢敏感性降低 酸性代谢产物堆积 血pH值下降的缘故 因为补体作用的最佳pH值为6 847 0 部分患者血红蛋白尿发作并无规律 诱发因素有感染 月经 输血 手术 饮酒 疲劳 情绪波动及服用药物如铁剂 VitC 阿司匹林 磺胺药等 5 常见症状3 感染 PNH合并感染较为常见 如呼吸道 泌尿生殖道感染等 感染易发的原因与中性粒细胞减少及功能缺陷有关 包括粒细胞趋化 黏附 吞噬功能异常 感染尚可加重溶血 6 常见症状4 血栓形成 PNH患者易发生血栓形成 好发部位为肝静脉和腔静脉 且多为致命性的血栓形成 7 检查诊断 除血常规外还需作血小板及网织红细胞计数 骨髓象检查同时作骨髓铁染色 作血清结合珠蛋白 糖水溶血试验 酸溶血试验等 有条件时可作蛇毒因子溶血试验及 或 CD55 CD59 检测 尿隐血试验及尿含铁血黄素检查 血清间应胆红素及尿胆原测定 急性溶血时作血清游离血红蛋白测定 8 诊断 符合PNH表现并符合以下检查 酸化血清溶血试验 糖水试验 蛇毒因子溶血试验 尿潜血至少其中之一阳性上述试验其中一项阳性并有溶血证据或有血红蛋白尿出现能除外其他溶血 9 AA PNH综合征 再障转化为PNH 或PNH转化为再障 或同时具备两病特征 均为AA PNH综合征 10 鉴别诊断 再障 47 3 PNH也存在全血细胞减少 但再障骨髓增生低下 PNH骨髓增生活跃IDA PNH长期失血会导致缺铁 但IDA通过补铁可以纠正 PNH不能彻底纠正营养性巨幼细胞性贫血 补叶酸可以纠正MDS 有幼稚细胞自身免疫性溶血性贫血 特征不同 激素反应不同 自身免疫性溶血性贫血对激素非常敏感 11 常见并发症1 感染 PNH患者容易遭受各种感染 特别是呼吸道和泌尿道感染 感染又可诱发血红蛋白尿发作 在我国 严重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因 12 常见并发症2 血栓形成 不同部位的血栓形成在欧美的PNH病例中占23 50 是这些地区PNH患者的主要死亡原因 而在我国血栓形成合并症远比欧美为少 13 常见并发症3 胆石症 PNH作为长期溶血病合并胆石症者并不像想像的那么多 据国内报道不过4 可能由于无症状 实际病例会更多些 14 常见并发症4 肾功能衰竭 PNH患者肾内有含铁血黄素沉着 但临床上发生肾功能损伤者并不多见 小部分病例有轻度蛋白尿和 或 血中尿素氮增高 有人认为若长期仔细观察可发现本病患者的肾功能逐渐减低 感染或严重的溶血可引起急性肾功能衰竭 但经处理往往可以恢复 15 治疗1 骨髓移植 本病在于重建正常造血组织功能 消除异常造血干 祖细胞目前认为骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法 但是 PNH是一种良性的克隆性疾病 部分患者还有可能自愈 而骨髓移植带有一定风险 因此 对于PNH患者是否进行骨髓移植 需考虑多方面因素才能作出决定 16 治疗2 免疫抑制剂 免疫抑制剂治疗 根据国外和国内经验 单独或联合应用抗胸腺细胞球蛋白 抗淋巴细胞球蛋白 环孢素A等免疫抑制剂治疗 对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效 对以溶血为主的PNH则无效或效果较差 然而 根据双重发病机制的设想 前述免疫抑制剂的应用还是合理的 17 治疗3 减轻溶血 减轻溶血发作的方法 平时应注意避免易引起溶血发作的诱因如感冒 某些药物等 针对已经发生的溶血最常用的治疗是用肾上腺皮质激素 以减少或减轻正在发生的血红蛋白尿 开始时可用泼尼松30 40mg 发作停止后剂量减半 然后逐渐继续减量直至最小用量 许多患者无需维持量 若用泼尼松做维持治疗 应用最小量 另外常用的还有维生素E 300mg d 分3次服 但效果并不肯定 18 治疗4 贫血治疗 针对骨髓增生不良可试用司坦唑醇 康力隆 丙酸睾酮 丙酸睾丸酮 达那唑等