恙虫病病程记录.doc

5-07-08 11:25 首次病程记录 XXX，女，35岁因“畏寒、发热4天”门诊以“发热原因待查”于2015-7-8 10:37收入我科。 病例特点： 1、畏寒、发热4天 2、患者近4天前，无明显诱因出现发热，呈间断性发热，最高体温达39.5。伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。无惊厥及抽搐，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无盗汗，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。在当地诊所诊治，具体经过不详，无明显效果，今来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收住院。 3、查体：T 39.2 P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。一般情况欠佳，急性热病容，神志清，步入病房，颜面口唇无发绀，查体合作。两侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。咽部无充血，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，肺气肿征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率67次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音，无心包磨察音。腹部平软，剑下明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。脑膜刺激征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 4、既往史：患“慢性胃炎”多年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 5、辅助检查：急诊血常规:白细胞3.44109/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000109/L，红细胞3.711012/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56109/L。 拟诊讨论： 初步诊断： 1、发热原因待查； 2、慢性浅表性胃炎。 3、血小板减少原因待查。 诊断依据： 1、畏寒、发热4天 。 2、既往：患“慢性浅表性胃炎”1多年。 3、T 39.3 P67次/分 急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛。 4、急诊血常规:白细胞3.44109/L，淋巴细胞比率10.5%，中性细胞比率85.1%，嗜酸性粒细胞数0.000109/L，红细胞3.711012/L，血红蛋白109.0g/L，血小板56109/L。 鉴别诊断： 1、伤寒：本病主要表现为持续高热，伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状，也可出现肝脾肿大；实验室检查见：外周血白细胞偏低，嗜酸性粒细胞明显降低，肥达氏反应菌体抗体（O）、鞭毛抗体（H）分别在1:80及1:160，细菌培养可确诊。该病人发高热4天，目前暂考虑本病，但需做细菌培养确诊。 2、肺结核：与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困难等症状，可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等，肺部体征常不明显。胸片阴影可呈多形态表现。痰培养出结核分支杆菌可确诊。该患者临床表现与本病不符，暂不考虑本病但需进一步检查排除。 2、流行性感冒：本病起病急，全身中毒症状突出，典型者突发高热、寒战体温常高达3940，也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。外周血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多，病原学检查可确诊，该病人表现与本病不符，无流行病学史，暂不予考虑本病，但需进一步检查排除。 诊疗计划 1、给内科常规级陪护，普食，消化道常规隔离治疗。 2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关检查。 3、予“左氧氟沙星针”抗炎。 4、对症支持治疗。 医师签名：王强/手签：2015-07-09 10:46 患者畏寒、发热，无明显好转，夜间体温高达39.9，经口服“对乙酰氨基酚片”后好转，上腹部疼痛，经口服“洁白胶囊、胃舒平”后好转。查体：T 38 P99次/分 急性热病容，心肺阴性，剑下压痛明显。治疗效果不良，加“头孢他啶针”加强抗炎，予“洁白胶囊、胃舒平”护胃、调整胃肠功能。继观。 医师签名：王强/手签： 2015-07-11 11:36 今日10:46接检验科电话报告危急值：血小板37109/L。立即查看患者，患者畏寒发热无明显好转，仔细追问病史，患者诉曾被虫咬伤右侧腋下。查体：T 38 ，一般情况差，心肺阴性，剑下轻度压痛。右腋下可见一皮疹破溃结痂。大小便常规未见异常，电解质结果回报示:钾(干式)3.10mmol/L，钠(干式)134.00mmol/L，氯(干式)97.00mmol/L，钙(干式)1.91mmol/L，二氧化碳(干式)32.00mmol/L。血生化结果回报示:总胆红素21.20umol/L，直接胆红素6.00umol/L，谷丙转氨酶41.60U/L，谷草转氨酶54.00U/L，总蛋白51.50g/L，白蛋白33.10g/L，球蛋白18.40g/L，总胆汁酸31.70umol/L，胆碱酯酶3798.00U/L，前白蛋白7.90mg/dl，胱抑素C1.54mg/L，乳酸脱氢酶437.00U/L，a-羟丁酸343U/L，肌红蛋白21.00ng/ml，白介素668pg/ml，C反应蛋白65.92mg/L。肥达氏反应阴性，乙肝两对半阴性，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性。今日复查血常规结果回报示:淋巴细胞比率9.3%，淋巴细胞数0.40109/L，中性细胞比率84.7%，嗜酸性粒细胞比率0.0%，嗜酸性粒细胞数0.000109/L，红细胞3.271012/L，血红蛋白96.0g/L，红细胞压积28.80%，血小板37109/L，网织红细胞成熟度4.0%，低荧光网织红细胞比率96.0%。腹部彩超结果回报：脾脏增大。胸片结果回报阴性。结合病史、临床表现及辅助资料分析，考虑诊断：1、恙虫病丛林斑疹伤寒；2、慢性胃炎；3、血小板减少原因待查。目前发热原因明确，更改治疗方案：停“头孢他啶针、左氧氟沙星注射液”，加用“阿奇霉素注射液”抗立克次体感染。因血小板减少原因不明，建议患者转上级医院确诊，患者及家属不同意转院，已向患者及家属交代拒绝转院的风险及不良后果，患者及家属表示明白，拒绝转院并自愿承担其风险及不良后果。予签订知情同意书。继观。 医师签名：王强/手签： 2015-07-12 22:19 患者畏寒、发热无明显好转，感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠差，饮食少，大小便正常。查体：T 39.3 急性热病容，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。急诊复查血常规结果回报：组合项目结果回报示:白细胞3.80109/L，淋巴细胞比率26.8%，中性细胞比率64.8%，红细胞3.041012/L，血红蛋白90.0g/L，血小板51109/L，血小板比积0.064L/L，血小板平均体积14.2fL，血小板分布宽度20.0fL，大型血小板比率54.94%。病情无明显好转，血小板减少原因不明。再次向患者及家属交代病情，建议转上级医院，患者和家属同意明日转院。予办理相关手续。 医师签名：王强/手签： 2015-07-13 10:23 今早查房，患者未再感畏寒、发热，无咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食少，大小便正常。查体：T 36.8 ，心肺阴性，剑下轻度压痛，右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。患者病情明显好转，患者及家属要求继续留住我院诊治，同意继续住我院诊治。继续抗感染、对症支持治疗，继观。 医师签名：王强/手签： 2015-07-16 10:30 今早查房，患者畏寒、发热明显减轻，仍感咳嗽，无咳痰，精神及睡眠欠佳，饮食改善，昨日感大便难解，经服用“清肺抑火片”大便通畅易解。查体：T 37.8 ，心肺阴性，剑下轻度压痛。血流变结果无明显异常。治疗有效，继续巩固治疗。 医师签名：王强/手签： 2015-07-18 09:45 今早查房，患者未再感畏寒、发热，咳嗽轻微，无咳痰，精神及睡眠改善，饮食改善。查体：T 36.6 ，心肺阴性，剑下压痛轻微。复查肝功结果提示：谷丙转氨酶70.70U/L，总蛋白52.80g/L，白蛋白34.80g/L，球蛋白18.00g/L，前白蛋白14.70mg/dl，尿素1.10