骨质疏松症.ppt

骨质疏松症 1 2019 11 12 目录 2 2020 2 3 内容1 骨质疏松症概述2 病因3 临床表现4 诊断5 治疗方案 3 2020 2 3 4 2020 2 3 5 2020 2 3 2 病因 1 特发性 原发性 幼年性 成年性 经绝性 老年性 2 继发性 1 内分泌疾病 2 结缔组织疾病 3 慢性肾脏疾病 4 胃肠疾病和营养性疾病 5 血液系统疾病 6 神经肌肉系统疾病 7 长期制动 8 器官移植术后 9 长期使用某些药物 6 2020 2 3 7 2020 2 3 8 2020 2 3 1 诊断线索 绝经后或双侧卵巢切除后女性 不明原因的慢性腰背疼痛 身材变矮或脊椎畸形 脆性骨折史或脆性骨折家族史 存在多种OP危险因素 2 诊断标准 双能X线骨密度检测 3 病因诊断 查找其病因 并预测骨折的几率 4 骨代谢转换率评价 骨形成指标和骨吸收指标两类 4 骨质疏松症的诊断 9 2020 2 3 双能X线骨密度仪 检测金标准 双能X线吸收法 DXA 国际公认的骨密度检测方法测定值被WHO认为是诊断骨质疏松的金标准临床推荐部位为腰椎1 4和髋部 10 2020 2 3 其治疗目标是 防止骨量的进一步丢失 增加骨量 减少骨痛 降低骨折的危险性 包括基础治疗 药物干预和外科治疗 5 骨质疏松症的一般治疗 11 2020 2 3 治疗 基础治疗 药物干预 外科治疗 调整生活方式 骨健康基本补充剂 钙剂 维生素D 药物治疗适应证 抗骨吸收药物 促进骨形成药物 锶盐 其他药物 双膦酸盐类 降钙素类 选择性雌激素受体调节剂 雌激素类 活性维生素D 维生素K2 四烯甲萘醌 微创手术 粉碎性骨折的治疗 髋部骨折的治疗 12 2020 2 3 1 调整生活方式 食用富含钙 低盐和适量蛋白质的均衡膳食 注意适当户外活动 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟 酗酒和慎用影响骨代谢的药物 采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物 加强自身和环境的保护措施 包括各种关节保护器 等 1 基础治疗 13 2020 2 3 2 骨健康基本补充剂 钙剂成人每日钙摄入推荐量800mg 元素钙量 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 老年人平均每日从饮食中获钙约400mg 故平均每日应补充的元素钙量为500mg 600mg 维生素D成年人推荐剂量为200单位 5 g d 老年人推荐剂量为400 800IU 10 20 g d 治疗骨质疏松症时剂量可为800 1200IU 应定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 肾结石及高尿钙患者 应慎用钙剂及维生素D制剂 14 2020 2 3 2 药物干预仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的 需根据患者情况加用药物 1 药物治疗适应证 已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折的患者 已有骨量减少并存在一项以上骨质疏松症危险因素者 无条件测定骨密度 但具备以下情况者 也需药物治疗 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为高风险 计算出髋部骨折发生概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20 15 2020 2 3 2 药物干预 2 抗骨吸收药物1 双膦酸盐类 可选择的药物有阿仑膦酸盐 Alendronate 唑来膦酸钠 利塞膦酸钠等 2 降钙素类 更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者 不宜长期使用 鲑鱼降钙素 皮下或肌肉注射 根据病情每周2 5次 鲑鱼降钙素鼻喷剂 鳗鱼降钙素 肌肉注射 3 选择性雌激素受体调节剂 用于女性患者 能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率 不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险 雷诺昔芬 有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用 4 雌激素类 只能用于女性患者 16 2020 2 3 注 雌激素类药物应全面评估利与弊 遵循以下原则 适应证 有绝经期症状 潮热 出汗等 或骨质疏松症或骨质疏松危险因素的妇女 一般提倡绝经早期开始使用 禁忌证 雌激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂 以对抗雌激素对子宫内膜的刺激 已行子宫切除的妇女应只用雌激素 不加孕激素 激素治疗的方案 剂量 制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化 应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 17 2020 2 3 18 2020 2 3 3 促进骨形成药物甲状旁腺激素 PTH 治疗时间不宜超过2年 肌肉注射 用药期间要监测血钙水平 防止高钙血症的发生 4 锶盐雷奈酸锶 睡前服用 不推荐CCr 肌酐清除率 30ml min者使用 5 其他药物1 活性维生素D 更适合老年人 肾功能不全 1 羟化酶缺乏者 包括1 羟维生素D 骨化醇 和1 25双羟维生素D 骨化三醇 两种 定期监测血钙和尿钙水平 骨化三醇 骨化醇在治疗骨质疏松症时 可与其他抗骨质疏松药物联合应用 2 维生素K2 四烯甲萘醌 餐后服用 禁用于服用华法令的患者 19 2020 2 3 3 外科治疗 1 微创手术 对于有疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折者 可行椎体成形术和后凸成形术 2 粉碎性骨折的治疗 老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折 且累及关节面 骨折愈合后易残留畸形 常造成腕关节和手指功能障碍 治疗方法一般采用手法复位 可用夹板或石膏固定 或外固定器固定 对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理 3 髋部骨折的治疗 髋部骨折具有以下特点 死亡率高 容易发生肺炎 泌尿系感染 褥疮 下肢静脉血栓等并发症 骨坏死率及不愈合率高 致畸 致残率高 康复缓慢 手术治疗包括内固定 人工关节置换和外固定器等 也可采取非手术治疗 20 2020 2 3 内容 1 概述2 发病机制 21 2020 2 3 2型糖尿病性骨质疏松 简称糖尿病性骨质疏松 diabetesosteoporosisDOP 是T2DM在骨骼系统的严重并发症 糖尿病并发骨量减少 骨组织显微结构改变 骨小梁连续性降低 骨皮质变薄 骨脆性增加 容易引起骨折的疾病 1 概述 22 2020 2 3 2 DOP的发病机制 1 高血糖 渗透性利尿抑制IGF 1合成与释放 2 糖基化终产无的形成 AGEs蓄积在骨胶原上增加了骨的脆性AGEs促进单核巨噬细胞合成和释放多种能增加了骨吸收活性细胞因子 3 胰岛素的缺乏 骨钙素合成减少 与PTH协同调节1 a羟化酶的活性功能下降 23 2020 2 3 2 DOP的发病机制 4 激素水平的影响雌激素水平下降 对骨吸收的抑制作用减弱雄激素水平下降 促骨形成的作用减弱 5 糖尿病的慢性并发症DM肾病可继发甲状旁腺功能亢进 使骨钙动员增多而使骨量减少DM微血管病变 影响骨的血管分布 骨组织供血不足和缺氧DM周围神经病变 影响局部组织的神经营养 使骨转换加快 加速骨量流失 6 降糖药物的影响TZDs能够改善胰岛素抵抗 在降低血糖的同时降低胰岛素 24 2020 2 3 2 DOP的发病机制 1 DOP患者体内炎症因子 脂肪细胞因子水平显著升高 2 脂肪细胞因子与炎症因子相互作用组成一个复杂的免疫 炎症调控网络共同调节糖尿病患者骨代谢活动 3炎症反应可能是介导糖尿病患者发生骨质疏松的桥梁 肿瘤坏死因子 a与血清趋化素chemerin 25 2020 2 3 内容 1 骨密度基本概念2 报告单解读 26 2020 2 3 双能X线骨密度仪 27 2020 2 3 骨密度 BMDBoneMineralDensity 全称是骨骼矿物质密度 是骨骼强度的一个重要指标 以克 每平方厘米 g cm2 表示 是一个绝对值 在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同 通常使用T值判断骨密度是否正常 骨密度的定义 28 2020 2 3 T值 是将测得的骨密度值与同性别 同种族的正常人群骨密度峰值比较T值 诊断骨质疏松预测骨折风险 骨密度检测 29 2020 2 3 Z值 是将测得的骨密度值与同年龄 同性别 同种族的正常人群骨密度平均值比较 Z值 测得的骨密度 同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度的标准差判断骨质疏松危害程度 尤其是老年人 青少年成长评估 Z值 是将测得的骨密度值与同年龄 同性别 同种族的正常人群骨密度平均值比较 Z值 测得的骨密度 同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度的标准差判断骨质疏松危害程度 尤其是老年人 青少年成长评估 Z值 是将测得的骨密度值与同年龄 同性别 同种族的正常人群骨密度平均值比较Z值 判断骨质疏松危害程度 尤其是老年人 青少年成长评估 测得的骨密度 同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度的标准差 30 2020 2 3 绝经后妇女和50岁以上男性的BMD报告原则使用T值使用WHO骨密度测量的分类标准 T值的使用 31 2020 2 3 绝经前妇女和50岁以下的男性BMD报告原则使用Z值 不能使用T值 尤其是儿童 Z值 2 0 表示 骨密度低于同龄人 Z值 2 0 表示 骨密度在同龄人范围内 z值的使用 32 2020 2 3 恒稳电压输入 先进的双能X线发生系统稳恒电压 K缘过滤同时产生高低双能 双能X线骨密度仪的原理 33 2020 2 3 双能X线骨密度仪的原理 34 2020 2 3 骨密度仪的临床 35 2020 2 3 骨密度仪安全性 36 2020 2 3 应当进行骨密度测定的人群 年龄超过65岁的妇女年龄小于65岁但有骨质疏松症的相关风险因素年龄超过70的男性有过脆性骨折的成人服用过导致骨质丢失的药物 37 2020 2 3 38 2020 2 3 患者江桂芝 女 69岁检测部位 腰椎L1 L4 双侧股骨颈 Ward三角 大粗隆 结果 1 双侧股骨颈的BMD在正常参考区间内 2 左侧股骨颈的BMD在正常参考区间内 右侧三角区的BMD在正常区间内 T 0 40 骨量减少 3 左侧大粗隆的BMD在正常区间内 T 1 25 骨量减少 右侧大粗隆的BMD不在正常区间内 T 3 56 骨质疏松症 4 L1 L3的BMD在正常参考区间内 L4的BMD在正常参考区间内 T 1 28 骨量减少 该患者诊断为 骨质疏松 基于 测量的中轴骨 腰椎 股骨颈或全髋 骨密度或桡骨远端1 3骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准 同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松 双能X线报告单的解读 39 2020 2 3 内容1 中医学对骨质疏松症的认识2 中医学对2型糖尿病合并骨质疏松症的认识 40 2020 2 3 1 中医对骨质疏松症的认识 1 病名 祖国医学没有对骨质疏松症病名的阐述 根据其临床表现 该病应属于祖国医学 骨痹 腰腿痛 骨枯 等的范畴 其中 骨痿 最为贴切 素问 痿论 中提到 肾主身之骨髓 肾气热 则腰脊不举 骨枯而随减 发为骨痿 骨质疏松症是老年常见病 而老年人肾精不足 肝气渐衰 不能濡养四肢筋骨 故而易发生骨质疏松症 41 2020 2 3 2 骨痿的主要病因病机1 肾虚 肾为先天之本 肾主骨 藏精 精主髓 髓藏于骨中 滋养骨骼 2 脾虚 脾为后天之本 气血生化之源 主肌肉四肢 3 瘀血 瘀血阻滞经络血脉使气血不能滋养骨骼系统 最终发为骨痿 42 2020 2 3 3 常见的证型根据 中西医结合骨伤科学 新世纪全国高等医药院校规划教材 将骨质疏松症分为 1 肝肾阴虚2 肾阳虚衰3 气滞血瘀4 脾肾阳虚 43 2020 2 3 3 中医治疗1 单味中药 国内外运用补肝肾 强筋骨 活血化瘀等方面的单味中药对骨质疏松症的防治作用研究较多 常用于防治骨质疏松症的中药有淫羊藿 骨碎补 菟丝子 蛇床子等 2 中药复方 目前临床上用于治疗骨质疏松症的复方多以补肝肾 健脾气 活血化瘀为主 治疗上取得一定的效果 3 针灸治疗 针灸治疗骨质疏松症以效果显著 副作用小 成本低 44 2020 2 3 2 中医对2型糖尿病合并骨质疏松症的认识 1 病名 糖尿病在祖国医学中属 消渴 范畴 中医界普遍认为 2型糖尿病性骨质疏松症 可归为祖国医学中 消渴 骨痿 的范畴 消渴的基本病机是阴虚为本 燥热为标 消渴病日久不愈又可导致肝肾两虚 骨痿的基本病机是肾虚 肾虚日久可致肝虚 故而消渴合并骨痿的基本病机痿肝肾亏虚 45 2020 2