高血压的诊疗技术进展张宁汝PPT课件.ppt

高血压的诊疗技术进展 蚌医一附院 张宁汝 1 62 的脑血管病 49 的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关 2 2007ESH ESC欧洲高血压指南 2009ESH ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO CKD血压管理指南 2012加拿大高血压指南 2011NICE高血压指南 3 首次提出血压管理概念 达标同时关注获益 JNC ArchInternMed 1984 144 1045 1057 EurHeartJ 2007Jun 28 12 1462 536 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 首次提出血压达标 4 JNC6强调整体心血管风险分层理念 JNC7首次提出高血压前期概念 JNC1问世最早的国际大型高血压指南 JNC8简化治疗流程 强化血压管理 JNC4降压目标首次包括SBP JNC5将SBP和DBP分级标准统一 JNC2首次确定DBP治疗目标 JNC3首次将SBP分级 5 6 2013AHA ACC CDC高血压管理科学建议 2013JNC8online美国高血压指南 透过指南的更新 可以看出进行高血压管理是趋势及精髓 2013ASH ISH美国社区高血压管理临床实践指南 7 8 起始降压阈值 降压目标值 药物差异 1 2 3 对成人高血压患者 是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异 对成人高血压患者 是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后 对成人高血压患者 是否药物降压到某一特定目标可改善预后 9 起始降压阈值 1 对成人高血压患者 是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后 60岁 150 90mmHg A 140 90mmHg E DM CKD 140 90mmHg B 10 1 Hypertension2003 42 1206 1252 2 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 11 支持 不支持 未讨论 Supplementto2014JNC8 12 降压目标值 2 对成人高血压患者 是否药物降压到某一特定目标可改善预后 60岁 150 90mmHg A 60岁 140 90mmHg E DM CKD 140 90mmHg B 13 支持 不支持 未讨论 Supplementto2014JNC8 14 AnnInternMed 1994 121 355 362 15 老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后 心血管事件发生率或死亡率与正常血压老年人相当 年龄 60岁的老年单纯收缩期高血压患者 随访12年 观测时间 年 心血管事件发生率或死亡率Kaplan Meier曲线 Sutton TyrrellK ArchInternMed 2003Dec8 22 163 22 2728 31 P 0 001 安慰剂组积极降压组正常对照组 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 69 29 27 16 指南的证据均来自于随机对照研究 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 17 支持 不支持 未讨论注 MDRD 蛋白尿水平 3g 24小时组 AASK 蛋白尿水平 300mg d组vs 300mg d组 Supplementto2014JNC8 18 支持 不支持 未讨论注 糖尿病亚组 SBP为130 139mmHg或DBP为80 89mmHg或高血压患者 Supplementto2014JNC8 19 60岁BP 150 90mmHg 60岁BP 140 90mmHg DM CKD 140 90mmHg JNC7 JNC8 1 Hypertension2003 42 1206 1252 2 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 20 药物差异 3 对成人高血压患者 是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异 一般人群 DM ACEI ARB CCB 利尿剂 黑人 CCB 利尿剂非黑人 ACEI ARB CCB 利尿剂 CKD ACEI ARB 21 在某些特殊情况下 针对不同的靶器官损伤 可以优选某些药物 IIaC basedonthefactthatsomeclasseshavepreferentiallybeenusedintrialsinspecificconditionsorhaveshowngreatereffectivenessinspecifictypesofOD 22 JNC8简化降压一线用药 1 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 5类减为4类 类退出一线 23 Lance 2007 369 1518 Incoherence 0 054 24 P 0 001 校正后HR0 75 P 0 001 校正后危险比 0 75 13 0 1 000患者年 17 4 1 000患者年 n 241 n 319 LIFEStudyGroup etal Lancet 2002Mar23 359 9311 995 1003 氯沙坦 阿替洛尔 卒中 氯沙坦 阿替洛尔 新发糖尿病 25 纵横指南 JNC8中 CCB在降压治疗中的基础地位是否提升 26 GuidelinesCommittee JournalofHypertension2003 21 1011 1053 ManciaG etal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219 27 中国高血压防治指南 1999年试行本 中国高血压防治指南2005 高血压杂志 2005 134 增刊 2 41中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 28 2010中国高血压防治指南 2013ESH ESC高血压防治指南 JNC8 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219 29 抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上 ACCOMPLISH研究 ALLHAT研究 VALUE研究 ASCOT研究 心血管病高危高血压患者主要结果 络活喜比缬沙坦降压幅度更大 心梗获益显著 高危高血压患者主要结果 以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著 合并危险因素的老龄高血压患者主要结果 络活喜与传统降压药一样显著降低心梗 卒中等心脑血管事件 合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果 以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病 卒中风险 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 30 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 31 JNC8 选择药物策略分层增加第一种药物至最大剂量 再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前 先添加另一种药物C 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗 32 33 注重个体获益 上升群体获益 34 Hypertension2003 42 1206 1252 CVD合并患者目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者目标血压 130 80mmHg 35 主要终点事件发生例数 年 随机 多中心 双重2 2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究 平均年龄62岁 平均病程10年 有心血管病史或2种以上心血管危险因素 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组 HbA1C目标值为 6 36 60 50 40 30 20 10 0 30 20 10 0 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 35 25 15 30 20 10 5 0 30 20 10 0 110 110 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 120 130 140 120 130 140 150 150 160 160 170 170 180 180 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 60 70 71 80 81 90 91 100 100 60 AdjustedHR CVevents CVevents Cardiacevents CVevents VALUE研究 高危患者 TNT研究 CAD患者 INVEST研究 CAD患者 ONTARCET研究 高危患者 主要是CAD患者 On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentDBP mmHg 37 Wearenotsayingthatifyou vegottensomeone s systolic BPto140or135mmHgonmedicineandtheyaredoingwellthatyouneedtotakethemoffmedicinesandgettheirBPcloserto150 Wearesimplysaying ifyoucanconsistentlygetpeople sBPbelow150 youreallyareimprovingtheirhealthoutcomes 1 如果患者血压 150mmHg 其目的是能真正改善临床预后 1 JNC8atLast GuidelinesEaseUponBPThresholds DrugChoices Medscape DrPaulAJames 38 对于 60岁的患者收缩压 SBP 控制在140mmHg 如患者耐受没有不良副反应 医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg 能够改善患者的健康状况是目标 专家观点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 39 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 注意个体安全 注重群体获益 60岁的高血压患者 降压靶目标值收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 避免血压过低发生事件 对于 60岁的患者收缩压 SBP 控制在140mmHg 如患者耐受没有不良副反应 医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg 能够改善患者的健康状况是目标 40 41 2013ESC ESH高血压指南首次提出 高血压管理的问题 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2007ESC ESH高血压指南 侧重治疗方法与策略 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 42 表明降压会带来益处 减少心血管事件 特别是卒中 心肌梗塞 心脏和肾脏疾病 基于使患者血压降低 制定了系列策略 减少了发病率死亡率 通过30年对于高血压患者和不同心血管风险因子的介入治疗 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 众多临床研究 43 2013ESH ESC高血压指南首次提出血压管理策略 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 风向标 指南首次提出高血压管理的问题 44 2013ESH ESC高血压指南 社会化管理 2013AHA ACC CDC有效控制高血压科学建议社会化管理 高品质的血压管理包括众多方面 需患者 家属 医生和医疗服务体系及社区的积极参与 Hypertension publishedonlineNovember15 2013 ManciaG JHypertens 2013Jul 31 7 1281 357 在理想状态下 所有的医疗保健提供者应当共同努力 协同合作 进行有效的干预 共同抵抗高血压 45 2001 2009 高血压患者 349 937例 652 763例 建立并维护一个系统化管理的高血压电子注册表 跟踪高血压控制率并定期反馈给医生血压控制情况 凯萨医疗系统化管理高血压 2001 2009年达到血压目标 控制率从44 上升到 80 到2011年控制率已超过87 Hypertension publishedonlineNovember15 2013 根据指南更新以证据为基础的治疗 医疗助理随访血压以方便必要的强化治疗 46 对所有就诊于医院的加拿大成人测量血压 理想的BP治疗需要全面评估心血管危险 家庭自测血压是自我检测和自我管理的重要工具 治疗达标 http www hypertension ca 47 CanJCardiol2010 26 SupplC 14C 17C EuropeanHeartJournal 2009 30 1434 1439 百分率 CHEP使加拿大高血压治疗水平显著提高 CHEP项目开展过程 48 MMWR 1999 48 649 656 降低56 年 每100 000患者的发病几率 控制高血压和胆固醇教育计划 戒烟 49 中国心血管病报告2012 高血压的患者率呈明显的上升趋势