高血压病实习PPT课件.ppt

2020 2 3 1 原发性高血压PrimaryHypertension 海南医学院附属医院心内科何喜民主治医师讲师 2020 2 3 2 高血压患者数量已达1 6亿每年新增300 万1个高血压 2 3个家庭 流行病学Epidemiology 发病率 患病人数 1959年 1980年 1991年 2002年 20 0 10 我国成人高血压抽样调查 上升趋势 2020 2 3 3 我国高血压病流行特点 地域 城乡等差异北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区较高年龄 30 34岁4 46 35 44岁8 22 45 54岁18 0 55 64岁29 4 65 74岁41 9 75岁51 2 性别 44岁以前男 女 45 59岁男 女 60岁男 女 流行病学Epidemiology 2020 2 3 4 我国高血压病流行特点 流行病学Epidemiology 2020 2 3 5 高血压 三 高 患病率高1991年我国患病率11 88 患病人口9400万2002年我国患病率18 88 患病人口1 6亿2008年我国患病率21 68 患病人口2 1亿 100万名患者 1991年 2011年 2020 2 3 6 高血压 三 高 致残率高现有脑卒中病例 700万 其中75 不同程度丧失劳动力新发脑卒中病例 每年250万 每12秒有1人发生卒中死亡率高每15秒有1人死于心脑血管疾病 居死因第一位2004年资料 卫生部 我国城市心脑血管疾病死亡率200 10万人 农村142 10万人高耗费 第四高 2003年资料 直接医疗费300亿 间接的脑血管病263亿 心脏病288亿 2020 2 3 7 高血压 三 低 知晓率低治疗率低控制率低 2020 2 3 8 中国高血压防治指南 2005年修订版 我国高血压的 三低 现状 2002年定义 知晓率 可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例治疗率 可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服用降压药者的比例控制率 可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140 90mmHg以下者的比例 2020 2 3 9 高血压 三个治疗误区 不愿正规服药愿用降压仪 穿降压鞋 服复降片不难受不服药老年人血压高点不要紧无症状不吃药 血压正常就停药不按医嘱服药道听途说 随意停药撤药换药好药是贵药 现在用了以后怎么办 2020 2 3 10 原发性高血压定义及诊断标准 ESH ESC2007 China2005 原发性高血压primaryHypertension是一种以动脉血压升高为主要临床表现的综合征 是由多基因遗传 环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病高血压是指 18yr 在未用抗高血压药物的情况下2次或2次以上非同日多次测定取其平均值收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 中国高血压防治指南 2005年修订版 2007ESH ESCGuidelines 2020 2 3 11 中国高血压防治指南 2005年修订版 血压水平的定义和分类DefinitionsandClassificationofbloodpressure BP levels mmHg 2020 2 3 12 高血压的危险分层Stratificationofcardiovascularrisk 注 低 中 高和极高危组 随后10年发生一种主要心血管事件的危险分别为30 2020 2 3 13 影响预后的因素 2005 2020 2 3 14 病因Etiology 遗传和基因因素环境和生活方式因素其它 2020 2 3 15 遗传和基因因素GeneticandGenicFactors 明显的遗传倾向 20 40 双亲无高血压 一方有高血压 双亲有高血压 其子女高血压发生率分别为3 28 46 60 的高血压患者可有家族史 2020 2 3 16 基因缺陷Genedefection基因突变 结构异常 Genemutation基因表达异常 基因多态性 Abnormalofgeneexpression基因缺失Genedeletion基因重排Generearrangement表达水平的差异Differenceofexpressionlevel 遗传和基因因素GeneticandGenicFactors 2020 2 3 17 环境和生活方式因素FactorsofEnvironmentandlifestyle 环境和生活方式因素地理分布差异 北方 南方 高海拔 低海拔环境因素 城市 农村季节差异 冬季 夏季职业及工作环境 白领 脑力劳动者 驾驶员饮食习惯和生活方式 2020 2 3 18 饮食习惯和生活方式 盐摄入过高Highsaltintake盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾低钙摄入 我国膳食普遍低钙 低于标准供给量800mg d应激状态 精神紧张和心理压力过重 2020 2 3 19 饮食习惯和生活方式 体力活动减少Lessphysicalexercise吸烟Smoking据统计 我国男性吸烟率在60 70 以上酗酒Alcoholabuse heavyalcoholintake bingedrinking 50g酒精 天 我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 每日饮酒量与血压呈显著相关性男性持续饮酒vs不饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 2020 2 3 20 3 其它 体重超重或肥胖OverweightorObesity我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者的3 4倍基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 服用避孕药Oralcontraceptives阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 2020 2 3 21 病理Pathology 早期 全身细小动脉痉挛中期 全身细小动脉硬化晚期 靶器官受累 2020 2 3 22 病理 早期 全身细小动脉痉挛 仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加 并无明显病理学改变 2020 2 3 23 全身细小动脉硬化高血压持续并进展 全身小动脉出现病变 表现为小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚和管腔狭窄 进而导致重要靶器官损伤长期高血压及伴随的危险因素 可同时促进AS的形成及发展 主要累及中 大动脉 病理 中期 2020 2 3 24 心 脑 肾 血管 TCDCT MRI 尿常规 BUN Cr 尿蛋白 GFR 血脂 血糖 血管造影 眼睛 靶器官受累 病理 晚期 2020 2 3 25 主要改变左心室肥厚 LVH 和扩大 高血压心脏病冠状动脉粥样硬化 AS 长期高血压常合并 心脏Heart 2020 2 3 26 压力负荷增高 儿茶酚胺与血管紧张素 等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化 使左心室体积和重量增加 从而导致LVHLVH是严重影响预后的独立危险因素病情进展 可发展为心力衰竭 冠心病 左心室肥厚LVH 2020 2 3 28 冠脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性斑块 并有血栓附着随斑块扩大 管腔狭窄加重 可产生心肌缺血斑块破裂 出血以及继发血栓形成 冠脉堵塞 发生AMI 冠状动脉粥样硬化AS 2020 2 3 30 脑小动脉 尤其是颅底动脉环 是高血压AS好发部位 可造成脑缺血和脑出血高血压促使脑动脉粥样硬化 可并发脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支 引起腔隙性脑梗塞长期高血压使脑血管发生缺血与变性 约半数患者脑内小动脉容易形成许多微小动脉瘤 脑出血的重要原因 脑Brain 2020 2 3 32 肾脏Kidney 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高 肾小球纤维化 萎缩长期持久性高血压 肾小动脉发生玻璃样变性 特别是入球动脉发生硬化 使肾单位缺血而萎缩 随着病情加重 可形成细动脉性肾硬化 管腔狭窄或闭塞 肾脏缩小 变硬 表面凹凸不平 散布着细小颗粒突起 并伴有小囊腔 形成细颗粒肾 可引起肾功能衰竭肾动脉AS可使血压进一步升高 加重肾功能减退 2020 2 3 34 临床表现Clinicalmanifestations F症状Symptoms大多数起病隐匿 进展缓慢 早期基本没有症状 多数人在体检时偶被发现可有头晕 头痛 眼花 耳鸣 失眠 乏力 有时有心悸 心前区不适 甚至心绞痛症状的严重程度与血压的高低并不一致 有些在出现靶器官并发症时才发现 2020 2 3 35 F体征Signs血压变化早期血压波动 可自行恢复正常与情绪激动 精神紧张 活动有关一天血压有高低体格检查可无阳性体征有些有主动脉瓣S2 可有收缩早期喀喇音 心脏扩大 临床表现Clinicalmanifestations 2020 2 3 36 F并发症的表现Complications心脏 LVH抬举性心尖搏动 AP AMI CHF眼 视力进行性减退脑 TIA 脑卒中 颅内出血 高血压脑病肾脏 蛋白尿 血尿 肾功能减退 BUN Cr GFR 主动脉夹层 临床表现Clinicalmanifestations 2020 2 3 37 尿液检查 尿常规 尿微蛋白测定血液生化检查 电解质 血糖 血脂 BUN Cr 尿酸 OGTT心电图 ECG 动态心电图 Holter X线胸片24小时动态血压监测 ABPM 超声波检查 超声心动图 颈动脉内膜等眼底检查其它 如血浆肾素活性 PRA 醛固酮 动脉造影 实验室和辅助检查Laboratoryinvestigationsandauxiliaryexaminations 2020 2 3 38 诊断Diagnosis 高血压病 原发性高血压 血压的测量 高血压诊断和评估的主要依据诊所偶测血压 140 90mmHg自测血压 135 85mmHg动态血压监测 24小时均值 130 80mmHg排除继发性高血压 鉴别诊断 2020 2 3 39 肾源性高血压RenalHypertension肾实质病变 急 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病肾病 病史 尿检 肾穿可诊断肾动脉狭窄 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄 B超 核素 CT MRI 肾动脉造影可诊断 鉴别诊断 1 Differentialdiagnosis 2020 2 3 40 内分泌病变 嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma部位 90 位于肾上腺髓质 右侧多见 也可位于交感神经节和体内其它部位肿瘤性质 嗜铬细胞释放大量儿茶酚胺 引起血压升高和代谢紊乱临床特点 血压持续升高或呈阵发性 阵发性可持续十多分钟至数天 间歇期长短不一 发作频繁者一天可数次 可由于情绪改变 兴奋 恐惧 发怒 而诱发 发作时血压骤然升高 可伴头痛 心悸 恶心 多汗 四肢冰冷和麻木感 视力减退 上腹或胸骨后疼痛等辅助检查 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定 酚妥拉明试验 胰高糖素激发试验等有助于诊断 鉴别诊断 2 Differentialdiagnosis 2020 2 3 41 内分泌病变 原发性醛固酮增多症Primaryaldosteronism部位 肾上腺皮质肿瘤性质 肿瘤或增生 分泌过多醛固酮临床特点血压轻中度升高口渴 多尿 夜尿 尿比重下降 碱性尿和蛋白尿发作性肌无力或瘫痪 肌痛 抽搐或手足麻木感低钾血症 高钠血症伴碱中毒血尿醛固酮升高 血浆肾素活性降低 鉴别诊断 2 Differentialdiagnosis 2020 2 3 42 内分泌病变 皮质醇增多症Hypercortisolism 又称 库欣综合征 Cushing ssyndrome部位 肾上腺皮质肿瘤性质 肿瘤或ACTH瘤 分泌大量ACTH 引起糖皮质激素过多 主要是皮质醇 临床特点高血压常见向心性肥胖 满月脸 多血质外貌 宽大皮肤紫纹 皮肤菲薄 痤疮 骨质疏松等皮质醇昼夜节律消失 而24h尿游离皮质醇或17 羟皮质醇升高小剂量地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助诊断 鉴别诊断 2 Differentialdiagnosis 2020 2 3 43 主动脉缩窄Coarctationofaorta以躯体上半部高血压 下肢低血压为特征上肢血压 下肢血压上肢脉压增宽 而下肢脉压缩小腹主动脉 股动脉等搏动减弱或不能触及主动脉造影 螺旋CT MRI可确诊 鉴别诊断 3 Differentialdiagnosis 2020 2 3 44 妊娠性高血压妊娠后期3 4个月 分娩期或产后48小时内以Hypertension Edema Proteinuria HEP为主要特征中枢神经系统病变 如脑肿瘤 颅内压增高药物因素避孕药 激素替代治疗 甘草 地塞米松 布洛芬 丙咪嗪 环孢素 鉴别诊断 3 Differentialdiagnosis 2020 2 3 45 降压目的Bloodpressuretarget 主要的治疗目标 最大限度地降低心脑血管并发症 LVH 心力衰竭 心肌梗死 脑卒中 猝死 和死亡的总危险将血压降低至 正常 水平普通高血压病人 BP 140 90mmHg年轻高血压病人 BP 130 80mmHg伴糖尿病和肾病病人 BP 130 80mmHg老年病人 SBP 150mmHg 如能耐受 还可进一步降低 中国高血压防治指南 2005年修订版 2020 2 3 46 治疗原则Therapeuticprincipal 纠正心血管病危险因素改善生活方式个体化的原则长期甚至终身治疗使用有效而无明显副作用 不影响生活质量的降压药 2020 2 3 47 治疗方法Therapeuticmethods 非药物治疗 提倡健康的生活方式药物治疗 2020 2 3 48 戒烟Smowkingcessation节制饮酒Moderationofalcoholconsumption控制体重Weightreductionintheoverweightandweightstabilization合理膳食Rationaldiet体力活动Physicalactivity良好心态Lightmood 健康的生活方式HealthLifestyle 2020 2 3 49 戒烟吸烟 脑卒中 MI和猝死的危险性显著升高 加重脂质代谢紊乱 降低胰岛敏感性 减弱内皮细胞依赖性血管扩张效应 增加LVH彻底戒烟 任何年龄组一年后均可获益 节制饮酒酒精摄入 男 20 30g d 约合40度白酒1两 女 10 15g d 非药物治疗Non Pharmacologicmanagement 2020 2 3 50 减轻和控制体重体重减轻10 SBP降低6 6mmHg减轻体重的方法减少热量 膳食平衡增加体育运动BMI 保持19 24kg m2 超重 24 肥胖 28 非药物治疗Non Pharmacologicmanagement 2020 2 3 51 合理膳食减少钠盐摄入 每天在4 6克减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白多吃蔬菜和水果注意补钾和补钙补钾 3 4克 日 含钾丰富的蔬菜 菠菜 香菜 木耳 香菇等补钙 800毫克 日 含钙丰富的食品 如豆制品 牛奶 非药物治疗Non Pharmacologicmanagement 2020 2 3 52 适量运动散步 慢跑 上楼梯 骑车太极拳 气功有氧操迪斯科 非药物治疗Non Pharmacologicmanagement 2020 2 3 53 保持积极 豁达 轻松的心境正确对待自己 他人助人为乐 知足常乐定期检查血压EKG 胸片 心超血脂 血糖 肾功能 血尿酸 血钙 非药物治疗Non Pharmacologicmanagement 2020 2 3 54 降压药物的分类 目前有六类利尿剂 Diuretics 速尿 双氢克尿噻 安体舒通 受体阻滞剂 Beta Blocker 倍他乐克 康忻 阿尔马尔 达利全血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 蒙诺 洛汀新 雅施达 捷赐瑞血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 科素亚 代文钙拮抗剂 CCB 拜新同 络活喜 波依定 受体阻滞剂 哌唑嗪 药物治疗Pharmacologicmanagement 2020 2 3 55 1 利尿剂Diuretics 分类噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂作用机制 2020 2 3 56 初期降压作用 通过排钠利尿 减少细胞外液和血容量 导致心排血量降低长期降压作用 利尿剂长期应用 血容量和心排出量可恢复至用药前水平 但通过降低外周血管阻力而降低血压 1 利尿剂 降压作用 2020 2 3 57 作用机制作用于 受体 抑制交感神经活性 降低心肌收缩力和心率 从而使心排量降低 血压下降抑制肾素释放 使PRA降低 2 受体阻滞剂Beta receptor adrenergicblockers 2020 2 3 58 分类 按受体亚型和有无内在拟交感活性 2 受体阻滞剂Beta receptor adrenergicblockers 2020 2 3 59 2 受体阻滞剂Beta receptor adrenergicblockers 2020 2 3 60 撤药综合征长期应用者突然停药可发生反跳现象 即原有的症状加重 恶化或出现新的表现 较常见有血压反跳性升高 伴头痛 焦虑 震颤 出汗等 2 受体阻滞剂Beta receptor adrenergicblockers 2020 2 3 61 作用机制抑制循环和局部组织中的ACE抑制缓激肽降解 缓激肽 和醛固酮分泌 可改善心肌重构 逆转LVH 抑制CHF过度激活的神经激素 从而延缓CHF恶化的进程 3 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 2020 2 3 62 分类第一类 卡托普利 Captopril 呈活性形式 代谢转变成二硫化物 从肾排泄第二类 前体药 经肝水解酶转换 由肾排除依那普利 Enalapril Enalaprilat苯那普利 Benapril Benazeprilat第三类 原型药 水溶性 不需代谢 如赖诺普利 Lisinopril 捷赐瑞 经肾排泄 3 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 2020 2 3 63 副作用持续性干咳 最常见 发生率 3 22 早期多见机制 抑制了激肽酶II 使缓激肽降解受抑低血压 眩晕 乏力和晕厥 高钾血症血管神经性水肿皮疹 3 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 2020 2 3 64 禁忌症过敏合并妊娠血管神经性水肿低血压 症状性 严重肾衰竭 肌酐 2 5mg dl 高钾血症 K 5 0mmol L 双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉高度狭窄严重主动脉瓣狭窄梗阻型肥厚型心肌病 HCM 咳嗽 3 ACEI 2020 2 3 65 4 AT 受体阻滞剂Angiotensin ReceptorBlocker ARB 主要机制 选择性阻断AT 的AT1型受体代表药物氯沙坦Losartan 科素亚Cozaar 50 100mgqd缬沙坦Valsartan 代文Divon 80 160mgqd伊贝沙坦Irbesartan 安搏维Apovel 150mgqd替米沙坦Telmisartan 美卡素Micardis 80mgqd 24h平均舒张压T P可达92 100 最大优点无干咳的副作用 2020 2 3 66 5 钙拮抗剂CalciumChannelBlockade CCB 2020 2 3 67 5 钙拮抗剂CalciumChannelBlockade CCB 药物特点降压可靠且稳定不影响血糖和血脂有保护靶器官的作用不良反应头痛 颜面潮红 血管扩张踝部水肿 系毛细血管前血管控制 而非水钠潴留反射性心动过速 硝苯地平 心痛定 负性心率 肌力和传导作用 维拉帕米 异搏定 2020 2 3 68 6 阻滞剂