高血压的并发症与治疗原则PPT课件.ppt

高血压与临床 甘肃省庆阳市宁县人民医院王安宁 1 高血压是以动脉血压持续升高为主要特征的心血管综合征 可分为原发性高血压 高血压病 俗称高血压 和继发性高血压 它不仅是其一种疾病 更是心 脑血管病最重要的危险因素 不论其病因如何 或迟或早 心 脑 肾都会受到侵犯 而且整个机体都会受累 其发病原因 不十分清楚 但有明显的危险因素 高血压的概念 2 高血压的现状及流行趋势 高血压是一个比较普遍的健康状况 在出血性卒中和缺血性心脑血管病可干预的危险因素中 高血压超过年龄 性别 吸烟 肥胖等各种危险因素 根据2002年调查数据 我国18岁以上成人高血压患病率为18 8 城乡无明显差别 2012年数据显示 全国高血压患病人数为2 7亿 每10个成年人中至少有2个患高血压 目前的严峻形势 心脑血管病居城乡居民死亡原因的第一位 心脑血管病的主要危险因素为高血压 高血压流行的一般规律 高血压随年龄增长而升高 男性多于女性 且年龄早发于女性 女性多在绝经期后发病 且迅速上升 甚至高于男性 3 我国高血压病的流行特点 1 从南方到北方 高血压患病率呈递增趋势 2 吸烟 饮酒等不良生活危险因素嗜好 男性和女性均在增加 特别是青少年 从而使高血压不断年轻化 3 盐和饱和脂肪酸的摄入 饱和脂肪促进消化道对胆固醇的吸收 也在人群中增加 其摄入越多血压越高 4 高纬度寒冷地区患病率高于低温度温暖地区 5 藏族 蒙古族和朝鲜族患病率较高 而壮族苗族和彝族患病率较低 这可能与地理环境及生活方式有关 4 高血压病的危险因素 1 超重和肥胖正常体重指数19 24kg m2 体重指数 24kg m2为超重 28kg m2为肥胖 每增加3kg m2 血压增高危险为男50 女55 腹型肥胖腹部脂肪积聚越多 血压水平就越高 男性腰围 90cm 女性 85cm 发生高血压的风险为正常体型人的4倍以上 2 吸烟2010年的全球成人烟草调查报告显示 我国15岁及以上男性现在吸烟率为52 9 女性现在吸烟率为2 4 15岁以上的烟民达到3 56亿 3 过量饮酒如果每天平均饮酒 3杯 1标准杯相当于12克酒精 约合360克啤酒 100克葡萄酒 30克白酒 收缩压与舒张压分别升高3 5mmHg与2 1mmHg 且血压上升幅度随饮酒量增加而增大 5 高血压病的危险因素 4 长期精神过度紧张 从事高度精神紧张的工作 5 高钠低钾膳食钠盐摄入量平均每天增加2克 收缩压和舒张压分别增高2mmHg和1 2mmHg 我国大部分地区 平均每天钠盐摄入量12 15克 而西方仅为3克 6 血脂异常高胆固醇 高低密度脂蛋白或低高密度脂蛋白血症 7 高尿酸血症8 糖尿病 糖耐量或空腹血糖受损9 有高血压家族史10 A型性情人 好胜心 事业心 占有欲强的人 以上危险因素越多 高血压发生率越高 6 继发性高血压 指某些确定的疾病引起血压升高 约占高血压的10 1 肾脏疾病 肾动脉病 狭窄 硬化 栓塞 系统性红斑狼疮 结节性动脉周围炎和其他胶原病等 肾实质病 肾小球肾炎 肾盂肾炎 肾盂积水 多囊肾 肾肿瘤 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 肾结石等 肾周围病 肾周围炎 肿瘤等 输尿管病 尿道炎症 肿瘤或结石阻塞等 2 心血管疾病 主动脉瓣关闭不全 完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄 主动脉血栓性狭窄 多发性大动脉炎3 中枢神经系统疾病 脑肿瘤 7 继发性高血压 颅内高压症 4 内分泌及代谢性疾病 甲亢 甲减 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肾上腺生殖腺综合征 肾素分泌瘤 肢端肥大症 高钙血症 腺垂体机能亢进 绝经期综合征 8 继发性高血压 5 药物化学性口服避孕药 肾上腺皮质激素以及同化激素 非缁体类抗炎药 拟交感药 三环类抗抑郁药 可卡因 生胃酮 酪氨酸 苯丙胺 红细胞生成素 环抱霉素和免疫抑制剂 甘草 麻黄 苦柑 6 其它 妊娠高血压综合征 红细胞增多症 睡眠呼吸暂停综合征 假性高血压 指袖带测压比直接动脉内测压收缩压 10mmHg 舒张压 15mmHg 多见于脉压较大的老年人 饮食和日常生活 应用丹胺氧化酶抑制剂时 饮牛奶 香蕉 扁豆 润肤增白剂 9 高血压并发症 10 高血压导致左室肥厚 心影呈 靴型 11 脑梗塞 12 蛛网膜下腔出血 13 脑出血 14 LeatheryGranularity良性肾硬化BenignNephrosclerosis肾皮质颗粒 高血压导致肾脏损害 15 高血压对视网膜的损伤 16 Grade 分级 I 视网膜动脉轻度硬化II 视网膜动脉中度硬化和狭窄 静脉阻塞 FocalArteriolarspasmIII 视网膜渗出 出血 水肿 动脉显著硬化 狭窄 IV III级改变 视乳头水肿dot blotandCottonwoolandhard 高血压性视网膜病变 17 高血压与动脉粥样硬化 1 高血压是动脉粥样硬化的主要危险因素和病因 2 高血压可引起心动脉 冠状动脉 主动脉 周围动脉粥样硬化 3 脑动脉 肾动脉粥样硬化性狭窄能引起动脉血压升高 继发性高血压 4 动脉粥样硬化致使的高血压 为收缩期高血压 脉压增大为其临床特征 18 高血压与AD和VCI 阿尔茨海默病 AlzheimerdiseaseAD 和血管性认知损害 Vascularformsofcognitive impairmentVCI 传统上被认为是单独的或不同的疾病 但近十多年的研究 它们与高血压有关 1 高血压是一种高患病率的血管性危险因素 在许多流行病学研究中显示与痴呆和认知功能下降有关 火奴鲁鲁亚洲老年研究所 对一项3703例日本裔美国人的队列研究 提示一种直接的因果现象 并提醒早期血压处理对延迟甚至预防认知功能下降的潜在重要性 这些及其他人群为基础的研究 诸如鹿特丹 乌普萨拉 芬兰及弗莱明汉研究提供支持高血压作为一种血管性危险因素与晚期认知损害或衰退相关的证据 19 高血压与AD和VCI 2 高血压可引起涉及认知的脑关键区域的脑血管损伤 3 VCI的特征是由脑血管疾病所引起的 可有从轻微到严重的认知功能障碍的不同表现 4 老年人常见包括AD和VCI二者的混合性神经病变 而血管性危险因素和动脉粥样硬化在AD和VCI的发病中可能起重要作用 5 早期血压处理对延迟甚至预防认知功能下降有潜在的重要性 20 高血压与脑小血管病 1 脑内的终末动脉动脉和小动脉 常位于易受到缺血性改变的影响的边缘带区 并因长期高血压而加重 这些改变包括微血管纤维化和基膜增厚 从而导致小动脉管腔狭窄 引起脑小血管病 腔隙性脑梗死 脑微量出血 2 小血管病的发生被认为是由于继发于高血压的发作性低灌注 导致深穿支血管的脑动脉硬化 3 脑微量出血 CerebralmicrobleedsCMB 常表现为无症状性 通常是基底节或皮质下小血管破裂的结果 临床在MRI的梯度回波 GRE 或T2加权像后显示比较敏感 与高血压相关的CMB常发生于基底节 丘脑 脑干及小脑 4 CMB与血压之间有高度的相关性 长期血压增高可增加个体的CMB风险 21 高血压与心电图 由于血压长期升高使左心室收缩负荷加重 久之 左心室因代偿而发生肥厚和扩张 高血压心电图可出现下列改变 1 左心室肥厚与劳损2 心脏受累重 可出现双侧心室肥厚与劳损 3 心律失常 心房颤动 期前收缩 房室或束支传导阻滞 以心房颤动 右束支传导阻滞为多见 特别是中青年患者 4 可出现P波增宽或切迹 V1导联P波终末电势 ptf V1 值增大 22 高血压与脑部影像学 1 高血压对脑结构与功能的影响可分为三大类 高血压对脑组织完整性的影响 高血压对脑血管的影响 高血压对脑代谢与功能的影响 这些影响对神经影像学提供了基础与发展 2 MRI是普遍认为对高血压影响最为敏感的成像方式 3 CT对血液及血液产物尤为敏感 但对高血压或甚至4 6小时内缺血事件的缺血病变都不敏感 然而CT灌注成像 CTP 却对几乎即刻的缺血改变有敏感性 4 高血压不仅与大的和小的血管供血区梗死 白质疏松及较严重的白质病变有关 也与通过脑容积减少评估脑组织丧失有关 测量高血压对脑的影响时常应用白质病变与脑容积的特征 高信号白质病变反映了某些类型隐蔽的血管性损伤 且常与高血压有关 这些病变常见于液体衰减反转成像 FLAIR 或T2WI的快速自旋转回波成像 FSE 23 老年人与高血压 老年性高血压 作为一个特殊阶段的心血管疾患 有以下几方面特征 1 老年人多为单纯收缩期高血压 其脉压增宽的原因是动脉粥样硬化和纤维化 血管弹性差 2 老年起病的高血压 多为继发性高血压 3 60岁以上的老年高血压患者 收缩压和危险呈正相关 舒张压和危险呈负相关 4 老年性高血压的治疗 以降低收缩压为主 以钙离子拮抗剂和利尿剂效果明显 5 硝酸脂类药物 可直接舒张大动脉血管平滑肌 改善大动脉弹性 影响脉搏波速度 降低收缩压 24 早判断 早就诊 早治疗 首先考虑1 血压增高是继发性高血压吗 2 有无靶器官损害 3 靶器官损害的表现 脑和眼 头晕 眩晕 视力下降 短暂意识丧失 感觉及运动障碍 心脏 心悸 胸痛 气短 踝部水肿 肾脏 口渴 多尿 夜尿 血尿 外周血管 肢端发冷 间歇性跛行 25 提示继发性高血压的线索 1 起病于30岁前以及男性起病于55岁以后的高血压 2 血压超过180 110mmHg以上 3 阵发性高血压发作时头痛 皮肤苍白 出汗等4 血压升高伴肢体无力麻痹 常呈周期性发作 5 高血压伴腹部有杂音 6 降压治疗效果差的高血压 7 夜尿增多 有肾脏疾病家族史的高血压 8 应用致血压升高药物等期间发生的高血压 9 妊娠期间发生的高血压 26 继发性高血压的特点 1 肾血管性疾病肾脏疾病 动脉硬化高血压家族史 腹部血管杂音 肾实质性病变慢性起病相关疾病表现 浮肿 血尿 蛋白尿 2 药物 应用致高血压药物后出现血尿蛋白尿 血压升高 3 嗜铬细胞瘤 阵发性头痛 出汗 焦虑 心悸 苍白等 4 醛固酮增多症 阵发性肌无力和痉挛 5 大动脉炎 多见于年轻女性 以发热 盗汗 关节痛等起病 可出现无脉或两侧血压不对称或血管杂音 6 主动脉缩窄 多位于主动脉峡部 幼儿期多无症状 上肢血压显著高于下肢血压 股动脉搏动减弱或消失 7 甲状腺疾病 甲亢以收缩压升高为主 甲减以舒张压升高为主 并有本病的其它主要临床表现 8 甲旁亢 高血钙 骨骼变形疼痛 骨折等 27 血压的测量 诊所血压自测血压动态血压 28 血压的 点 与 全景 诊所血压与动态血压 29 正确的测量血压 1 安静房间 静坐5分钟后开始测量 2 测量两次 间隔1 2分钟 取其平均值 3 采用标准气囊袖带 12cm宽 长约22 26cm 4 上臂与心脏水平 5 以柯氏第 音及第 音确定收缩及舒张压 6 首诊时应测双侧血压 以后通常测右臂或较高读数一侧的上臂血压 7 老年人 糖尿病病人或凝似体位性低血压病人 应测量直立位1分钟及5分钟血压 30 注意 在 12岁儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者应以变音为舒张压 31 24小时动态血压监测 1 诊所血压变化大的病人2 总心血管危险低而诊所血压高病人3 诊所血压和家庭自测血压差距较大的病人4 怀疑药物治疗无效的病人5 具体方法和指证 使用经BHS AAMI ESH方案验证的动态血压监测仪 并每年至少1次于水银柱血压计进行读数校准 采用Y或T型管与袖带连通 两者血压平均读数应 5mmHg 测压间隔时间可选择15 20或30min 血压读数应达到应侧次数的80 以上 最好每个小时有至少1个读数 目前我国动态血压监测的常用指标是24h白天和夜间的收缩压和舒张压水平 夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度 24h血压水平反映不同时段血压的总体水平 是目前采用24h动态血压诊断高血压的主要依据 32 自测血压 1 鼓励采用家庭自测血压 为医生治疗决策提供信息 提高病人治疗的医从性 无白大衣性高血压 2 不宜采用自测血压 导致病人焦虑的 导致病人自行改动治疗方案的 3 推荐测量器具及方法 使用经过验证的上臂式全自动或半自动血压计 BHS和AAMI ESH 家庭血压一般低于诊所血压值 高血压诊断标准130 85mmHg 与诊所血压的140 90mmHg相对应 测量方法 一般建议每天早晨和晚上测量 每次侧2 3遍 取平均值 血压平稳后 每周只测一天血压 33 高血压分级与标准 2014年中国高血压指南 34 实验室检查 1 常规检查血糖 胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三酯 血尿酸 肌酐 血钾 血红蛋白 红细胞比容 尿常规 心电图 胸部X线透视 2 筛选检查超声心动图 经颅多普勒 颈动脉及股动脉超声 尿微量白蛋白 尿胆白定量 同型半胱氨酸 糖化血红蛋白检验 眼底镜检查 胸片 心脑血管造影 踝臂指数 脉搏波速 内生肌酐清除率 35 3 进一步检查有并发症的高血压 进行心 脑 肾等靶器官功能 形态检查 继发性高血压 测定肾素 醛固酮 皮质激素 儿茶酚胺等内分泌激素测定 动脉造影 超声 CT 核磁 核医学检查等 实验室检查 36 高血压病的治疗 高血压的治疗目标普通高血压患者血压 140 90mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130 80mmHg 老年人收缩压降至 160mmHg 37 降压治疗对收缩压和 或舒张压升高的高血压患者均有益处 降压治疗的益处 脑卒中 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭 50 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 38 治疗策略 1 极高危或高危病人无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 2 中危病人如患者病情允许 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗 或由临床医生决定何时开始药物治疗 3 低危病人观察患者数月 然后决定是否开始药物治疗 39 非药物治疗 改善生活方式1 戒烟2 减轻体重 控制能量摄入和增加体力活动 每天30min 肥胖病人通常以每周减重0 5 1kg为宜 3 减少酒精的摄入 每日酒精摄入量男性不应超过25克 女性不应超过15克 不提倡高血压患者饮酒 如饮酒则 白酒 葡萄酒与啤酒的量分别少于50ml 100ml 300ml 4 合理膳食 钠盐摄入每日不多于6克 并增加食物中钾的摄入 盐敏感性高血压 食用油 每日少于2两 少吃不吃肥肉及动物内脏 适当增加豆类 鱼 蛋 奶汁 5 减轻精神压力 保持心理平衡 40 每天盐的摄入少于6g 脑卒中的风险降低24 IHD的风险降低18 中国假设有150万 年脑卒中的死亡 这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡 41 降血压药物治疗 用药原则1 采用较小的有效剂量产生可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间比较低血压到清晨血压突然升高而猝死 卒中 心脏病发作 一天一次给药而维持24小时作用药物 降压谷峰比值在 50 3 为使降压效果加大 而不增加不良反应 可使用两种或两种以上联合用药 42 常用降血压药物 1 利尿剂 氢氯噻嗪 速尿 吲达帕胺 螺内酯2 受体阻滞剂 美托洛尔 比索诺尔 贝塔诺尔3 CCB 硝苯地平 维拉帕米缓释片 非洛地平 氨氯地平4 ACEI 卡托普利 衣那普利 贝那普利 福新普利5 ARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦6 a 受体阻滞剂 哌唑嗪 酚妥拉明 特拉唑嗪7 中枢作用药物 利血平 可乐定 甲基多巴8 血管扩张剂 肼屈嗪 硝普钠 硝酸甘油 米诺地尔9 肾素抑制剂 阿利吉仑 可显著降低血压 10 受体阻滞剂 卡维地洛 拉贝诺尔 阿罗诺尔 43 不同种类药物适应症 1 噻嗪类利尿剂 CHF 老年 单纯收缩期高血压 2 袢类利尿剂 肾功能不全 CHF 3 醛固酮拮抗剂 CHF 心梗 4 阻滞剂 心绞痛 心梗 CHF 妊娠 快速心律失常 5 CCB DHP 老年 单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化 妊娠 6 CCB 非DHP 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 7 ACEI CHF LV功能不全 心梗 肾实质病性高血压 蛋白尿 8 ARB 2型DM 糖尿病微蛋白尿 蛋白尿 LVH ACEI所致干咳 9 阻滞剂 高脂血症 BPH 前列腺增生 44 高血压起始治疗药物选用原则 1 对于轻 中度危险的高血压患者 利尿剂和 阻断剂具有最好的价 效比 2 ACEI ARB和长效钙拮抗剂作为高危人群的强适应证 3 55岁以下的患者 多为高肾素性高血压 以 受体阻滞剂 ACEI或ARB为起始用药原则 55岁以上的患者多为钠容量敏感性高血压 以利尿剂 CCB为起始用药的首选原则 45 推荐的降压联合用药方案 1 利尿剂 b 阻滞剂2 利尿剂 ACE抑制剂或ARB3 二氢吡啶类钙拮抗剂 b 阻滞剂4 钙拮抗剂 ACE抑制剂或ARB5 钙拮抗剂 利尿剂6 阻滞剂 阻滞剂7 利尿剂 ACE抑制剂 CCB 顽固性高血压 46 特殊人群及并发症的降血压治疗 1 老年人 对60岁以上患者 以CCB 利尿剂为首选 老年人多为单纯收缩期高血压 缓慢降压 避免使SBP 70mmHg 高龄老年患者 160 90mmHg 2 少年儿童高血压