川崎病的诊断和治疗.doc

精品文档川崎病的诊断和治疗川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是急性发热出疹性疾病，其基本病理改变为全身性血管炎，主要侵犯、中血管，其中冠状动脉（冠脉）血管炎引起的冠脉瘤和狭窄最为严重,可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死其病因尚不明了，早期资料显示，川崎病患儿血清中循环免疫复合物明显升高。目趋向于全身免疫功能紊乱所导致的循环免疫复合物或超抗原清除减少，广泛沉积于血管壁，从而诱发全身性血管炎的发生和发展。有学者指出，当今川崎病已取代风湿热，成为小儿后天性心脏病的主要病因之一。 川崎病的诊断由于早期静脉注射丙种球蛋白（IVIG）可防止川崎病的冠脉病变，与患儿的预后密切相关，因此本病的早期诊断是有效治疗的关键，应重视对患儿的早期诊断。由于本病的病因不明，诊断缺乏特异性指标，目前仍采用日本川崎病研究委员会1984年修订的诊断标准。典型川崎病的诊断标准为发热5天以上，加上下列5项中的4项：（1）球结膜充血；（2）杨梅舌、口腔黏膜充血、口唇皲裂；（3）多形性红斑、皮疹；（4）手足早期硬肿、后期膜状脱皮；（5）非化脓性淋巴结肿大。因该标准以临床表现为依据，以发热5天以上作为诊断的主要条件，约10%左右的患儿缺乏川崎病的典型症状。绝大多数6月的川崎病患儿观察不到淋巴结炎，而超声心动图发现冠脉病变的比例显著高于其他年龄。1岁以下特别是6个月以下发病对冠脉损伤更大，有报道1岁以下患儿非典型川崎病的发病率是1岁以上者的4倍左右。有研究表明，心脏彩超最早可于发病第3天发现冠脉异常，而7%的冠脉改变在病程的第9天出现。有学者发现川崎病患儿的血沉增快、血红蛋白降低、C反应蛋白升高、白细胞升高在病程的第3天左右出现，些有助于早期发现川崎病。目前有学者提出非典型川崎病的诊断标准：除发热外，具备上述4项以下改变，但伴有冠状动脉改变。近年来已有学者提出在排除结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增多症及感染性疾病（包括葡萄球菌、链球菌感染及腺病毒、麻疹病毒感染）后，具有至少4项主症（甚至不一定需要长时间的持续高热）加上超声心动图发现冠脉病变即可诊断川崎病。判断冠脉损伤程度最准确的方法是冠脉造影，但它是有创检查，不容易被患者接受。经胸超声心动图在川崎病冠脉损伤的探查及随访中有更重要的作用。根据超声心动图判断冠脉病变及冠脉瘤（CAA）标准为：（1）超声心动图示冠脉内径回声增强；冠脉扩张：3岁冠脉26 mm，9岁冠脉30 mm；（2）CAA：不同形状的冠脉内径扩张，内径4 mm。总之，川崎病的诊断需要根据症状、体征，结合实验室检查及辅助检查结果，早日做出判断。川崎病的治疗 对已诊断的川崎病早期使用静脉注射丙种球蛋白（IVIG）对降低严重的心血管并发症是极其重要的，尤其对于存在发生冠脉瘤危险因素的患儿更应尽早使用IVIG。多数文献报道单用阿司匹林治疗川崎病，冠脉发生损害率为23%，而阿司匹林联合IVIG治疗，则冠脉损害发生率降为8%。阿司匹林有抗炎和抗凝的作用。川崎病发热期，欧美国家主张大剂量应用阿司匹林，80100 mg/（kgd），分46次口服，已达到有效血浓度144 mmol/L(120mg/dl)。而日本则主张中等剂量的阿司匹林3050 mg/(kgd)，分3次口服，服药到退热；退热期510 mg/(kgd),1次口服，服药到血小板计数和血沉恢复正常。合并CAA者服用时间延长，直至CAA消失。对于需要较长时间服用阿司匹林的患儿而又对阿司匹林不耐受者，可改用潘生丁。静脉注射丙种球蛋白自20世纪80年代用于临床治疗川崎病以来，许多研究证明，在发病10天内使用IVIG 2 g/kg,静脉滴注1214 h，一次完成，同时服用阿司匹林，不但能达到预防冠脉损害的目的，而且在改善临床症状和缩短住院时间等方面效果更好。但是IVIG的作用机制尚不完全清楚，使用剂量也有不同意见，多数研究认为早期大剂量一次使用效果较好。而10%患者于IVIG加用阿司匹林治疗4872 h后仍持续发热或反复发热。美国心脏病学会也报道，尽管在病程10天内应用大剂量IVIG，仍有5%患儿出现冠脉扩张，1%发生巨大冠脉瘤。对于这种情况，有学者定义为对丙种球蛋白无反应型川崎病。目前对于这些难治患者的附加治疗仍在探索中，可再加用12剂丙种球蛋白或应用皮质激素治疗。关于皮质激素治疗川崎病的问题一直存在争议，1979年Kato等观察到，单独使用强的松治疗，结果17例川崎病患儿中11例发生冠脉瘤，因此认为皮质激素是治疗川崎病的禁忌药物。近年来的临床观察表明：应用皮质激素辅助治疗川崎病对缩短急性期发热日程有一定效果，联用阿司匹林可降低血液黏度，预防血栓形成，因此许多学者认为对IVIG治疗失败的患者应用皮质激素辅助治疗是可行的。