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急性中毒各论 急性百草枯农药中毒 概述 百草枯 Paraquat PQ 又名对草快 杀草快 俗名 一扫光 名为 克芜踪 为联吡啶除草剂 概述 PQ是一种非选择性 速效接触性除草剂 喷洒后能够很快发挥作用 接触土壤后迅速失活 PQ对人畜均有较强毒性 中毒致死剂量小 病程进展快且无特效解毒药物 百草枯的致死量为1 3g 相当于20 的溶液5 15ml 概述 毒代动力学 概述 中毒机制 临床表现 潜伏期 无临床症状或仅出现呕吐 腹泻 口腔 咽喉部损伤 呼吸系统 胸闷 气短 低氧血症 进行性呼吸困难消化系统 胃肠道 肝胆靶器官 口咽部及食管灼伤 恶心 呕吐 腹痛 肝损害转氨酶升高等 临床表现 泌尿系统 肾功能损害早于肺损害 尿素氮 肌酐等升高免疫系统 循环系统 神经系统 血液系统损害 内分泌系统 运动系统 局部损伤 临床表现 百草枯肺 肺损害预后严重 是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因大剂量口服中毒 48小时内迅速出现肺水肿和肺出血 小剂量口服 1 2周后迟发不可逆的肺间质纤维化 导致呼吸衰竭 强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行 男性 自服百草枯原液20ML第21天胸部CT显示双肺弥漫性纤维化 诊断 1 根据接触或服用百草枯的病史确立诊断 2 临床上可根据胃肠道症状 口咽部溃疡等协助诊断 3 血 尿中百草枯成分不仅能确立诊断 同时也与预后密切相关 诊断 中毒严重程度分型 轻型 中到重型 暴发型 摄入百草枯的量 20mg kg 无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂 溃疡 可出现呕吐 腹泻 摄入百草枯的量20 40mg kg 部分患者可存活 但多数患者2 3周内死于肺功能衰竭 摄入百草枯量 40mg kg 1 4日内死于多器官衰竭 治疗 阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄 药物治疗 对症与支持疗法 百草枯无特效解毒剂 必须在中毒早期控制病情发展 阻止肺纤维化的发生 1 阻止百草枯的吸收 口服者立即给予催吐 洗胃 然后采用 白 黑方案 进行全胃肠洗消治疗 思密达30g溶于20 甘露醇250ml 分次服用 活性炭30g溶于20 甘露醇250ml 分次服用 首次剂量2h内服完 第2天几以后分次服完即可 第3 4天甘露醇剂量减半 可加适量矿泉水稀释 在没有上述药物的情况下 中毒早期现场给予适量泥浆水口服有助于改善预后 2 增加百草枯清除 治疗窗 服毒后6h内血液净化补液利尿 3 药物治疗 糖皮质激素和免疫抑制剂 甲泼尼龙每日500 1000mg 连用3 5d 逐渐减量 抗凝和抗氧化剂 低分子肝素 谷胱甘肽防治晚期肺纤维化 合理使用环磷酰胺 肝肾功能恢复2周后 4 支持对症治疗 维持呼吸道通畅 早期胃肠道营养 流质饮食 除非口咽部 食管及消化道出血 否则不建议禁食减少氧供 PaO221 O2 必要时机械通气 抗生素 大环内酯类阿奇霉素营养支持 维持水电解质平衡 肠内和肠外 1 告知家属百草枯的危害及病情进展规律 目前的治疗现状和不良预后 在14天内不出现肺部病变约80 存活 个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化 2 用药的副反应 如肾上腺皮质激素 环磷酰胺的选择必要性及副作用 并签字 告知义务 急性有机磷农药中毒 概述 有机磷农药是我国使用广泛 用量最大的杀虫剂 按毒性程度分为 概述 有机磷农药 organophosphorousinsecticides OPI 主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制 引起乙酰胆碱蓄积 使胆碱能神经受到持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统等症状 严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病 概述 毒代动力学 概述 发病机制 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱在突触间隙蓄积 概述 发病机制 生理状态水解反应 乙酸 胆碱 病理状态不能水解 有机磷 临床表现 1 急性中毒表现 2 迟发性多发性神经病变 3 中间型综合征 4 局部损害 1 急性中毒表现 毒蕈碱 M 样症状 腺体分泌增加平滑肌收缩括约肌松弛表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部湿啰音2 胸闷 气短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心 呕吐 腹痛 腹泻3 视力模糊 大 小便失禁 1 急性中毒表现 烟碱 N 样症状 交感神经兴奋肾上腺髓质分泌表现 1 皮肤苍白 心率加快 血压高 2 骨骼肌神经 肌肉接头阻断 肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 导致呼吸衰竭 1 急性中毒表现 中枢神经系统症状轻者 头晕 头痛 情绪不稳重者 抽搐昏迷严重者 呼吸 循环中枢抑制而死亡 迟发性多发性神经病变 感觉神经 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 趾端发麻 疼痛 脚不能着地手不能触物 延缓性麻痹足 腕下垂 2W 运动神经 运动神经 中间综合征 中间综合征 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以肌无力为突出 涉及颈屈肌 肢体近侧肌 重者累及呼吸肌 临床表现 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 急性有机磷中毒并中间期肌无力呼吸衰竭 局部损害 过敏性皮炎 水泡 剥脱性皮炎 诊断 临床表现 实验诊断 诊断 重度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模糊 无力等 瞳孔可能缩小 中度中毒 轻度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神志清楚或模糊 血压可以升高 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 70 50 50 30 30 鉴别诊断 34 治疗 1 紧急处理 紧急复苏 2 清除毒物 3 及时及早使用特效解毒药胆碱酯酶复活剂 解磷定 氯磷定抗胆碱药 阿托品 长托宁 治疗 胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤肌无力 肌麻痹有效 应早期应用 在形成 老化酶 之前使用 早期 重复 足量 联合 治疗 原则 37 治疗 37 3 37 5 体温 由小变大 瞳孔 颜面潮红 干燥 皮肤 神经系统 区别 阿托品化 高热 40 极度散大 紫红 干燥 阿托品中毒 意识清楚或模糊 谵妄 躁动 幻觉 抽搐 昏迷 心率 120次 分 脉搏快而有力 心动过速 治疗 中间型综合征以机械通气为主重新给予冲击量活化剂 直至停用呼吸机迟发性多发性神经病以营养神经为主支持治疗保持呼吸道通畅防止肺水肿 脑水肿和呼吸衰竭预防感染有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管 间断或持续应用呼吸机辅助呼吸 急性一氧化碳中毒 概述 一氧化碳 carbonmonoxide CO 是一种无色 无味 无刺激性的气体 人体的感觉器官难以识别 凡含碳的物质燃烧不完全时均可产生一氧化碳 人体吸入气体中一氧化碳含量超过0 01 即有急性中毒危险 人体吸入CO后 CO通过肺泡进入血液并与血红蛋白生成碳氧血红蛋白 导致机体急性缺氧 临床上称为急性CO中毒 是临床常见的急症之一 中毒机制 CO COHb O2Hb240倍 是氧合血红蛋白 O2Hb 解离速度的1 3600 COHb阻止O2Hb解离 血氧不易释放给组织 CO 二价铁 损害线粒体功能 阻碍对氧的利用 血红蛋白 Hb 临床表现 急性中毒按中毒程度可分为三度 1 轻度中毒 病人仅有头痛 头晕 心悸 眼花 恶心 呕吐等症状 血液COHb浓度为10 20 2 中度中毒 除上述症状加重外 尚有面色潮红 口唇呈樱桃红色 出汗多 心率快 躁动不安 渐渐进入昏迷状态 血液COHb浓度为30 40 3 重度中毒 患者迅速进入昏迷状态 反射消失 大小便失禁 四肢厥冷 面色呈樱桃红色 周身大汗 体温增高 呼吸频数 脉快而弱 血压下降 四肢软瘫或有阵发性强直抽搐 瞳孔缩小或散大 尚可出现呼吸抑制 有严重的中枢神经后遗症 血液COHb浓度为50 以上 迟发性脑病 周围神经炎 大脑皮层局灶性功能障碍 锥体系神经损害 精神意识障碍 锥体外系神经障碍 意识障碍恢复后 过2 60天 假愈期 诊断 1 一氧化碳接触病史 2 有一氧化碳中毒的临床症状及体征 3 HbCO定量 HbCO浓度 10 急性CO中毒迟发性脑病的诊断 1 有明确的急性CO中毒致昏迷病史 2 清醒后有2 60d的 假愈期 3 有迟发脑病临床表现中任何一条表现 治疗原则 1 立即迁移中毒者于新鲜空气处 2 保持呼吸道通畅 3 供氧 纠正缺氧 吸氧 高压氧 使用呼吸兴奋剂或机械通气 4 改善脑组织代谢 防治脑水肿 5 防治并发症和后发症尤其是预防迟发性脑病 高压氧舱 鼠药中毒 灭鼠药的分类 抗凝血类灭鼠药敌鼠钠 溴鼠隆中枢神经系统兴奋性灭鼠药毒鼠强 氟乙酰胺其他磷化锌 中毒机理 溴敌隆 竞争性拟制维生素K1 阻止凝血酶原和凝血因子的合成 损害微血管 使血管壁渗透性增强 导致大出血死亡 毒鼠强 拮抗 一氨基丁酸 GABA 受体 使GABA失去对中枢神经系统的抑制作用 导致中枢神经系统过度兴奋而致惊厥 氟乙酰胺 形成氟柠檬酸 抑制乌头酸 三羧酸循环受阻 磷化锌 抑制细胞色素氧化酶 阻断电子传递 抑制氧化磷酸化 造成组织缺氧 临床特点 溴敌隆中毒恶心 呕吐 食欲减退 腹痛 关节痛 头晕 乏力 逐渐出现牙龈出血 鼻衄 咯血 便血 血尿等 严重的发生失血性休克等 实验室检查 出 凝血时间和凝血酶原时间延长而血小板一般正常 临床特点 毒鼠强中毒轻者头痛 头晕 恶心 呕吐 四肢无力 重者出现阵发性痉挛 癫痫大发作 甚至出现多脏器功能不全 危及生命 实验室检查 血尿及胃内容物中检出毒鼠强成分 临床特点 氟乙酰胺中毒早期可有恶心 呕吐 腹痛 头痛 头晕 乏力 随着病情发展 出现不同程度肌束震颤 意识障碍及全身阵发性 强直性抽搐 反复发作 常导致呼吸衰竭而死 病程较长的患者多伴有心律失常 心肌损害 实验室检查 血尿柠檬酸及酮体含量增高 胃内容物检出氟乙酰胺 临床特点 磷化锌中毒惊厥 昏迷 上消化道出血呕吐物有蒜臭味实验室检查 血磷升高 血钙降低 血尿及胃内容中检出磷化锌及其代谢产物 诊断 毒物接触史典型的临床表现实验室检查 治疗 1 现场急救和复苏稳定阶段迅速脱离中毒环境 脱去染毒衣物维持循环和呼吸功能2 消除毒物阶段迅速切断毒源 清除尚未吸收的毒物 治疗 3 及时 准确使用特效解毒药物阶段维生素K1 抗凝血杀鼠药中毒 如敌鼠钠盐 杀鼠灵 杀鼠酮 敌害鼠等毒鼠强中毒 虽然无特效解毒剂 但可用苯巴比妥钠 安定 维生素B6 纳洛酮等法联合解救治疗 乙酰胺 解氟灵 有机氟杀鼠药中毒 如氟乙酰胺 氟乙酸钠阿托