肿瘤的中医规范化治疗探讨.ppt

肿瘤的中医规范化治疗研究 山东省中医药大学附属医院齐元富 一 肿瘤中医临床存在的问题 1 非专科医师特别是一些基层医院 担当了肿瘤中医治疗的大量工作 即使在一些大城市大医院 非肿瘤专业的中医医生也参与了肿瘤的治疗过程 2 过分强调中医特色 忽视了肿瘤性疾病的特殊性 异质性 异病同治在肿瘤的中医治疗上 似乎存在一些不足 3 强调辨证论治的重要性 虽然充分体现了个体化治疗原则 但忽视了规范化的要求 4 由于很多中医医生多是门诊接诊肿瘤病人 对病人整体治疗的资料信息把握不充分 片面地把一些症状的改善 认为是中医治疗的疗效 5 较少接触或接受系统的肿瘤学的专业知识培训和教育 认识上有一定的片面或不足 所以容易仅从表面现象去看待化疗 放疗的不良反应 甚至过度渲染或放大 以致在我国形成了一个特别现象 很多病人甚至家属 把肿瘤科医生推荐给治病的化疗方案 当成了伤人的武器 肿瘤科医生从治病救人变成了害人害命 6 盲目夸大中医药治疗的疗效 甚至用单纯的中医药治疗取代现代医学的综合治疗模式 少数医生揣摸病家相信单方 验方甚至偏方或者秘方的心理 而用中医药简单地应付病家的需要 甚至有些坊间郎中打出治不好退钱的幌子吸引病人 严重败坏了中医名声 二 肿瘤中医规范化治疗的内容 肿瘤的规范化治疗 是指在循证医学的基础上 由相关的权威机构或组织对肿瘤提出的治疗建议或指南 肿瘤的治疗模式与其他疾病不同 一般疾病多为单学科治疗 而肿瘤的诊断与治疗则涉及多学科 这是由于肿瘤的生物学行为极具特殊性 几乎全身的任何器官和组织均可发生肿瘤 即使同一种肿瘤因其临床分期不同 患者的年龄和体质上的差别会导致治疗方法上的很大差异 从而涉及的主要临床学科就有所不同 2006年第4届全国肿瘤大会指出 癌症的5年生存率全国平均为25 津京沪地区为40 而美国为68 造成这种巨大差别的原因除国内的癌症早期诊断率较低外 规范化治疗的欠缺是最主要的原因 因此提出了我国肿瘤规范化治疗的重要性 我们中医界亦应该团结 协作 充分认清 摆正中医药在肿瘤治疗中的地位和作用 并建立起肿瘤中医药治疗的规范 让规范化治疗得到有效的普及 中医药辅助手术治疗手术治疗是目前大部分实体瘤进行根治的最有效手段 术前诊断和手术技术等的进步 提高了肿瘤手术的治疗效果 肿瘤发现越早 手术治疗效果亦越好 但遗憾的是即使是中早期肿瘤 术后亦可发生转移 对患者的长期生存造成了极大威胁 况且 在我国大部分肿瘤患者一旦出现症状去医院就诊时 常已进入中晚期阶段 手术的根治效果进一步受到了影响 1 调补手术损伤 促进康复 中医认为 手术可伤及机体元气 损伤脾胃 耗伤气血 如术后患者可出现乏力气短 身倦懒动 或汗出等症状 这是脾肺气虚 卫表不固的表现 可用玉屏风散加味治疗 对于正虚症状明显 贫血者 则可考虑用人参养荣汤 八珍汤等改善症状 加速体力恢复 对于肿瘤术后出现食欲减退 腹部胀满 大便不畅 甚至腹部窜疼者 则可选用健脾理气 和胃消食的中药如平陈汤 香砂六君子汤 参苓白术散等治疗 2 作为早期肿瘤术后的辅助治疗 通过扶正 祛邪 提高肿瘤的手术治愈率 中医药辅助化疗1 提高化疗的疗效 增效作用 中医药配合全身化疗可提高肿瘤的缓解率 发挥所谓的增效作用 如常用的扶正药物黄芪 人参 党参 白术 山药 黄精 菟丝子 枸杞子 女贞子等可通过益气健脾 补肾益精达到增效效果 其它如活血化瘀药的增效作用也有较多的报道 后者有可能在今后的研究中有更多新的发现 2 减轻化疗的副作用 减毒作用 肿瘤化疗的副作用主要有胃肠道反应 骨髓抑制 肝功能损伤以及神经毒性等 可根据不同的情况 施以相应的治法 胃肠道反应 表现为恶心呕吐 食少纳差等 治以健脾和胃 降逆止呕 药如陈皮 姜半夏 白术 山药 党参 木香 砂仁 白豆蔻 炒三仙 青皮 枳壳 佛手 炒莱菔子 槟榔等 代表方剂如香砂六君子汤 香砂养胃丸之类 骨髓抑制 反复化疗可导致骨髓抑制 引起的白细胞下降 严重者可伴血小板下降以及贫血等 中医认为是此为脾肾两亏 髓海失养所致 治当健脾益肾 补气养血 温阳益精 常用药的如黄芪 白术 人参 太子参 黄精 枸杞子 女贞子 鸡血藤 生地 阿胶 菟丝子 补骨脂 阿胶 鹿角胶 龟板胶之类 方剂如十全大补汤 人参养荣汤 健脾益肾冲剂等 肝功能损伤 化疗药可引起药物性肝炎 病人表现为肝功异常 谷丙转氨酶 谷草转氨酶升高 有时候还可表现为淤胆而出现直接胆红素升高 对此可用疏肝理气 健脾和胃治法治疗 药用柴胡 当归 枳壳 木香 陈皮 党参 女贞子 五味子 黄芪 黄精 枸杞子 香附 生甘草等 手足麻木 属于气血双亏 筋脉失养 治当益气补血 调养脉络 药如黄芪 党参 桂枝 鸡血藤 白芍 木瓜 生甘草 桑枝 王不留行等 中医药辅助放疗某些肿瘤手术后需要放疗 如食管癌 乳腺癌 头颈部肿瘤以及颅内肿瘤 小细胞肺癌 淋巴瘤通常获得化疗缓解后也要进行局部放疗 一般来说 期病人 放疗可明显减少局部复发的机会 增加长期存活率 1 对放射治疗的增效作用影响肿瘤放射治疗疗效的一个重要原因是肿瘤病灶内存在乏氧细胞 通过改善肿瘤血供 减少乏氧细胞可使放射治疗效果明显提高 有研究观察了活血化瘀中药赤芍 川芎 当归 桃仁 红花 鸡血藤 丹参 三七等 作为放射增效剂对多种肿瘤有增效作用 相关临床研究亦证实 中药加放射治疗组较单纯放射组 肿瘤局部病灶消退率明显增高 远期生存率也比后者为佳 2 减轻放疗副作用由于放射线的电离辐射破坏对肿瘤细胞及正常组织细胞的破坏无选择性 因此可引起一系列局部毒副反应 严重者一些病例因毒副反应大而中止放疗 影响了疗效 肿瘤放射治疗可引起放射性肺炎 食管炎以及放射性肠炎等 临床可表现出相应的症状 中医认为此多为热毒损伤气阴 治宜清热解毒 养阴凉血活血 常用药物如金银花 蒲公英 炒山栀 赤芍 牡丹皮 太子参 玄参 麦冬等 以中医为主治疗肿瘤目前尚无充分的证据证实单纯的中医药治疗 可以代替西医的综合治疗模式 所以 中医药治疗肿瘤 重在参与整个治疗过程 而非强调其主导地位 以下两种情况 可以考虑以中医药做为主进行应用 单纯以中医治疗肿瘤 主要面对两种病人 其一为高龄患者 其正气已衰 肝肾功能较差 不能耐受化疗及手术治疗 其二为晚期病人 身体虚弱 无法接受有创伤性的治疗 以上病人的主要治疗目的在于提高生活质量 减轻症状 改善食欲 控制疼痛等 治疗强调扶正的重要性 而不宜过分抗邪 以免机体难以承受反而产生不良反应 化疗放疗等治疗结束后的中医药治疗 期的晚期肿瘤病人 化疗 放疗结束后 亦应继续进行中医药治疗 应根据病人的病情及病理分期 危险因素 交替应用扶正为主的治疗及祛邪为主的治疗 巩固疗效 减低转移与复发 提高五年生存率 甚至可以配合膏方治疗 三 中医治疗肿瘤的优势点 1 整体观思想中医对肿瘤病人的认识是从全身特点进行考虑的 而非仅局限在肿瘤病灶本身 局部病灶与机体之间存在着对立统一的关系 肿瘤的发生 发展与机体的抗瘤能力相互制约 互为消长 局部的肿瘤灶可以对全身各系统产生广泛影响 多数病人局部治疗往往难以达到根治目的 所以肿瘤治疗中不但要消除肿瘤灶 而且更要重视机体的抗瘤能力 肿瘤灶的消除或控制可以改善全身状况 而全身状况的好转及抗瘤能力的增强又可抑制肿瘤细胞的增殖 浸润与转移 中医的整体观对肿瘤的治疗具有重要的指导意义 2 改善生活质量中医的疗效 更多的体现在相关症状的改善上 而对缩小局部肿瘤的大小影响轻微 所以 曾经有中医药治疗后的 带瘤生存 的提法 现代医学也越来越重视提高肿瘤病人的生活质量 从既往单纯关注肿瘤局部的客观缓解率 到把生活质量的改善提高到新的认识层面 是一个大的进步 只强调肿瘤局部大小的变化 而忽略对患者整体的关注 是不够的 临床常常见到有的患者肿瘤局部缩小了 甚至达到了完全缓解的程度 但是全身状况很差 生活质量很低 结果寿命并不延长 使个人或社会并非真正受益 3 多靶点效应中药的复方效应是多靶点的 一首方剂的作用 可能即可以直接抑制肿瘤增殖 又可以增强免疫功能 还可刺激骨髓造血 止痛 调整胃肠功能 这些多靶点的作用 形成一种有益的合力 发挥其治疗作用 四 肿瘤中医规范化方案研究要点 1 各期的肿瘤病人均可适合中医药治疗 通过区分不同治疗时期和阶段 以及分步骤而制定不同的用药辨治原则 2 重点观察 期肿瘤病人在中医参与的综合治疗中的受益情况 通过大样本多中心协作 获得更多的循证医学证据 为临床制定治疗指南 3 期肿瘤病人通常不需要化疗 可单纯通过术后的中医药扶正培本 抗癌解毒 达到相应的治疗目的 观察长期生存率与单纯手术治疗的区别 4 期病人根据其不同的病情的变化 适当辅助中医药治疗 终末期病人胃肠功能已竭 一般不适合继续中医药水煎汤剂治疗 必需时可予以中药静脉制剂治疗 5 关于中医药治疗周期的思考 中医药治疗周期需要多久 不可能一直服下去 是治疗一年 三年 五年 还是配合膏方长期治疗 6 中医药治疗肿瘤的规范方案 是否还应纳入其它的中医治疗方法 比如外用膏药 针灸 推拿等等 如果采取 其应用时机如何把握 五 提高规范化治疗的措施 1 制定中医的规范化治疗方案 并进一步加强培训和继续教育 特别是指导原则的确定 可能比较漫长 还需要严谨的医疗实践的检验及获得中医 中西医结合肿瘤专家的共识 2 有条件的医院 尽量成立相应的中医肿瘤科以及病房 开展相关的肿瘤诊疗项目及检查 肿瘤