规范化的肠外营养支持.ppt

肠外肠内营养支持 1 定义 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面 充足的机体所需的各种营养物质 以达到预防或纠正营养不良的目的 增强对严重创伤的耐受力 促进康复 2 主要营养素 脂肪 碳水化合物 氨基酸或蛋白质 微营养素 维生素 微量元素 水 电解质 第一个关于现代肠外营养的动物试验 口服食物 Oralfood 静脉营养 PN Dudrick Wilmore etalSurgForum1967 DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr Wilmore WilmoreDW DudrickSJ JAMA 1968 203 860 4 第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby 先天性腹壁缺损 肠狭窄 营养支持目的变迁 过去 维持手术患者的氮平衡 保持患者的瘦肉体 现在 维护脏器 组织和免疫功能 促进脏器组织的修复目标 改善临床结局 死亡率 并发症 住院日 现今营养支持的目的 补充性营养支持原有营养不良 或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大 或不能进食时间较长 5d 治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用 摘自黎介寿院士在 中国临床营养高峰论坛 2009 北京 讲座 2000年 临床应用量迅速增2005年大约1600000患者接受PN PN EN10 1 160000患者接受EN 2007年大约2400000患者接受PN PN EN8 1 300000患者接受EN IMS数据库资料 按全国药品PNEN用药推算的总量 6天量为一例 营养支持在中国迅速发展 国内外科液体治疗现状 天津 普外科 陈鄢津 傅强 汪立今等 城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查 中国临床营养杂志 2005 14 4 256 259 西京医院调查 腹部中等手术 胃切除 胆囊等 大多接受了规范或非规范的PN 175 233 现状 西安 普外科 75 北京 天津 2007 外科术后禁食3天以上患者600例 85 2 接受营养支持 PN EN 28 1 BMI 18 5549例 接受营养支持共有470例 85 6 BMI 18 539例 给予规范的PN有27例 69 2 朱明炜 唐云 陈鄢津等 京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查 中华老年医学杂志 2008 11 破冰 循证研究 1991 RCT对象 腹部和普胸手术患者StudyGroup TPN Control 5 GNS 10 20 0 14 1 6 4 395patientsenrolledstudy relativerisk 2 20 95 confidenceinterval 1 19to4 05 P 0 01 p 0 01 InfectiouscomplicationsinPNgroup Infectiouscomplicationsincontrolgroup TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients N Engl J Med 1991 325 525 美国胃肠病学会系统评价 AGA 所检索论文的时间跨度长达25年 1974 1999 文献齐全 109个RCTTPN对比5 GNS AGA AmJClinNutr 2001 主要结果 PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率PN 无Gln 并不缩短住院时间 当前证据得到的结论 PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症 不增加感染率 PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率 可能增加医疗费用 营养药费 感染相关费用等 无营养不良 营养不足 的患者接受TPN无益 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients NEnglJMed 1991 325 8 525 532 KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology 2001 121 5 970 1001 KleinS KinneyJ JeejeebhoyK etal Nutritionsupportinclinicalpractice reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection JPEN 1997 21 2 133 156 营养风险筛查 NutritionRiskScreening NRS2002 是营养支持的依据 依据 来源于营养筛查工具 BMI ALB 其他人体测量指标预后营养指数 PNI 1991主观全面评定 SGA 实为筛查性 1987微型营养评定 MNA 适用于老年 社区 1999营养不良通用筛查工具 MUST 适用于社区 2000营养风险筛查 NRS2002 用于住院患者 2003 营养风险筛查评分系统 NRS2002 得分由三部分构成 1 营养状况 体重或营养摄入变化 得分 2 疾病 包括手术 严重程度得分 3 年龄调整得分 大于70岁加1分 BMI 18 5记录3分 营养不足 NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查 评分 3分有营养风险 KondrupJ etal Nutritionalriskscreening NRS2002 anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition 2003 22 3 321 336 营养风险筛查 NRS2002 根据128个RCT制定的NRS有关适应证即使是有适应症的应用 营养支持的有效性仍然是相对的 2004中国引入营养风险筛查理念 NutritionRiskScreening 3有营养风险 有营养支持适应证当NRS 3时 应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例灰色 营养支持使患者受益黑色 营养支持无益 KondrupJetal ClinicalNutrition 2003 Withauthor spermission 顺应性 CSPEN我国东 中 西部13个大城市住院患者的营养风险筛查 NRS CSPEN营养风险筛查中期结果 营养不足 BMI 18 5 营养风险 NRS评分 3 蒋朱明等 中国11个城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查 中国临床营养杂志 2006 14 4 263 CSPEN我国东 中 西部13个大城市住院患者的营养支持应用实况 15 098例 内外系统六个科总的营养风险发生率35 6 普外患者营养不良 不足 发生率10 1 消化内科患者营养不良 不足 发生率12 4 蒋朱明 北京 陈伟 北京 江华 成都 詹文华 广州 蔡威 上海 张澍田 北京 彭南海 南京 韩春茂 杭州 蔡东联 上海 田伟军 天津 陈鄢津 天津 吴毅平 武汉 夏宁 南宁 贾汝梅 石家庄 李莉 乌鲁木齐 闫雅庚 哈尔滨 田字彬 青岛 姚晨 北京 于康 北京 梁晓坤 北京 王艳 北京 MeierR 瑞士 EliaM 英国 KondrupJ 丹麦 ClinicalNutrition Suppl2 2007 Abstract 循证营养评价工具 NRS 核心内容来源于128RCT 超过15000例的中国流行病学调查结果 适合目前国内临床 肠外肠内营养应用指南 2008版 建议 推荐对住院患者进行NRS2002评价 3分 结合临床 制定营养支持计划 3分 定期复查 一周后 营养支持 应用的依据 营养风险筛查 肠外营养要规范化进行 肠外营养的适应症要规范 胃肠功能严重障碍 如 短肠综合征 肠瘘 各种原因的肠梗阻 重症胰腺炎早期 腹腔严重感染等 胃肠功能正常或基本正常 肠内营养输注困难 或营养素供给不足 进食不足 不愿接受管饲的患者 SchroederD GillandersL MahrK etal Effectsofimme diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition musclefunctionandwoundhealing J JPEN 1991 15 376 肠外营养的处方要规范 Harris Benedict方程式男性 66 47 13 75 体重 5 0 身高 6 76 年龄女性 65 1 9 56 体重 1 85 身高 4 67 年龄热卡需求量 BEE 活动因子 应激因子CSPEN推荐使用 拇指法则 非蛋白热卡需要量 25 30kcal kg day氮热比 1 100 150 脂肪供热25 50 肠外营养素的选择要规范 三大营养要素 碳水化合物 氮 氨基酸或蛋白质 脂肪 各种脂肪乳剂 微营养素 维生素 水溶性 脂溶性 微量元素 原则 个体化和全面 碳水化合物 葡萄糖 果糖 木糖醇等 葡萄糖 首选和主要能量来源 神经细胞等唯一的能量来源 可升高血糖和利用受胰岛素调控 8mmol L 利用限度5mg kg min CO2生成过多 影响呼吸 果糖 同分异构体 代谢过程不依赖胰岛素调控 可在无胰岛素参与情况下 直接转化为糖元 过量乳酸增高 木糖醇 促进胰岛素分泌和肝糖原合成 一定的抗生酮作用和有助于蛋白质 脂肪和类固醇的代谢等 果糖较少升高血糖 过量可致酸中毒 朱明炜等 果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响 中国临床营养杂志 2005 13 1 4 7 脂肪乳 供能 提供必需脂肪酸 2001年美国胃肠病学会 AGA 对肠外营养进行了系统评价 总结了41个RCT研究 对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN 对象是围手术期的患者 结果 使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症 KoretzRL LipmanTO KleinS AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition Gastroenterology 2001 121 970 1001 脂肪乳的主要作用 供能 提供必需脂肪酸 2005 LaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipid Soy MCT fishSoy MCT olive fish 1961 Firstindustriallyavailablelipidemulsion Intralipid 100 soybeanoil 1984 LaunchofLipofundinMCT Physic MixtureMCT LCT 1996 LaunchofClinOleic 80 oliveoil20 soybeanoil 2000 LaunchofStructolipid Struct TG 1998 LaunchofOmegaven Fishsuppl 长链脂肪乳 omega 6 来源于大豆油 红花油 临床应用超过40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量较高影响免疫功能代谢过程需要肉毒碱的参与 16 18Carbon 中长链脂肪乳 水解代谢较快较少干扰胆红素的代谢较少依赖肉毒碱转移以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能 节氮效应刺激胰岛 细胞释放胰岛素免疫抑制作用减轻 8 12Carbon 蒋朱明等 中华外科杂志 2001 9 39 朱明炜 韦军民等 两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较 中华胃肠外科杂志 2002 5 3 180 182秦环龙 不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响 中国实用外科杂志 1998 12 橄榄油脂肪乳 omega 9 MUFA含量较高富含天然VitE减少脂质过氧化和炎症反应有益于长期家庭PN改善危重患者结局指标 20 大豆油Soybeanoil 80 橄榄油OliveOil AntebiHetal NutrClinMetabol1996 10 41 43SDeLorenzoGetalBrJNutr2005 94 221MorlionBetal 2000Thomas GibsonSetal ClinNutr2004 23 697 氨基酸 aminoacid AA 氨基酸是合成蛋白的氮源 平衡性氨基酸 必需氨基酸比例大于40 高支链氨基酸 36 40 亮氨酸 异亮氨酸 颉氨酸 谷氨酰胺 体内一切快速增长细胞的能量来源 肠粘膜细胞 免疫细胞 重视微营养素的提供 联合营养支持符合个体化治疗原则 EN主要优势 肝脏功能肠粘膜屏障功能EN实施存在一定困难 需管饲文献 25 30 的能量需求由EN提供 可满足对肠屏障功能的要求PN联合EN成为临床营养的方向 Whipple术后109例 PN EN对比PN结果 有利于肝功能恢复 减轻黄疸 ALT P 0 05 AST P 0 05 TBIL DBIL P 0 05 P 0 05 Whipple术后109例 PN EN对比PN结果 减轻内毒素血症 减少感染并发症和术后住院时间 内毒素水平 P 0 05 P 0 05 感染并发症 总并发症 P 0 05 P 0 05 全合一 肠外营养推荐模式 葡萄糖 氨基酸 电解质 钠 钾 钙 镁 磷制剂 水溶性维生素 微量元素制剂等 充分混合 脂肪乳剂 PN混合液 脂溶性维生素 全合一 ALLINONE 单瓶输注的弊病 营养素利用率低容易出现代谢并发症增加感染机会 血管刺激和静脉炎护理工作量大患者依从性 单瓶输注导致的代谢问题 高血糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素拮抗疾病影响低血糖 脂肪超载发热 胃肠粘膜损伤 微循环淤滞 血小板聚集 溶血等 严重者可致脂肪栓塞 氨基酸浪费进入三羧酸循环为机体供能 全合一 营养液的优点 符合生理需求 有利于机体合成蛋白质 降低单个营养素的浓度 有利于减少代谢并发症 有益于维护肝功能 降低血糖浓度 有利于血糖控制和减少感染并发症 减少配液污染 毒素 细菌 真菌 杂质 全封闭输液系统 减少气栓发生 减轻护理工作量 PN营养液分类 医院配置和即用型 AIO AllInOne 的历史 1970年 1971年 AIO前动物实验 法国人Solassol首次报道AIO用于患者 1972年 医院开始进行AIO配制 工业化三腔袋 中国上市 1988年 1990年 2004年 硬件 层流房间 层流台定期维护设备空气细菌培养软件 经培训的专业人员无菌操作 规范配置 顺序和技术 AIO 医院配置 危重症患者的选择 肠外营养混合液潜在的危险 配置过程形成的微粒脂肪乳的失稳定状态 钙离子结晶形成 维生素的光降解作用胰岛素的吸附作用 胰岛素的吸附作用 将胰岛素加入PVC 聚氯乙稀 容器中 3h内下降为原药浓度的88 48小时下降为65 高血糖 胰岛素相对不足低血糖 胰岛素相对过多 营养液输注快结束时 措施 严密观察 胰岛素泵 徐小薇 等 中国药学杂志 2004 3 39 205 肠外营养混合液 TotalNutrientAdmixture TNA 的配制顺序 1 微量元素和电解质入氨基酸溶液2 磷酸盐入葡萄糖液3 将1 2入三升袋4 水溶和脂溶