内科学：慢性肺源性心脏病新PPT课件.ppt

慢性肺源性心脏病ChronicPulmonaryHeartDisease 1 讲授目的和要求 掌握慢性肺源性心脏病 慢性肺心病 缓解期及急性加重期临床表现特点 诊断方法 掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变 病变可涉及许多脏器 了解本病的预防措施 2 讲授主要内容 概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗 3 概述 1 概念 支气管肺组织 血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张 右心衰竭一系列表现 4 流行病学 患病率 0 44 有地区差异 寒冷地区 高原地区 农村多发吸烟者 不吸者患病率随年龄增长而升高 多数 40岁从肺部基础疾病到肺心病 一般要10 20年急性发作以冬 春季多 感染为常见诱因占住院器质性心脏病的5 37 ChronicPulmonaryHeartDisease 5 病因 支气管 肺疾病 占90 以上 阻塞性肺病 限制性肺病 慢支 哮喘 支扩 肺结核 间质性肺疾病等胸廓运动障碍性疾病 严重胸廓 脊椎畸形 神经肌肉疾患 胸廓活动受限 肺受压 支气管扭曲 引流不畅 反复感染 肺纤维化 气肿 不张 慢性肺心病 ChronicPulmonaryHeartDisease 慢支 肺气肿占 84 01 重症结核 5 91 哮喘 4 44 支扩 2 81 畸形 1 74 矽肺 1 24 6 肺血管疾病 原发肺动脉高压 结节性多动脉炎 血栓 肺血管狭窄 阻塞 阻力增加 肺动脉高压 右室负荷重 肺心病其他 高原性低氧血症 原发性肺泡通气不足 先天性口咽畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征低氧 血管收缩 肺高压 肺心病 病因 7 发病机制和病理 引起右室肥厚和扩大的因素很多 但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变 发生反复的气道感染和低氧血症导致一系列的体液因子的变化和肺血管的阻力增加 导致肺动脉高压 8 病理 基础疾病的改变 以COPD为主肺动脉的改变 肺动脉内膜增厚 管腔狭窄或闭塞肺血管的毁损肺血管床的压迫心脏的改变 右心室壁增厚 0 5cm 心腔扩大 ChronicPulmonaryHeartDisease 9 发病机制 肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素 PaO2 PaCO2 呼酸 肺血管收缩 痉挛低氧 肺血管收缩 支气管舒张 调整通气 血流比例 正常保护性反应长期缺氧 肺血管持续收缩 肺动脉高压 ChronicPulmonaryHeartDisease 10 体液因素 收缩血管物质与舒张血管物质失衡缺氧使肺组织中收缩血管物质 内皮素 组胺 5 HT AT TXA2 PGF2 和舒张血管物质 NO PGI2 PGE1 的含量发生变化肺血管对缺氧的收缩反应取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例神经因素 PaO2 PaCO2 外周化学感受器 交感神经兴奋 肺动脉收缩组织因素 缺氧 肺血管平滑肌膜通透性增高 Ca离子内流 血管收缩高碳酸血症时 H 产生过多 使血管对缺氧的收缩敏感性增强 11 发病机制 肺血管阻力增加的解剖性因素 支气管周围炎累及邻近肺小动脉 血管炎 管腔改变 狭窄或闭塞 肺气肿加重 压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂 毛细血管网损毁慢性缺氧 肺血管重构 管壁增厚硬化血栓形成血容量增多和血液粘稠度增加 缺氧 继发红细胞增多 血液粘稠度增加醛固酮增多 肾小动脉收缩 血容量增多 12 心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加 右心肥大代偿 失代偿右心扩大 右心衰竭可有左心肥大 左心衰竭其他重要器官的损害 由缺氧 高碳酸血症导致 发病机制2 ChronicPulmonaryHeartDisease 13 肺气肿 肺动脉高压 右心增大 右心衰竭 14 肺动脉高压标准 静息时肺A平均压 20mmHg为显性肺A高压静息时肺A平均压 20mmHg 运动后 30mmHg为隐性肺动脉高压 15 1 原发病表现 咳嗽 咳痰 气促 活动后心悸 劳力下降 体征 发绀 肺气肿体征2 肺动脉高压表现 1 P2亢进2 辅助检查 如胸片肺动段突出 右下肺动脉干扩张等3 右心室肥厚扩大表现 1 活动后心悸2 剑突下心脏搏动或心音增强 相对性三尖瓣关闭不全 三尖瓣收缩期杂音 一 肺 心功能代偿期 临床表现 16 1 呼吸衰竭表现 常见诱因 急性呼吸道感染1 呼吸困难加重 头痛 失眠 食欲下降 肺脑表现2 发绀 球结膜充血 水肿3 颅内压升高 视网膜血管扩张 视乳头水肿4 腱反射减弱 病理反射5 周围血管扩张 皮肤潮红 多汗 二 肺 心功能失代偿 临床表现 17 1 心悸 食欲不振 腹胀 恶心2 上腔静脉回流受阻 颈静脉怒张 3 下腔静脉回流受阻 肝肿大 肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿 腹水4 发绀明显 心律失常 剑突下杂音 2 右心功能衰竭表现 18 实验室和其他检查 二图一片 协助诊断 主要是发现肺动脉高压 右心室肥厚 右心室扩大者 包括 心电图 超声心动图和胸片其他检查 血气分析 了解呼吸衰竭情况 血常规 感染血象 肺功能检查 早期防治 痰菌检查 用药 19 实验室和其他检查 X Ray 基础疾病及急性感染征 肺动脉高压征 具有下列中一项即可诊断1 右肺下动脉干扩张 横径 15mm 与气管横径的比 1 07 或动态观察右下肺动脉干增宽 2mm2 肺动脉段明显突出或其高度 3mm3 中心肺动脉扩张 外周分支纤细 残根征 4 肺动脉圆锥部显著凸出 右前斜位45 或其高度 7mm5 右室增大 1 心尖上翘或圆突 2 右侧位心前缘向前隆凸 心前间隙变小 3 扩大的右室将左室后推与脊柱影重叠 ChronicPulmonaryHeartDisease 20 21 22 23 24 右下肺动脉干扩张 其横径 15mm横径与气管横径之比值 1 07肺动脉段明显突出或其高度 3mm右心室增大征 25 正常 肺动脉高压 26 心电图 额面平均电轴 90 V1R S 1重度顺钟向转位 V5R S 1 Rv1 Sv5 1 05mVaVRR S或R Q 1V1 V3呈QS Qr qr 需除外心梗 肺型P波 实验室和其他检查 ChronicPulmonaryHeartDisease 27 28 29 电轴右偏 30 电轴右偏 重度顺钟向转位 Rv1 Sv5 1 05mV 肺型P波 31 超声心动图 右室流出道内径 30mm右室内径 20mm左右室内径比值5 0mm 右室前壁搏幅增强 6mm右肺动脉内径 18mm或肺动脉干 20mm右室流出道 左心房内径 1 4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者 实验室和其他检查 ChronicPulmonaryHeartDisease 32 超声检查 右室内径 20mm右室流出道 30mm 33 血气分析 判断病情 指导治疗 PaO250mmHg血液检查 RBC及Hb升高 血粘度增加感染时WBC及中性粒细胞总数增高肝肾功能可有改变 血清离子常有变化 实验室和其他检查 ChronicPulmonaryHeartDisease 34 诊断 慢支 肺气肿 胸廓疾病 血管疾病等基础疾病肺动脉高压 右心室肥大 右心功能不全 颈静脉怒张 肝肿大压痛 肝颈返流征阳性 下肢浮肿 静脉压升高 心电图 X线 超声心动图等辅助检查 ChronicPulmonaryHeartDisease 35 鉴别诊断 冠心病 coronaryatheroscleroticheartdisease 风湿性心瓣膜病 rheumaticvalvularheartdisease 原发性心肌病 primarycardiomyopathy 36 鉴别诊断 冠心病 常有典型的心绞痛 心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压 高脂血症 糖尿病等体检 X线 心电图检查呈左室肥大为主肺心病与冠心病常共存 37 鉴别诊断 风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎 心肌炎病史 除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线 心电图 超声心动图有特殊表现 易于鉴别 38 鉴别诊断 原发性心肌病 全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断 39 治疗 急性加重期缓解期 40 治疗原则 以治肺为本 治心为辅 积极控制感染通畅气道 改善呼吸功能纠正缺氧与二氧化碳潴留控制呼衰和心衰防治并发症 治疗 急性加重期 41 治疗 急性加重期 控制感染经验用药 院外感染以G 菌占多数 院内感染以G 菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 头孢菌素类等抗菌药 42 控制呼吸衰竭 治疗 急性加重期 保持呼吸道通畅 改善呼吸功能 祛痰 平喘 解除支气管痉挛 清除呼吸道分泌物纠正低氧和二氧化碳潴留 经鼻或口鼻面罩供氧 使SaO2 90 用无创机械通气治疗 有睡眠呼吸障碍 呼衰或心衰者需要时气管插管 有创正压通气治疗 43 控制心力衰竭肺心病一般在控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭可改善 对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿 正性肌力药 扩血管药 治疗 急性加重期 利尿剂强心剂血管扩张药 44 治疗 急性加重期 利尿剂 原则上使用作用轻 小剂量的利尿剂 短疗程 间歇 保钾排钾合用优点 减少血容量 减轻右心负荷 消除浮肿缺点 易引起电解质紊乱 尤其是低钾低氯性碱中毒 可加重组织缺氧 可使血液浓缩 痰粘不易咳出 45 治疗 急性加重期 强心剂 耐受性差 易心律失常选用小剂量 作用快 排泄快的洋地黄类药物 应用指征 常用药物 毒毛花甙K 西地兰 感染已控制 呼吸功能已改善 利尿治疗后右心功能仍未改善 合并室上性快速心律失常 以右心衰为主 无明显急性感染 合并急性左心衰 46 治疗 急性加重期 血管扩张药 优点 减轻心脏前 后负荷 降低心肌耗氧缺点 在未改善通气时使用血管扩张剂 可使通气 血流比例失调加重 加重缺氧如硝酸甘油 酚妥拉明 硝普钠 47 4 防治并发症 治疗 急性加重期 肺性脑病是由缺氧 二氧化碳潴留而引起神经精神症状的一种综合征 是慢性肺心病死亡的首要原因应排除脑血管疾病 严重电解质紊乱 感染中毒性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱由于缺氧和二氧化碳潴留 超出机体最大代偿能力 仍不能保持体内平衡时 可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱 使病情更为恶化 48 心律失常多表现为房早及阵发性室上速 以紊乱性房性心动过速最具特征性 可有房扑房颤 少数室颤 甚者心脏骤停 一般经抗感染 纠正缺氧 酸碱失衡和电解质紊乱后 心律失常可自行消失如持续存在 根据心律失常的类型选用药物 休克发生原因有严重感染 失血和严重心衰或心律失常 49 消化道出血感染 呼衰 缺氧 二氧化碳储留心衰 胃肠道淤血应用糖皮质激素 弥散性血管内凝血 DIC 深静脉血栓形成应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成 50 中西医结合综合治疗长期氧疗增强免疫功能营养疗法可增强呼吸肌力提高免疫力 治疗 缓解期 51 预后 肺功能损害逐渐加重 多预后不良病死率 10 15 积极预防治疗可提高生活质量 延长生命 ChronicPulmonaryHeartDisease 预防 戒烟防治原发病的诱因讲卫生 提高抗病能力 52 复习思考题 哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病 试述慢性肺源性心脏病的诊断要点 试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则 53 病例分析 患者男性 70岁 因反复咳嗽 咳痰30年余 气促5年 下肢水肿2天人院 嗜烟40多年 每天30支 54 现病史 患者30年前始反复咳嗽 咳痰 痰稀薄 痰量不多 于秋冬季节发作较频 先后多次在当地诊治 症状缓解 但易反复 5年前开始出现气促心悸 开始为劳力后气促 或上楼气促 休息后缓解 以后发展到静息状态下也感气促 服氨茶碱 全特灵等药物后气促可减轻 55 现病史 2天前因受凉感冒 咳嗽咳痰加重 痰黄稠难咳 伴体温38 2 C左右 气促加重 并出现双下肢水肿 神志不清 谵妄 家人送我院急诊而收入院 无夜间阵发性呼吸困难 无大咯血 无胸痛 食欲欠佳 进食时间因气促而延长 大小便无异常 睡眠一般 56 体格检查 T38 5 P94次 分 R24次 分 BP135 75mmHg 神志模糊 谵妄 脸色潮红 口唇发绀 巩膜无黄染 球结膜水肿 双瞳孔直径3mm 等圆等大 对光反射存在 颈静脉怒张 肝颈征 桶状胸 叩诊过清音 肺下界下移 两肺呼吸音减弱 呼气延长 双肺布满干罗音 左下肺可闻湿罗音 57 体格检查 心率94次 分 心律整齐 剑突下心搏明显 三尖瓣听诊区可闻2 6级收缩期杂音 性质柔和 吹风样 腹软 剑突下无压痛 肝右肋下2cm可触及 质中 无触痛 脾肋下未触及 无移动性浊音 双下肢凹陷性水肿 生理反射存在 未引出病理性神经反射 58 辅助检查 血常规 血红蛋白150g L 红细胞4 80X1012 L 白细胞15 8X109 L 分类 中性0 80 淋巴0 20 血小板158X109 L 血气分析 pH7 30 PaC0270mmHg Pa0246mmHg HC03 36mmol L标准HC03 28mmol L 59