急性冠脉综合征2011.ppt

1 急性冠脉综合征2010 2 概念 由急性心肌缺血引发的一组临床症状 包括AMI和UA 由于STEMI治疗上需要考虑急诊心肌再灌注 因此狭义的ACS只包括NSTEMI和UA ACS具有共同的病理生理基础 3 病理生理基础 UA NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓 进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致 UA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度 区别二者要凭借血清心肌生化标志物是否升高 4 ACS的发病机理 心肌供氧与需氧之间平衡失调冠脉粥样斑块破裂 冠脉痉挛冠脉严重狭窄动脉炎其它继发性原因 5 冠脉粥样斑块破裂 最常见的分子和细胞病理生理学机制是动脉炎症巨噬细胞和T淋巴细胞局部表达某些酶斑块变薄和撕裂 6 冠脉痉挛 血管平滑肌收缩过强内皮功能紊乱不稳定斑块 7 冠脉严重狭窄 可以没有痉挛和血栓进行性冠脉粥样硬化狭窄PCI术后再狭窄 8 动脉炎 大动脉炎累及冠脉狭窄痉挛 9 继发性原因 心肌需氧增加发热 心动过速 甲亢冠脉血流减少低血压心肌氧释放减少贫血 低氧血症通常 不总是 存在固定性冠脉粥样硬化性狭窄 10 ACS表现 静息心绞痛休息状态时出现胸痛 通常大于20分钟新发心绞痛2个月之内新出现的严重心绞痛 至少达到CCS分级III级 恶化心绞痛 CCS分级增加1级以上 至少达III级 发作明显频繁持续时间延长发作频率增加 11 心绞痛CCS分级CanadianCardiovascularSociety I 日常体力活动不导致心绞痛 行走 爬楼梯不出现症状 II 日常活动轻度受限 可以步行2个街区和爬一层楼梯 III 日常活动明显受限 步行2个街区和爬一层楼梯即出现心绞痛 IV 静息时出现心绞痛 12 心肌标志物 所有考虑ACS的患者均应检测心肌标志物ACS症状发作6小时内心肌标志物阴性的患者 应当在8 12小时后复查每隔6 8小时检测1次 以期达到至少2 3次阳性结果或达到峰值 13 心肌标志物 CK MB特异性差极早期 小于6小时 后期 大于36小时 微灶梗死敏感性低 急性心肌梗死后2 3天降至正常能够发现早期再梗死 14 心肌标志物 MYO早期敏感性高 有助于早起发现心肌梗死可以发现再梗死特异性差后期敏感性差 15 心肌标志物 CTnI特异性高 敏感性高极早期敏感性较差 升高时限与CK MB相似可以发现2周内的心肌梗死危险分层的工具肾病终末期cTnI增高 原因不明 16 17 高危病人的识别 年龄大于75岁心律失常 新出现的束支阻滞 或持续室速临床表现 肺水肿 肺部罗音 低血压 心动过缓或心动过速静息心绞痛时间大于20分钟 或伴ST段动态改变超过0 5mm缺血症状在48小时内加重相关的心肌酶升高 18 TIMI评分 STAGE1 2 3 5 7StsegmentAge1Troponin2次Angina 24h3个以上危险因素50 Stenosis7天内Aspirin史 19 一般治疗 制动吸氧监测停用NSAIDS 与死亡率 再梗死 高血压 心力衰竭和心脏破裂的风险增高有关 20 抗血小板治疗 抗血小板阿司匹林TICLID波力维培达GPIIbIIIa受体拮抗剂 21 阿司匹林 100mg Qd有消化道出血病史的患者 单独或联合应用氯吡格雷时 应当同时应用抗酸药物 如质子泵抑制剂 22 氯吡格雷 保守治疗 氯吡格雷至少1个月 最好1年金属裸支架 氯吡格雷至少1个月 最好1年药物涂层支架 氯吡格雷至少12个月 最好2 3年 23 GPIIb IIIaInhibitor PCI围手术期 可以作为氯吡格雷或ASA的替代治疗ACS 选择保守治疗 ASA 氯吡格雷 抗凝治疗 仍有反复缺血的症状PCI术后 冠脉病变处血栓负荷重 24 抗凝治疗 抗凝普通肝素LMWH 至少与普通肝素抗凝效果相当 较少发生HIT那曲肝素依诺肝素达肝素 25 抗缺血治疗 硝酸甘油吗啡BETA 受体阻滞剂ACEI 26 硝酸甘油 血压正常者 一般收缩压不应当降低至低于110mmHg高血压者 平均动脉血压降低不应当超过25 以下情况避免使用最初收缩压低于90mmHg比基线水平低30mmHg以上严重心动过缓或心动过速一般常用最大剂量为200ug min 缺血状态稳定后 24小时内过渡到口服药物 27 BETA 受体阻滞剂 没有禁忌症的病人应当在24小时内开始口服具心力衰竭体征低血压 或发生心源性休克风险增加PR大于240ms及II度以上AVB活动性哮喘或反应性气道疾病 28 ACEI 对于肺充血或LVEF 40 的病人 如果没有禁忌症 应当在24小时内开始使用低血压 收缩压小于100mmHg或较基线值低30mmHg其它对于不能耐受者 可以选择ARB 29 CCB 如果症状明显 下列情况考虑选用非二氢吡啶类CCB禁忌使用BETA 受体阻滞剂已经使用足量BETA 受体阻滞剂变异性心绞痛维拉帕米地尔硫卓 30 PCI治疗 内科保守治疗无效的病人高危病人 31 CABG治疗 原则上左主干病变 三支病变可以考虑CABG 尤其是合并LV收缩功能减低 32 变异性心绞痛 胸痛 通常自行缓解或含服硝酸甘油后缓解伴一过性ST段抬高 胸痛缓解时ST段恢复正常一般不演变为心肌梗死 33 变异性心绞痛 原因 冠脉痉挛 多为局灶性机制 血管内皮功能紊乱 34 变异性心绞痛 治疗硝酸甘油CCB中至大剂量 维拉帕米240 480mg d 地尔硫卓180 360mg d 硝本地平60 120mg d 发作频繁者 可以两种CCB合用Beta blocker 戒烟偶尔 需要起搏器或者ICD 35 长期治疗 降脂无论基线LDL C水平 均予staings控制血压目标 药物 控制糖尿病HbA1c 体重 BMI小于25 36 随访 2W门诊随访NSAIDS 37 X综合征 38 胸痛病人的自我管理 胸痛 不能除外ACS备有硝酸甘