Liss钢板.ppt

股骨远端 胫骨近端微创固定系统 LISS DF LISS PLT 天津医院创伤科袁天祥马宝通赵宝成张铁良 LISS LessInvasiveStabilizationSystem 是一个带锁髓内钉技术的优势与生物学接骨板技术相结合形成的一个新的微创内固定系统 R edi等则将LISS作为一种内固定器原则的概念 用外固定支架来理解 LISS的形成及特点 Frigg等早在1989年就开始探讨将带锁髓内钉和接骨板技术的优势结合在一起 以便形成一个新的系统 使钢板变成一种装置 能像带锁髓内钉那样既能通过微创切口插入 又能同时将骨折远近两端锁定 为膝关节周围的不稳定骨折提供一个最好的办法 1990年以后取得了这种理念的专利 LISS作为一个内固定器其钢板上的特殊螺纹必须用特殊的螺丝钉进行锁定 螺丝钉颈部为圆锥形剖面设计 这样增加了螺钉与固定器连接部固定的成角稳定性 增加了螺钉的直径以对抗瞬间增加的弯曲和更大的剪力 螺钉头部加上了自攻自钻切割部分的设计后 简化了外科操作 LISS螺钉与固定器单皮质锁定后的稳定性在尸体上进行的生物力学研究表明 单独一枚螺钉在2百万周期的循环试验中 仍能支撑相当于一个人体重量的载荷 也就是说相当于1 2年的期间 那麽在这个期间内骨折应当愈合 比较 静力实验表明与95 钛金属髁钢板 CBP 钛金属动力髁螺钉 DCS 相比LISS DF刚度下降 而动力性疲劳实验LISS DF和LISS PLT强于CBP和DCS LISS的临床应用 LISS DF的适应症 股骨远端干部骨折股骨髁上骨折股骨远端关节内骨折 LISS还提供了固定已经插入了内植物 像全膝关节置换术后骨折的可能性 LISS DF的锁定固定及远端的7个螺丝钉孔可全部插入LISS螺钉 在内植物和骨质疏松的松质骨之间提供更大的接触面 所以更适合于骨质疏松的患者 LISS PLT的适应症 胫骨近端干部骨折胫骨近端干骺部骨折胫骨近端关节内骨折 Cole根据AO OTA分类则是41A2 A3 C1 C3和近端的42以及Schatzker 型胫骨平台骨折 LISS PLT不特别适用于同侧胫骨干中段骨折 然而发现其对于胫骨近端1 2段的粉碎骨折以及同侧骨干和双髁的胫骨平台骨折也很适用 LISS的外科技术 钢板及长度的选择 LengthofLISSscrews mm 螺丝钉长度的选择 术前测量RCW 50 XRC MCWXRC X线测量尺的宽度MCW 股骨髁的最大宽度RCW 股骨髁的实际宽度 术中测量 适当的体位 仰卧位患肢屈膝健肢置于产科支架上便于放置影像增强器 不同的切口 DF 以Gerdy结节为标记 股骨远端骨折者向近端做长约8cm的直切口或髌旁前外侧切口 关节内骨折 PLT 胫骨近段骨折者则向远端做长约6cm的弧形或直切口 LISS手术成功与否的关键就是骨折的复位 这是因为LISS固定的目的是保持骨折部位骨干或干骺端周围的软组织生长环境不受影响或少受影响 因此需要施行闭合间接复位技术 骨折的早期可以使用桥架外固定器维持骨折肢体的长度 复位过程中股骨髁上区域后侧可以使用敷料卷垫起 在牵引当中作为一个支点以矫正矢状面的畸形 手法牵引和施压矫正短缩 旋转和内外翻畸形 股骨远端可以拧入一根Schanz氏螺钉 作为一个操纵干帮助远端骨折块的复位 股骨牵开器或外固定器的使用以获得骨折的复位及维持 骨折复位 关节内骨折 切开复位拉力螺钉固定螺钉位置的放置 前后位和侧位上用影像增强器检查骨折的复位以及维持情况 导向器与钢板的连接 将LISS钢板通过上述切口插入 可以通过影像增强器核实钢板在骨骼上的位置 也可以通过钢板触及骨骼外侧的皮质 或根据导向器与大腿外侧的相互关系来判断LISS钢板的位置 LISS钢板在骨骼上的正确位置 通过抬高插入导向器约10 15 以适应股骨外侧皮质的斜面 确定LISS固定器在股骨远端髁部的合适位置 而固定器的远端距股骨前面和关节面各为1cm 1 5cm C G臂对骨折及钢板位置的检查 LISS钢板的临时固定 钢板与骨壁的良好贴附 远端螺丝钉的锁定 再次评估经常所见的过度后伸和外翻畸形 如有过度后伸通过改变牵引的方向或股骨髁后部垫敷料卷加以纠正 而过度的外翻畸形则可以使用手法在矢状面推挤 或用推拉装置等予以矫正 再锁定螺丝钉时注意使用冰盐水进行冷却 并在插入第一枚螺钉时在髁部相反的方向施加一定的对抗力量 近端股骨干的螺钉锁定 此时固定器已与远端股骨髁的关系相一致 可以通过牵引及近端的导向针维持骨折的位置 为防止近端骨折块的内收 仍然使用推拉装置一可以矫正轻微的内收畸形 二可以保证在螺钉插入时近端股骨不移位 远 近端螺钉的固定 附加螺丝钉的放置 通常骨折远近两端各放置5枚螺钉 如严重的骨质疏松则各选用6枚 放置最近端的螺丝钉 祛除导向器 如需要的话放置远端A孔螺钉 评估骨折和复位的稳定性 通过全程活动膝关节以确定固定是否可靠 通过正 侧 斜位片检查骨折的复位和固定情况包括 有无内 外翻畸形 远端股骨髁有无明显的过伸畸形 是否存在矢状面的畸形 内固定器是否放置在股骨的中间 所有的螺丝钉是否为单皮质固定 有无螺丝钉在前或后侧皮质上 LISS固定器在远端股骨髁的位置如何以及是否有螺丝钉进入关节面 LISS的早期临床结果及结论 Sch tz等在一项多中心的前瞻性临床结果研究中统计了LISS DF治疗的112例116处股骨远端骨折 远端的干部骨折和股骨髁上骨折 随访的时间平均13 7个月 在96例99处随访资料完整的病例中 随访率93 所有病例在观察期间已经愈合 KregorP J 等观察的66例用LISS DF治疗的股骨远端骨折病例 骨折全部愈合 完全负重时间平均为11周 关节的活动范围伸2 103 在远端股骨髁未发现固定丢失 LISS固定高愈合率的另一方面是不用植骨 而无论高能量损伤还是低能量损伤的骨质疏松患者都达到了100 的股骨远端固定的保持 在一篇使用LISS DF治疗全膝关节置换之上股骨远端骨折的文章中 11例患者13处骨折 平均年龄75岁 完全负重的平均时间13周 无感染发生 Althausen比较了四种治疗膝关节假体周围骨折的方法 包括管型石膏 髓内钉 传统钢板及LISS钢板 认为只有LISS钢板不会出现髓内钉和传统钢板经常合并的固定松动以及内翻畸形 并能确保手术后的即刻活动 Sch tz等在另一篇LISS PLT治疗胫骨近端骨折的文章中介绍了22例的治疗经验 使用LISS PLT以后双侧胫骨平台骨折的内侧支撑已不再需要 位于胫骨干近端干骺端的骨折其对位不良的发生率LISS PLT为15 明显低于髓内定钉的50 对于肌肉下LISS PLT会否造成小腿的骨筋膜室综合症 Cole等对连续28例胫骨近端骨折患者施行了LISS内固定手术 与此同时他们还在术前和术后对小腿间隔的舒张和灌注压力进行了测定 虽然有1例在放置LISS钢板后出现了间隔综合症的前兆 但随后统计学的结果显示无显著性意义 LISS PLT不会造成小腿骨筋膜室综合症 Fankhauser等对29例30处骨折 其中1 2为开放骨折 且2 3是高能量损伤而且软组织损伤严重的关节内骨折 进行了平均20个月的随访 他们发现只要仔细的制定术前计划 并且有这种手术技术的经验 LISS对治疗所有的股骨远端骨折都会取得好的结果并且是很安全的 结果 平均手术时间135分钟 90 240分钟 平均出血量80ml 60 200ml 无一例输血4例膝关节屈伸活动恢复正常范围 屈130 伸0 1例同侧股骨远端 胫骨近端浮膝损伤 目前膝关节活动范围屈80 伸0 与监督指导练功不足有关 全部手术无一例感染 无内固定松动 断裂 无 期骨折复位丢失第1例患者愈合趋势明显 10周骨折线模糊 6个月已完全骨性愈合 功能完全恢复 并发症 1例术后并发拇长伸肌轻瘫 术后3个月功能恢复1例小腿多段因钢板放置偏 螺钉未在髓腔中心 固定相对不牢 中间骨块因皮肤创面结痂不允许太多螺钉锁定 术后拍片时显示中间一段骨折位置不如术中 姚某 M 36岁 车祸致伤 右胫腓骨 近段骨折 LISS PLT固定术后 术后10周 骨折线模糊 术后6月骨折骨性愈合