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浙江省中小学生健康体检表 学校名称： 姓 名： 出生年月： 性 别： 民 族： 家庭住址： 浙江省卫生厅印制健 康 体 检 项 目一、既往史肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名)： 既往疾病诊断日期： 年 月 日二、体检项目检查项目检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日形体机能身高cm体重kg肺活量mL血压mmHg脉搏次/分医生签名内科心肺肝脾医生签名眼科视力左右沙眼结膜炎色觉医生签名检查项目检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日口腔科龋齿牙周医生签名耳鼻咽喉科耳鼻扁桃体医生签名外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名化验血型血红蛋白g/l蛔虫卵医生签名检查项目检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日结核菌素试验阴性阳性医生签名肝功能GPT胆红素医生签名检查结论正常需复检项目病名主检医生签名注：1.既往重要病史:过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。2.健康体检:在健康检查栏各项中,检查结果无阳性发现者可填/;发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4.检查医师检
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