第四篇 第十四章 肝硬化.ppt

肝硬化 CirrhosisofLiver LC 1 掌握本病的病因 临床表现 并发症 诊断和治疗原则 2 熟悉本病的辅助检查 鉴别诊断 3 了解本病的发病机制 病理及预后 讲授目的和要求 定义 Definition 是一种常见的由不同原因引起的 以肝脏弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性 进行性肝病 临床上有多系统受累 以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重并发症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化 如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生 病因 Etiology 病毒性肝炎 B C D 占60 80 急性肝炎 慢活肝 肝硬化慢性酒精中毒 占15 80g d 10年乙醇g 酒量ml 酒精含量 0 8酒精相对密度血吸虫性肝纤维化胆汁淤积 肝内胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 肝外胆汁淤积肝静脉回流受阻 Budd ChiariSyndrome慢性充血性心衰缩窄性心包炎 工业毒物 药物四氯化碳 磷 砷双醋酚酊 甲基多巴 异烟肼遗传代谢性疾病肝豆状核变性 Wilson sdisease 血色病 ironoverload 免疫紊乱自身免疫性肝炎非酒精性脂肪性肝炎原因不明 Cryptogenic 占5 10 发病机制肝硬化的演变发展过程 网状支架塌陷 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成 残存肝细胞不沿原支架排列再生 形成不规则结节状肝细胞团 假小叶形成 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生 形成纤维束 自汇管区 汇管区或自汇管区 中央静脉延伸扩展 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 改建成为假小叶 肝内血循环紊乱 血管床缩小 闭塞或扭曲 血管受再生结节挤压 肝内门静脉 肝静脉和肝动脉小支相互出现交通吻合支等 形成门脉高压 各种原因 肝细胞弥漫变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建 假小叶 肝血液循环途径改建 肝变形 变硬 门静脉高压症 肝功能不全 病理形态学分类 小结节性肝硬化直径多在3 5mm 不超过1cm 最常见酒精性 血色病 肝外胆管梗阻 肝静脉回流梗阻 大结节性肝硬化 直径10 30mm 最大达50mm慢性丙肝 乙肝 al 抗胰蛋白酶缺乏 原发性胆汁性肝硬化 大小结节混合性肝硬化大小结节混合 肝脏体积明显缩小 表面呈粗颗粒状 切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状 其间间隔较宽 肝硬化时其他器官病理改变 门脉高压和侧支循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病睾丸或卵巢 甲状腺 肾上腺皮质萎缩其他 病理生理 门脉高压症发生机制 门脉阻力增加 肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫 门脉血流量增多 肝功能减退导致多种血管活性因子失调 心输出量增加和低外周血管阻力的高动力循环状态 表现为脾肿大 脾功能亢进侧支循环建立和开放 食管静脉曲张 胃左V 食管V 肋间V 奇V腹壁静脉曲张 脐V 腹壁V痔静脉扩张 直肠上V 直肠中 下V腹水 是LC最突出的临床表现 图示侧枝循环建立和开放 腹水形成的机制 钠 水的过量潴留 门脉高压 淋巴液生成增多 漏入腹腔 内脏血管床静水压增高 低白蛋白血症 30g L 血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足 内脏动脉扩张 激活交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 水钠潴留 抗利尿激素增多 致水重吸收增多 其他因素 心房钠尿肽不足 图示腹水形成 临床表现 Clinicalfeatures 肝硬化的临床表现多样 起病常隐匿 病情进展缓慢 可潜伏3 5年或10年以上 少数因短期大片肝坏死 3 6个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期 症状较轻 缺乏特异性疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休息或治疗后可缓解营养一般 肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾轻 中度肿大肝功能检查正常或轻度异常 失代偿期 肝功能减退的临床表现全身症状 营养差 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等消化系症状 厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 腹胀 腹泻 黄疸等 症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿 消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关出血倾向和贫血 鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化道出血 出血原因 a 肝合成凝血因子减少b 脾功能亢进c 毛细血管脆性增加 内分泌紊乱主要有雌激素 雄激素 男性患者常有性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调 闭经 不孕等 蜘蛛痣 毛细血管扩张 肝掌肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着继发性醛固酮 和抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用门脉高压症状呕血 黑粪 血细胞三少 腹水 胸水 肝病面容 面色黝黑 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 腹壁静脉曲张 脾肿大 胸水 腹水等肝触诊早期 表面尚平滑 肿大 质硬边缘钝 晚期 缩小 表面颗粒状 可触及结节 体征 图示肝掌和蜘蛛痣 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见原因门脉高压性胃病肝性消化性溃疡 肝性脑病 最严重并发症 表现为性格行为失常 意识障碍 昏迷 最常见的死亡原因 感染 肝硬化患者抵抗力下降 常并发细菌感染 肺部 胆道 败血症 自发性腹膜炎等自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌 表现为腹痛 腹水迅速增长 腹膜刺激征等 腹水检查如WBC 500 106 L或中性白细胞 250 106 L 即可诊断 肝细胞癌 多在病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化基础上发生 短期内出现肝迅速增大 持续肝区疼痛 肝表面发现肿块或血性腹水 应怀疑 CT可确诊 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症和代谢性碱中毒 肝肾综合症 HRS 特征 自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显器质性病理改变 机理 关键环节是内脏血管床扩张 心输出量相对不足和有效血容量不足 肾素 血管紧张素 醛固酮系统和交感神经系统被激活 导致肾皮质血管收缩 肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 美国肝病学会诊断标准 2007年 肝硬化合并腹水 血肌酐升高大于133umol L 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol L以下 白蛋白推荐剂量为1g kg d 最大可达100g d 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病如蛋白尿 500mg d 镜下血尿 50红细胞 高倍视野 和 或超声检查发现肾脏异常 HRS诊断 肝肺综合征 指严重肝病 肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 由于肝硬化时血管活性物质增加 肺内毛细血管扩张 管壁增厚 肺动静脉分流 致通气 血流比例失调所致 临床表现为呼吸困难和低氧血症 诊断依据 立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg 特殊影像学检查 超声心动图气泡造影 肺扫描及肺血管造影 提示肺内血管扩张 内科治疗多无效 门静脉血栓形成 可出现剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾脏增大和腹水增加 实验室和其他检查 血常规 贫血 血象三少尿常规 有黄疸时胆红素 尿胆原增加 有时可见蛋白 管型和血尿 肝功能试验 代偿期大多正常或轻度异常 失代偿期多有全面损害 ALT AST 胆固醇脂 白蛋白 球蛋白 PT 纤维化指标 PIIIP 透明质酸酶 型胶原 层粘连蛋白 定量肝功能试验 评价肝储备功能 氨基比林 吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查 自身抗体 ANA AMA SMA 乙 丙 丁型肝炎病毒血清学标记 腹水常规 漏出液血清 腹水白蛋白梯度 11g LSBP 漏出液与渗出液之间 PMN 250 106 LTB 淋巴细胞为主 腺苷脱氨酶增高 PHC 血性影像学检查 X Ray 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张超声波 可显示肝脾大小 形态 门静脉与脾静脉内径 腹水CT MRI 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水 内镜检查 胃镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗肠镜 痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜 可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检 确定诊断 严重性 有无活动性肝炎 病因学诊断 诊断 病史 肝炎 饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验和影像学有阳性发现肝活检有假小叶形成 诊断标准 病毒性肝炎防治方案 2000年西安 代偿期 指早期肝硬化 一般属Chil PughA级 可有轻度乏力 食欲减退或腹胀症状 但无明显肝功能衰竭表现 血清白蛋白 35g L 胆红素60 血清ALT轻度升高 AST可高于ALT GGT可轻度升高 可有门脉高压症 如轻度食管静脉曲张 但无腹水 肝性脑病或上消化道出血 失代偿期 指中晚期肝硬化 一般属Chil PughB C级 有明显肝功能异常及矢代偿征象 如血清白蛋白35umol L ALT和AST升高 PTA 60 可出现腹水 肝性脑病及门脉高压症引起的食管胃底静脉明显曲张或破裂出血 病因诊断 如 乙型病毒性肝炎肝硬化病理诊断病理生理诊断 功能诊断 代偿期或失代偿期并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血等 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断慢性肝炎 肝包虫病 淀粉样变性 肝癌 血吸虫病 血液病 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾炎 腹腔肿瘤 巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血 消化性溃疡 糜烂出血性胃炎 胃癌等肝性脑病 低血糖 尿毒症 DM酮症 中毒 脑血管意外等肝肾综合征 慢性肾炎 肾小管坏死 慢性肾盂肾炎 急性肾衰 治疗 无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗 改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则 应是综合性的 首先针对病因进行治疗 后期主要针对并发症治疗 休息饮食 高热量 高蛋白质 高维生素 易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐 禁酒 避免进食粗糙 坚硬食物 禁用损害肝脏的药物 支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量 可加入维生素C 胰岛素 氯化钾等 应特别注意维持水 电解质和酸碱平衡 病情较重者应用复方氨基酸 白蛋白或新鲜冰冻血浆等 一般治疗 抗纤维化治疗 目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物中药安络化纤丸治疗原发病防止肝脏炎症坏死 防止肝纤维化发展 对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗 中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下1慢性乙型肝炎 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为 HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为HBVDNA 104拷贝 ml ALT正常或升高 治疗目标是延缓和降低肝功能矢代偿和肝癌的发生 拉米夫定 100mg 每日 次口服 需长期应用 阿德福韦酯 10mg 每日 次口服 需长期应用 干扰素 应慎用 矢代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBVDNA阳性 ALT正常或升高 抗病毒治疗只能延缓疾病进展 不能改变终末期肝硬化的最终结局 可用拉米夫定治疗 但不可随意停药 干扰素禁用 慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害 延缓肝硬化的发展 美国肝病学会推荐治疗方案如下 肝功能代偿的肝硬化 hild PughA级 患者 建议在严密观察下给予抗病毒治疗 PEG IFNa联合利巴韦林治疗方案 PEG IFNa 2a 派罗欣 180ug每周 次皮下注射 联合口服利巴韦林1000mg d 至 周时监测 HCVRNA 如HCVRNA下降幅度 个对数级 则考虑停药 如HCVRNA低于定量法的最低监测界限 继续治疗至 周 如HCVRNA未转阴 但下降 个对数级 则继续治疗到 周 如 周时HCVRNA转阴 可继续治疗到 周 如 周时仍未转阴 则停药观察 普通干扰素联合利巴韦林治疗方案 IFNa3 5MU 隔日 次肌内或皮下注射 联合口服利巴韦林 000mg d 建议治疗到 周 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案 可单用IFNa 复合PEG IFGa 方法同上 肝功能矢代偿的肝硬化患者 禁用干扰素 限制钠 水的摄入 腹水患者必须限钠 给无盐或低盐饮食 钠盐 500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 日水 1000ml d左右 显著低钠血症 500ml 日利尿剂 主要使用螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 主张联合应用 比例100mg 40mg 最大剂量 400mg d 160mg d原则 小剂量开始 速度宜缓 防止低钾及诱发并发症体重下降 0 5kg 天提高血浆胶体渗透压 定期 小量 多次输注新鲜冰冻血浆 白蛋白 腹水治疗 难治性腹水 经限钠水 利尿等常规治疗6周无明显好转 应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正 如水钠摄入限制不够 严重的水电解质紊乱 如低钾 低钠血症 肾毒性药物的使用 SBP 肝癌 门静脉血栓形成等 放腹水和输注白蛋白禁忌症 严重凝血障碍 肝性脑病 上消化道出血在1 2小时内放腹水4 6L 同时输注白蛋白40g 次 自身腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法5千 1万ml 500ml回输禁忌症 感染性或癌性腹水不良反应和并发症 发热 感染 电解质紊乱等 腹腔 颈静脉引流TIPS 经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血 难治性腹水易诱发肝性脑病其他 前列地尔 食管胃底静脉曲张破裂出血 禁食 静卧 重症监护 补充血容量 输血 纠正休克 止血治疗 药物止血 垂体后叶素及其衍生物特利加压素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑三腔二囊管压迫止血介入内镜 硬化剂注射 静脉套扎术 喷洒或注射药物止血手术治疗 并发症的治疗 内镜下食管静脉套扎 内镜下食管静脉套扎 内镜下食管静脉套扎 预防再次出血1内镜下食管曲张静脉套扎 2内镜下食管曲张静脉硬化剂注射 3胃底静脉曲张组织胶注射治疗 4药物 普萘洛尔收缩内脏血管 降低门静脉血流而降低门静脉压力 10mg d开始 逐日加10mg 逐渐加量至静息心率降为基础心率75 或心率不低于55次 分 合用5 单硝酸异山梨醇酯可能更好 预防首次出血 对中重度静脉曲张伴有红色征的患者 1 口服普萘洛尔 2 慎重考虑内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射 自发性腹膜炎 早期 足量 联合应用抗生素 疗程足够长 用药48h复查腹水 如PMN减少一半以上为有效 继续至腹水WBC恢复正常数天后停药 应选用对肠道革兰阴性菌有效 腹水浓度高 肾毒性小的广谱抗生素 第三代头孢菌素 喹诺酮类腹腔局部用药 放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗 静脉输注白蛋白 1 5g kg d 2天 继1g kg d 至病情明显改善 肝性脑病肝肺综合征肝移植术 肝肾综合征 去除诱因 迅速控制上消化道大量出血 感染等诱发因素 严格控制输液量 量出为入 纠正水 电解质和酸碱失衡 血管活性药物 如特利加压素 奥曲肽 前列地尔等 可改善肾血流量 增加肾小球滤过率 特利加压素联合白蛋白治疗是目前最有效的方法 特利加压素0 5 1mg 次 每隔4 6h1次 无效时可每2天加倍量至最大量12mg d 白蛋白第1天1g kg d 继20 40g d 若血白蛋白 45 L或出现肺水肿时停用 TIPS 透析治疗 肝移植 重在预防 避免强烈利尿 单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 门脉高压症的手术治疗 适应症 根据EV程度 脾脏大小及脾亢程度 上消化道出血的频度及危险性 门脉及食管静脉压力 肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的 降低门脉压力 消除脾功能亢进方法