2007年高考语文试题及参考答案(湖南卷).doc

甘肃省病历质量检查扣分标准（100分） 一、病历首页 缺陷内容 扣分标准1.首页医疗信息填写不全乙级病历2.传染病漏报乙级病历3.缺科主任或副主任医师人员签名3分4.缺主治医师签名25.缺住院医师签名26.门（急）诊诊断未填写17.门（急）诊诊断填写有缺陷0.58.入院诊断填写未填写29.入院诊断填写有缺陷0.510.出院（死亡）诊断未填写311.出院（死亡）诊断有缺陷1/项12.出院（死亡）诊断排序有缺陷0.5/项13.出院情况栏对出院或死亡病人未评估214.出院情况栏对出院或死亡病人评估有缺陷0.5/项15.医院感染栏未填写216.手术名称栏未填写217.手术名称填写有缺陷1/项18.手术标本未做病理或病理诊断未填写219.病理诊断填写有缺陷0.5/项20.药物过敏栏未填写或填写有缺陷121.国际疾病分类标准（ICD-10）未填写222.国际疾病分类标准（ICD-10）填写不全0.5/项23.除单列项目以外的项目未填写或填写有缺陷0.5/项 二、入院病历记录部分 缺陷内容 扣分标准1.缺入院记录（实习医师代写视为缺如）丙级病历2.未在患者入院24小时内完成43.应写再次或多次入院记录而未按规定写入院记录24.患者一般项目填写不全0.2/项5.缺主诉56.根据病史主诉未按三要素书写（主要症状、部位和时间）27.主诉描述有缺陷28.主诉与现病史不符合39.现病史发病诱因描述不清110.现病史主要疾病发展变化过程描述不清111.现病史缺与本次入院疾病有关的重要的阴性症状112.现病史对本次发病的诊治情况未描述或描述不清113.现病史对本次所患疾病的症状描述不全114.现病史与既往史概念混淆215.缺既往史216.既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷117.缺个人史218.个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷119.缺婚育史120.缺家族史221.缺体格检查522.体格检查遗漏具有诊断价值的阳性体征1/项23.体格检查缺具有诊断或鉴别意义的阴性体征1/项24.体格检查顺序颠倒125.体格检查描述有缺陷0.5/项26.表格式病历体格检查有遗漏0.2/项27.需要写专科情况的缺专科记录328.专科记录有缺陷129.入院患者无辅助检查内容230.辅助检查记录有缺陷0.2/项31.缺入院初步诊断或诊断为非疾病诊断命名332.初步诊断需修正而无修正诊断1/项33.初步诊断需做补充而无补充诊断1/项34.对修正或补充诊断不能及时完成0.535.无出院最后诊断236.入院记录诊断，出院总结记录诊断和病历首页上诊断不一致0.5/处37.病历记录无书写者签名或冒代书写者签名3 三、病程记录部分 缺陷内容 扣分标准1.缺首次病程记录乙级病历2.有此病程记录无主治医师及以上的上一级医师签字乙级病历3.首次病程记录未在规定的时间内完成（病人入院氨小时内）54.首次病程记录缺病例特征、拟定诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及记录者签名2/项5.首次病程记录描述内容有缺陷1/项6.首次病程记录中所拟定的诊断无诊断依据1/处7.首次病程记录拟诊疾病诊断依据有缺陷0.5/项8.首次病程中鉴别诊断所列疾病针对性不强19.首程记录诊疗计划缺乏对诊断和治疗的具体内容110.未按规定时间记录病程记录（按卫生部病历书写基本规范（试行）第二十三条（二）执行）2/次11.入院48小时内无上级医师的查房记录512.上级医师首次查房记录有缺陷213.未按规定的要求书写病程记录，如三级查房2/次14.对具有确定患者治疗和诊断的病情变化未距离分析215.对具有确定诊断和治疗的辅助检查和化验结果未距离分析和对其的相应处理2/次16.对首次病程诊疗计划中项目未实施而又无原因说明不执行的理由1/项17.值班医师所记录签名缺陷0.518.缺交（接）班记录3/次19.交接班记录有缺陷3/次20.未在规定时间内完成交接班记录1/次21.缺转出或转入记录2/次22.转出或转入记录有缺陷1/次23.病人医嘱的重大变化但在病程记录中无修改的依据2/次24.缺阶段小结记录3/次25.阶段小结记录有缺陷1/次26.缺出院前一日上级医师的查房记录及同意出院的医嘱327.病人存在非本专业重大疾病又无会诊单和病程记录者2/次28.会诊(单)记录有缺陷1/次29.病程记录未反映会诊意见及执行情况130.有会诊单但无会诊后病程记录1/次31.入院48小时无医患沟通的谈话记录232.有创诊疗无创伤诊疗医患谈话记录2/次33.无有创诊疗后诊疗过程的病程记录2/次34.已输血的患者无输血前的五项检查结果单1/项35.对不符合输血标准的患者给予不合理输血236.输血量单日达2000毫升以上无输血科会诊（单）记录337.已接受输血的患者无输血医患沟通的谈话（单）记录2/次38.手术病人无术前小结记录339.需委托人签字的诊疗但无委托书540.中等以上手术缺术前讨论341.新开展的手术或技术却上级医师（科主任和副主任医师）术前查房及审批意见和签名542.毁损性手术、特殊手术、新开展的重大手术无科主任签署意见和报医务科及院领导审批签字543.开展无卫生行政部门准入许可的手术项目丙级病历44.缺术前麻醉医师谈话记录345.缺术前麻醉医师查看病人的记录246.缺术后2-3天麻醉医师查看病人的记录2/次47.缺麻醉记录单348.麻醉记录单记录有缺陷149.缺手术记录乙级病历50.手术记录非术者书写或第一助手书写但无术者签字551.手术记录未在术后24小时内完成352.手术记录内容有明显缺陷253.缺手术后当日病程记录354.术后当日病程记录有缺陷155.缺手术后连续3日的病程记录1/次56.手术后48小时无术者的查房记录257.手术后3天内无上级医师的查房记录258.疑难病例缺科主任或副主任医师以上医师的查房记录乙级病历59.疑难病例住院2周五副主任医师以上医师的查房记录560.缺疑难病例讨论乙级病历61.疑难病例讨论后缺具有价值的讨论结果内容362.疑难病例讨论记录有缺陷1/处63.危重病人病历缺科主任或副主任医师以上医师的查房记录乙级病历64.缺危重病例讨论乙级病历65.危重病例讨论后缺具有价值的讨论结果内容366.危重病例讨论记录有缺陷2/次67.有危重抢救记录但无危重医嘱368.抢救记录未在6小时内完成2/次69.抢救记录的内容，病情变化，抢救措施，参加抢救人员的姓名和职称未按要求记录1/项70.病人在住院期间死亡但医嘱和病程记录不能反映病人病情的变化和相应的处理371.死亡病例缺死亡前抢救记录乙级病历72.死亡抢救记录有明显缺陷2/处73.缺死亡讨论记录乙级病历74.死亡讨论不能按规定的时限完成275.死亡讨论记录有缺陷1/处 四、出院记录部分 缺陷内容 扣分标准1.缺出院（或死亡）记录乙级病历2.未在出院后24小时内完成出院记录书写53.出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分4.出院（或死亡）记录某一部分记录有缺陷1/部分5.出院记录缺医师签字26.出院记录缺主治医师及其以上医师签字37.出院病历缺病历质量考核单28.出院病历质量考核内容有缺陷0.5/项 五、辅助检查部分 缺陷内容 扣分标准1.缺住院病人住院要求的必查项目1/项2.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单3/项3.住院48小时以上仍无血、尿、心电图常规检查结果1/项4.有辅助检查项目的临时医嘱但无辅助检查报告单1/项5.有辅助检查报告单但无临时医嘱6.病程中记载着某项辅助检查的结果但却检查结果单1/项7.报告单、检查单粘贴不规范、不整齐影响查看结果0.5/张8.化验检查单缺标记0.5/张 六、基本要求及医嘱单 缺陷内容 扣分标准1.有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级病历2.病历出现缺页造成病历不完整乙级病历3.原则部位的记录有明显涂改乙级病历4.在病历中摹仿他人或代替他人签字乙级病历5.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处6.排版格式、字体、字号、字型不统一，混乱无规律37.字迹潦草难认或有三处以上错别字28.修改处缺修改日期或修改人签字1/处9.因修改而明显影响病历的整洁110.重复拷贝，同音错字、多出漏标点，不符合中文书写习惯的排版1/处11.签名潦草不能辨认1/处12.病历眉栏未填写或填写不完整0.2/页13.病历书