57-第八章-社会保险法律制度二

第八章-社会保险法律制度（二）第二节 社会保险法律制度三、基本医疗保险1.概念：按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付一定医疗费用的社会保险制度。2.覆盖范围（1）职工基本医疗保险：国家机关、企事业单位及其工作人员（职工）（2）城乡居民基本医疗保险：职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民3.保险费的缴纳（1）单位缴费：职工工资总额的6%左右（一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户）（2）个人账户：个人缴费：一般为本人工资收入的2%用人单位缴费的划入部分：一般为30%个人账户存储额依法计付的利息注意：退休时个人缴费达到国家规定年限的，退休后可不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。2.医疗保险待遇的享受（1）条件：到“定点医疗机构或药店”就医或买药；医疗费用必须符合“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准”的范围和给付标准。（2）除外情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。（3）负担标准起付线：当地职工年平均工资的10%左右；封顶线：当地职工年平均工资的6倍左右。支付比例：一般为90%计算公式：“最高”报销费用=（封顶线起付线）90%（或题目给定的比例）3.医疗期（1）医疗期间确定（2）医疗期间的待遇工资：不能低于当地最低工资标准的80。医疗期内不得解除劳动合同；如医疗期内遇合同期满，则合同必须续延至医疗期满。对医疗期满尚未痊愈者，或者医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作，被解除劳动合同的，用人单位需按经济补偿规定给予其经济补偿。【例1-单选题】王某工作年限为15年，在A公司工作已满8年。根据社会保险法律制度的规定，王某可以享受患病医疗期的期限为（ ）。（2014年）A.24个月B.9个月C.12个月D.18个月网校答案：B网校解析：实际工作年限10年以上的，在本单位工作年限5年以上10年以下的，医疗期为9个月。【例2-单选题】2014年10月19日，甲公司职工李某因突发心脏病住院治疗。已知李某实际工作年限为12年，其中在甲公司工作年限为4年。根据社会保险法律制度的规定，李某依法可享受的医疗期为（ ）。（2015年）A.12个月 B.9个月C.18个月 D.6个月网校答案：D网校解析：实际工作年限10年以上，在本单位工作年限5年以下的，医疗期为6个月。【例3-多选题】2008年张某初次就业到甲公司工作。2015年初，张某患重病向公司申请病休。关于张某享受医疗期待遇的下列表述中，正确的有（ ）。（2016年）A.医疗期内，甲公司应按照张某病休前的工资待遇向其支付病假工资B.张某可享受不超过6个月的医疗期C.公休、假日和法定节日不包括在医疗期内D.医疗期内，甲公司不得单方面解除劳动合同网校答案：BD网校解析：（1）选项A：企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但最低不能低于最低工资标准的80%;（2）选项C：公休、假日和法定节日包括在医疗期内。【例4-多选题】根据社会保险法律制度的规定，关于职工患病应享受医疗期及医疗期内待遇的下列表述中，正确的有（ ）。（2013年）A.实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5年以下的，医疗期期间为3个月B.实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5年以上的，医疗期期间为6个月C.医疗期内遇劳动合同期满，则劳动合同必须续延至医疗期满D.病假工资可以低于当地最低工资标准支付，但不得低于当地最低工资标准的80%网校答案：ABCD网校解析：（1）选项AB：实际工作年限10年以下的，在本单位工作年限5年以下的为3个月;5年以上的为6个月;（2）选项C：医疗期内遇劳动合同期满，则劳动合同必须续延至医疗期满，职工在此期间享受医疗期待遇;（3）选项D：病假工资可以低于当地最低工资标准支付，但不得低于当地最低工资标准的80%。四、工伤保险1.概念：劳动者在职业工作中或规定的特殊情况下遭遇意外伤害或职业病，导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属能够从国家和社会货的物质帮助的社会保险制度。2.工伤认定（1）应当认定工伤的情形：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（2）视同工伤的情形：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在“48小时”内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。（3）不认定为工伤的情形：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自残或者自杀；法律、行政法规规定的其他情形。3.工伤保险待遇（1）工伤医疗待遇治疗工商的医疗费用住院伙食补助费、交通食宿费康复性治疗费停工留薪期工资福利待遇（2）辅助器具装配费（3）伤残待遇生活护理费一次性伤残补助金（1-10级伤残）伤残津贴（1-4级伤残：工伤保险基金支付；5-6级伤残：用人单位支付）一次性工伤医疗补助金（工伤保险基金支付）和一次性伤残就业补助金（用人单位支付）（4）工亡待遇丧葬补助金：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资供养亲属抚恤金一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍4.工伤保险费用的支付途径（1）由工伤保险基金支付的费用治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；到统筹地区以外就医的交通食宿费；安装配置伤残辅助器具所需费用；生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，职工应当享受的一次性医疗补助金；因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；劳动能力鉴定费。（2）由用人单位支付的费用治疗工伤期间的工资福利；五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，职工应当享受的一次性伤残就业补助金。5.几种特别规定（1）停止享受工伤保险待遇的情形：丧失享受待遇条件的拒不接受劳动能力鉴定的拒绝治疗的（2）伤残津贴与基本养老保险待遇的竞合：享受伤残津贴的职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇；1-4级伤残的职工，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。（3）单位不缴费的工伤待遇职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇；用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，由用人单位偿还；用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以追偿。（4）第三人过错导致工伤的工伤待遇由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付；工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（5）在