2013年基础班儿科学讲义 (2).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导儿科学 第二单元新生儿疾病新生儿黄疸新生儿黄疸中医病因病机西医病因及发病机理生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别西医治疗原则及主要治疗方法中医辨证论治中医病因病机1.湿热熏蒸 2.寒湿阻滞 3.瘀积发黄总之，胎黄的发病与先天禀赋因素及后天感受湿邪或湿热毒邪密切相关。病机为湿邪或湿热之邪阻滞脾胃，肝失疏泄，胆汁外溢，而发为胎黄，病位主要在脾、胃、肝、胆。西医病因及发病机理1.感染性（1）新生儿肝炎 多由宫内病毒感染引起，是新生儿期的一组临床症候群。常见的病毒有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。（2）新生儿败血症 是指病原体侵入患儿血液并生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。2.非感染性（1）新生儿溶血病 系指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。我国以ABO血型不合最常见；其次为Rh血型不合。（2）胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍，导致病理性黄疸。临床特点为黄疸呈进行性加重；大便变淡，渐趋白色；尿色如红茶样；体检腹部膨隆，肝脾肿大、变硬，腹壁静脉显露。（3）母乳性黄疸 喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。临床特点为患儿一般情况较好，暂停母乳35天黄疸减轻，在母乳喂养条件下，黄疸完全消退需12个月。（4）其他 遗传疾病，如葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺陷、球形红细胞增多症、半乳糖血症等；药物因素，如由维生素K3、K4等药物可引起黄疸。生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别生理性黄疸大多在出生后23天出现，46天达高峰，1014天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若出生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过221mol/L（12.9mg/dl），早产儿超过256.5mol/L（15mg/dl）称为高胆红素血症，为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8mol/L（18mg/dl）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。西医治疗原则及主要治疗方法 1.治疗原则 治疗原则首先重视病因治疗，其次降低血中未结合胆红素浓度，防止胆红素脑病的发生。2.西医治疗（1）病因治疗新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒的药物。先天性胆道闭锁的治疗，强调早期诊断，早期手术治疗。新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治疗，要早用药、足疗程（一般1014天），同时注意药物的副作用。其他：注意防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。 （2）对症治疗光照疗法：简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。光照疗法原理：未结合胆红素在光照下发生光化学变化，转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光照疗法的指征：a .血清总胆红素水平：足月儿205molL（12mgdl）；低出生体重儿（LBW）170molL（10mgdl）；极低出生体重儿（VLBW）102molL（7mgd1）；超低出生体重儿（ELBW）85molL（5mgdl）。b .产前已诊断为新生儿溶血症者出现黄疸即血清胆红素85molL（5mgdl）。此外，有学者对VLBW生后进行预防性光疗3天取得良好疗效。光照疗法的注意事项：a.光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露，照射时间以不超过3天为宜。b.光疗可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗。C.蓝光可分解体内核黄素，加重溶血，故光疗时应补充核黄素（光疗时5mg次，每日3次；光疗后每日1次，连服3日）。d.当血清结合胆红素68molL（4mgdl）时可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。药物治疗：a.供给白蛋白：输血浆每次1020mlkg或白蛋白1gkg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。b.纠正代谢性酸中毒：应用5%碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。c.肝酶诱导剂：能增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用苯巴比妥每日5mgkg，分23次口服，共45日。换血疗法：主要是换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。大部分Rh溶血病和个别严重的AB0溶血病需换血治疗。中医辨证论治湿热熏蒸证候：面目皮肤发黄，颜色鲜明，精神疲倦或烦躁啼哭，不欲吮乳，小便短黄，舌质红，舌苔黄腻。重者腹胀，呕吐，甚或神昏、抽搐。治法：清热利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤加味。 寒湿阻滞证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，黄疸持久不退，精神倦怠，四肢欠温，不欲吮乳，时时啼哭，大便溏薄，或便色灰白，小便短少，舌质偏淡，舌苔白腻。治法：温中化湿退黄。 方药：茵陈理中汤加味。 瘀积发黄证候：面目皮肤发黄，颜色晦滞，日益加重，腹部胀满，右胁下痞块，神疲纳呆，小便短黄，大便不调或灰白，舌紫暗有瘀斑瘀点，舌苔黄或白。治法：化瘀消积退黄。 方药：血府逐瘀汤加减。 【A2型题】足月女婴，25天，出生后2周出现身黄，目黄，其色晦暗，持续不退，精神差，晚乳少，易呕吐，尿黄，四肢欠温，腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，指纹色淡，其治宜选A.茵陈蒿汤加减B.茵陈理中汤加减C.血府逐瘀汤加减D.羚角钩藤汤加减E.茵陈四苓散加减答疑编号700357020101【正确答案】B【B型题】A.234.7mo1LB.221 molLC.256.5 mo1LD.307.8molLE.342.0molL足月儿生理性黄疸，血清总胆红素峰值一般不超过答疑编号700357020102【正确答案】B早产儿生理性黄疸，血清总胆红素峰值一般不超过答疑编号700357020103【正确答案】C新生儿硬肿症 新生儿硬肿症1.西医发病机制2.中医病因病机及诊断要点3.西医治疗原则4.中医辨证论治5.预防与调护西医发病机制1.寒冷和保温不当 新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因：（1）体温调节中枢发育不成熟。（2）皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于散热。（3）能量贮备少，产热不足。（4）新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。2.某些疾病 严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能量增加，摄入不足，再加上缺氧使物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。3.多器官损害 低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。中医病因病机及诊断要点中医病因病机中医认为本病的内因多为先天禀赋不足，元阳不振，外因多为护理不当，感受寒冷，或患其他疾病所致。其病机主要为阳气虚衰，寒凝血涩。寒邪侵袭肾阳虚衰诊断要点（1）病史 时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或足月小儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。（2）临床表现 早期哺乳差，哭声低，反应低下，病情加重后体温35 ，严重者30，腋温、肛温差由正值变为负值。感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。（3）实验室检查 血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌损害，心电图可表现为Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下移。有DIC表现者，血DIC指标阳性。西医治疗原则治疗原则：及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。西医治疗：（1）复温（2）供给热量和液体（3）纠正器官功能紊乱（4）控制感染中医辨证论治首先辨别虚与实。凡早产儿、体弱儿，喂养反应迟钝、哭声低微、气息微弱者，属于阳虚。体质尚可，皮肤硬肿、凉、暗、发紫，有冷冻史者属于寒实。寒凝血滞证候：全身不温，四肢肌肤发凉，面颊、臀部、四肢可见硬肿，皮肤板硬，不易捏起，颜色暗红，青紫，或红肿如冻伤。唇色黯红，指纹沉滞不显。治法：温经散寒，活血通络。 方药：当归四逆汤加减。 阳气虚弱证候：体质虚弱，全身冰冷，僵卧少动，气息微弱，哭声低微无力，吸吮困难，肢体关节活动不利。全身硬肿，皮肤暗红，尿少或无尿，舌质淡，苔薄白，指纹淡红或隐伏不现。治法：益气温阳，通经活血。 方药：参附汤加减。 预防与调护1.预防（1）做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的出生。（