2013年基础班儿科学讲义 (11).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导儿科学 第十一单元变态反应、结缔组织病支气管哮喘 支气管哮喘中医病因病机发作期的西医发病机理诊断与鉴别诊断咳嗽变异型哮喘的诊断依据及治疗西医治疗原则中医辨证论治持续状态的治疗中医病因病机病因内因 肺、脾、肾三脏不足是哮喘形成的主要内因。外因 感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。病机 其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。小儿因先天禀赋不足，或因后天调护失养，或病后体弱，导致肺、脾、肾三脏不足，水湿代谢异常，凝聚成痰，痰饮留伏于体内，这是发病的内在因素。发作期的西医发病机理气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。参与这些基本病损的形成过程有：免疫因素 神经、精神因素 诊断及鉴别诊断诊断要点 儿童哮喘诊断标准（2003年中华医学会儿科分会呼吸学组）：反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。鉴别诊断哮喘需与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，大都不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气喘为主症，多数发热，两肺听诊以湿啰音为主。咳嗽变异型哮喘的诊断依据及治疗诊断依据持续咳嗽1月，常在夜间和或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗 （略）。西医治疗原则采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。中医辨证论治（一）发作期寒性哮喘证候：咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。治法：温肺散寒，化痰定喘。方药：小青龙汤合三子养亲汤。热性哮喘证候：咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热化痰，止咳定喘。方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减。虚实夹杂证候：病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。治法：降气化痰，补肾纳气。方药：射干麻黄汤合都气丸加减。（二）缓解期肺气虚弱证候：面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力。治法：补肺固表。方药：玉屏风散加减。脾气虚弱证候：面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加减。肾虚不纳证候：面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力。治法：补肾固本。方药：金匮肾气丸加减。持续状态的治疗哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。吸氧 用面罩或双导管吸氧。氧气浓度以40%为宜，每分钟约45L。受体激动剂 首选吸入治疗。静脉用药 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。【A2型题】患儿，男，8岁。既往有哮喘史，近1月来不咳不喘，但见形寒肢冷，面色白，四肢不温，尿清而频，舌淡，苔白，脉细无力。其证型是（） A.寒性哮喘B.热性哮喘C.肺炎喘嗽D.哮喘，肾虚不纳E.风寒咳嗽答疑编号700357110101【正确答案】D风湿热风湿热病因及发病机理临床表现特征症状和体征及Jones诊断标准鉴别诊断治疗原则中医辨证论治预后及预防病因及发病机理西医病因及发病机理病因 风湿热是与A组型溶血性链球菌感染有关的全身结缔组织的免疫炎性病变。约0.3%3%因该菌引起的咽峡炎患儿，于发病14周后发生风湿热。病变主要侵及心脏和关节，其次为脑、皮肤、浆膜及血管。反复发作可使患儿留下心瓣膜病。发病机理（略）中医病因及病机病因 痹证的病因有内外之别，内因主要为体质虚弱，外因则责之于风、寒、湿、热。病机 本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，风寒湿热之邪不断伤及人体，外侵皮腠，壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，则心脉运行不畅，引发心悸、怔忡等。感受寒湿 感受湿热 心脉痹阻 心脾阳虚 气虚血瘀 其他临床表现本病主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下小节和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。发病前13周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热病史。通常急性起病，而心脏炎和舞蹈病初发时多呈缓慢过程。病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。特征症状和体征及Jones诊断标准心脏炎占40%50%，心肌、心内膜、心包膜均可累及，以心肌炎和心内膜炎最多见，也可发生全心炎。心肌炎心内膜炎 心包炎关节炎游走性多关节炎，主要累及四肢大关节，不对称分布，表现为局部关节红、肿、热、痛，活动受限。经治疗后可痊愈，不留畸形。舞蹈病也称Sydenham舞蹈病，常在咽峡炎后16个月出现。女孩多见。特征为面部和四肢肌肉不自主、无目的地快速运动，如伸舌、歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等锥体外系神经系统症状。在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。病程3个月左右。皮肤症状皮下结节 起病后数周出现，常伴有严重心脏炎，小结呈圆形，质硬、无压痛，可活动，分布于肘、腕、膝、踝等关节的伸侧面，以及枕部、前额头皮、脊柱棘突处。经24周自然消失。环形红斑 较少见，位于躯干和四肢近端屈侧面，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。Jones诊断标准结合病史、症状和实验室检查结果进行综合分析。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现，提示风湿热高度可能。主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热咽拭培养阳性游走性多发性关节炎节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史ASO高皮下结节血沉增快CRP阳性近期猩红热病史环形红斑P-R间期延长鉴别诊断幼年类风湿关节炎 多见于3岁以下小儿，侵犯小关节较多，很少呈游走性，反复发作后遗留关节畸形。病程长者X线骨关节摄片可见关节面破坏，关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。结核性风湿病 为结核菌感染引起的变态反应性关节炎，结核菌素试验强阳性，可有原发综合征和支气管淋巴结核等病灶，可伴有疱疹性角膜结膜炎。感染性心内膜炎 先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，长期发热、贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助于诊断，血培养阳性，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。治疗原则急性期应卧床休息 无心脏炎者卧床2周；心脏炎无心脏扩大者卧床4周；心脏炎伴有心脏扩大者卧床6周；心脏炎伴心力衰竭者应卧床8周。控制链球菌感染 大剂量青霉素静脉滴注，持续23周。抗风湿治疗 心脏炎时宜早期使用糖皮质激素；关节炎患儿可使用水杨酸制剂。对症治疗 充血性心力衰竭者可加用地高辛，小剂量维持治疗。注意限制液体入量。舞蹈症患儿可用巴比妥类或氯丙嗪等。关节肿痛者应限制活动。中医辨证论治湿热阻络 证候：发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治法：清热利湿，祛风通络。方药：宣痹汤加减。寒湿阻络证候：关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治法：散寒除湿，养血祛风。方药：蠲痹汤合独活寄生汤加减。 风湿淫心证候：发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔腻，脉濡滑。治法：祛风除湿，通络宁心。方药：大秦艽汤加减。 心脾阳虚 证候：心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉结代。治法：温阳利水。方药：真武汤合金匮肾气丸加减。 气虚血瘀证候：病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。治法：养血活血，益气通脉。方药：补阳还五汤加减。预后及预防预后（略）预防初次发作的预防 无风湿热病史儿童主要是增强体质，防止上呼吸道感染，避免寒冷潮湿，及时应用青霉素治疗链球菌性咽峡炎可有效预防风湿热的发生。复发的预防 是指对已患过风湿热的小儿进行预防。首选药物为苄星青霉素（长效青霉素），每月肌肉注射120万单位以预防链球菌感染，注射期限至少5年，最好延长到成人期。有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月67天，疗程同前。【A1型题】导致风湿热的病原菌是A.金黄色葡萄球菌B.肺炎双球菌C.A组乙型溶血性链球菌D.流感杆菌E.大肠杆菌答疑编号700357110102【正确答案】C【A1型题】确诊风湿热的主要表现哪项是错误的A.心脏炎B.游走性多发性关节炎C.舞蹈病D.发热E.环形红斑答疑编号700357110103【正确答案】D过敏性紫癜 过敏性紫癜西医发病机制中医病因病机临床表现诊断及鉴别诊断中医辨证论治西医发病机制中医病因病机病因 本病的发生与外感风热、饮食失节、瘀血阻络等因素有关。病机 本病多为内有伏热又感时邪而发病，临床以阳证、热证、实证居多，其病机主要为血热和血瘀。邪热入血，迫血妄行，血不循经，热盛伤络是其主要病理基础。病位在心、肺、脾，也可涉及肝肾。新病在表，但因风热湿毒之邪为患，易挟诸邪而犯胃肠，或侵肝肾，或着肢节，故其总趋势是由表入里。临床表现本病起病前13周常有上呼吸道感染史，也可伴有低热、乏力、食欲减退等全身症状。临床表现主要可见皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿、蛋白尿等，各种症状可以不同组合，出现先后不一。以皮肤紫癜为首发症状，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特点。多见于四肢及臀部，部分累及上肢、躯干，面部少见。典型皮疹初为小型荨麻疹或紫红色斑丘疹，高出皮肤，压之不退色。重症患儿大片融合成大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，无痒或微痒，分批出现，新旧并存，呈对称性分布。消化道症状关节症状 肾脏症状 诊断与鉴别诊断诊断要点 诊断主要依靠典型的皮肤紫癜，或同时伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害等表现来进行诊断。鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜 多为散在针尖大小出血点，血小板计数减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。中医辨证论治风热伤络证候：紫癜见于下半身，以下肢和臀部为多，呈对称性，颜色鲜红，呈丘疹或红斑，大小形态不一，可融合成片，或有痒感，伴发热，微恶风寒，咳嗽，咽红，或见关节痛，腹痛，便血，尿血，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：祛风清热，凉血安络。方药：银翘散加减。血热妄行证候：起病急骤，壮热面赤，咽干，心烦，渴喜冷饮，皮肤瘀斑瘀点密集或成片，伴鼻衄、齿衄，大便干燥，小便黄赤，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。治法：清热解毒，凉血化斑。方药：犀角地黄汤加减。湿热痹阻证候：皮肤紫癜多见于关节周围，尤以膝踝关节为主，关节肿胀灼痛，影响肢体活动，偶见腹痛、尿血，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热利湿，通络止痛。方药：四妙散加味。胃肠积热证候：瘀斑遍布，下肢多见，腹痛阵作，口臭纳呆，腹胀便秘，或伴齿龈出血，便血，舌红苔黄，脉滑数。治法：泻火解毒，清胃化斑。方药：葛根黄芩黄连汤合小承气汤加味。肝肾阴虚证候：起病缓慢，时发时隐，或紫癜已退，仍有腰背酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，尿血，便血，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴补肾，活血化瘀。方药：茜根散加减。气虚血瘀证候：病情反复发作，斑疹紫暗，腹痛绵绵，神疲倦怠，面色萎黄，纳少，舌淡边尖有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细弱。治法：益气活血，化瘀消斑。方药：黄芪桂枝五物汤加减。【A1型题】1.过敏性紫癜与特发性血小板减少性紫癜鉴别点是A.特发性血小板减少性紫癜出血点高出表面B.过敏性紫癜出血点遍布全身C.特发性血小板减少性紫癜血小板减少D.过敏性紫癜血小板减少E.过敏性紫癜出血时间延长答疑编号700357110201【正确答案】C皮肤黏膜淋巴结综合征皮肤黏膜淋巴结综合征中医病因病机临床表现及实验室检查诊断与鉴别诊断西医治疗方法中医辨证论治中医病因病机本病主要是外感温热毒邪，犯于肺卫，蕴于肌腠，侵犯营血所致。本病初起病位主要在肺胃，随着病情发展，由于热毒炽盛，随营血走窜流注，可内侵于心，或留滞于筋脉、关节、肌肉，或影响三焦气化而致心、肝、肾等五脏均可发生病变。临床表现及实验室检查临床表现主要表现发热 持续性5天以上，体温达39以上，呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效持续714天。球结膜充血 无脓性分泌物或流泪，热退后消散。多形性皮疹 发热24天可出现弥漫性充血性斑丘疹或多形红斑样或猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。颈淋巴结肿大唇及口腔表现 唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。手足症状 手足呈硬性水肿，继之手掌、足底弥漫性红斑，伴疼痛和僵直，持续10天左右始退，于甲床皮肤交界处出现特征性的指、趾端大片状脱皮，重者指、趾甲也落。心脏表现 其他实验室检查血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比增高，或有轻度贫血，血小板第2周开始增多，血液呈高凝状态。血沉明显增快。C反应蛋白增高。血清蛋白电泳显示球蛋白升高，以2球蛋白显著。心电图改变，如ST段、T波异常及心律紊乱等。超声心动图在半数病人可发现心血管病变，如心包积液、左室扩大、二尖瓣关闭不全及冠脉扩张等。诊断与鉴别诊断诊断要点鉴别诊断猩红热 发热、咽痛为初期症状，病后12天出现皮疹，为粟粒状弥漫性均匀皮疹，疹间皮肤潮红，指趾肿胀不明显，有口周苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，青霉素治疗有效。传染性单核细胞增多症 无球结膜充血及口腔黏膜改变，四肢末端无硬肿及脱皮。外周血白细胞分类以单核淋巴细胞为主，占70%90%，异常淋巴细胞达10%。幼年类风湿关节炎 无手指、足趾末端红肿，