内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点.doc

内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案一、指导思想在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础上，探索农村牧区儿童白血病医疗救治及保障办法，通过新农合制度和医疗救助制度的有效补偿和支付，进一步缓解儿童白血病患者经济负担。二、基本原则（一）积极探索，加快推进。根据筹资水平增长和基金安全情况，通过实施临床路径管理和按病种付费，积极开展儿童白血病医疗救治工作。各盟市要全部开展，同步推进，切实减轻儿童白血病患者就医负担。（二）共同负担，合力保障。儿童白血病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高儿童白血病医疗保障水平。（三）定点救治，确保质量。择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的三级综合医院作为首批定点救治医院，保证儿童白血病医疗安全和医疗质量。三、救治对象（一）全区范围内0-14周岁（含14周岁，按首次进入救治范围入院治疗日期计算，含全程治疗期间年龄超过14周岁的）家庭贫困的参合农村牧区患儿。（二）患儿疾病符合急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病诊断标准，且符合卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知（卫办医政发201090号，以下简称临床路径）规定的使用对象。（三）按规定办理转诊审批手续后在定点救治医院就医的参合农村牧区患儿。四、医疗费用定额结算标准定点救治医院按照临床路径治疗所发生的住院医药费用实行按病种定额付费。（一）儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程费用标准为7万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为5万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元。中危组患者平均全程费用标准为12万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为8万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为2万元。（二）儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程费用标准为7万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为5万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元。此方案中第一年、第二年、第三年均从参合患儿首次诱导化疗之日开始计算。参合患儿在定点救治医院治疗，按照临床路径和诊疗操作规范使用相关药物和诊疗项目，不受新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。五、补偿及救助费用标准0-14岁参合农村牧区患儿在同一定点救治医疗机构按临床路径规定治疗方法治疗急性淋巴细胞白血病（标危组和中危组）、急性早幼粒细胞白血病，由新农合基金承担总费用的70%，民政救助资金承担总费用的30%，参合患儿家庭不承担费用。定额结算标准为包干费用，包含患儿治疗期间所有住院药费、床位费、材料费、输液费、输氧费、输血费、处置费、检查费、检验费，以及患儿在定点救治医院治疗合并症等发生的医药费用。急性淋巴细胞白血病标危组和中危组、急性早幼粒细胞白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解，或由于严重感染、严重出血、严重败血症等原因退出临床路径后发生的医药费用，以及急性淋巴细胞白血病高危组患儿治疗费用，不列入定额支付及补助范围，按新农合统筹地区原补偿方案报销医药费用。新农合对试点病种定额补偿费用，不计入患儿当年新农合封顶线计算基数。六、定点救治医院各盟市在辖区内选择一所有能力开展儿童白血病治疗的医院作为定点救治医院。如辖区内没有开展儿童白血病治疗的医院，可以选择自治区级医院或邻近盟市的医院作为定点医院。各盟市须在2011年3月30日前将选择的定点医院报自治区卫生厅，统一组织签订定点医疗机构服务协议。七、实施程序（一）疾病申报。全区0-14岁患有急性淋巴细胞白血病（标危组、中危组）、急性早幼粒细胞白血病，并未进入治疗周期的参合农村牧区儿童，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡）和旗县级以上医疗机构的诊断证明（1岁以下婴儿需携带出生医学证明），向当地旗县级新农合管理经办机构提出治疗申请，并填写内蒙古自治区农村牧区参合儿童白血病救治申请审批表（附件1）。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份提出救治申请。（二）治疗审核。旗县级新农合经办机构对其身份及病情进行审核，出具转诊意见，提交至定点救治医院，由定点救治医院安排对参合患儿进行复查，确定是否符合急性淋巴细胞白血病（标危组、中危组）、急性早幼粒细胞白血病诊断标准。符合条件的患儿，由定点救治医院收入院治疗。（三）治疗实施。定点救治医院依据卫生部印发的试点病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，为患儿进行规范化治疗，确保医疗质量和医疗安全。若出现严重感染、严重出血、严重败血症等情况需退出临床路径，定点救治医院应提前告知患儿家属（或监护人）、参合患者所在地新农合管理经办机构，并向患儿家属告知退出后发生医药费用补偿政策。（四）费用结算。患儿出院后，定点救治医院按月向患儿参合旗县（市、区）新农合管理经办机构、民政经办机构分别提交内蒙古自治区农村牧区儿童白血病救治资金结算申请表（附件2），以及结算申请材料（包括身份证或户口本复印件、合作医疗证复印件、救治申请表、出院小结、病情诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用发票）。旗县级新农合管理经办机构按规定对定点医院申报的材料进行审核审批，经当地民政部门确认后，在收到申报材料的5个工作日内向医院拨付补偿结算资金。定点救治医