循证医学与医学的科学发展观.doc

。循证医学与医学的科学发展观摘 要 现代生命科学技术的飞速发展为临床医学从经验医学向科学医学的发展提供了可能。循证医学的核心理念是开发利用最佳证据用以指导临床医疗实践。为了能更好地进行循证医学实践，有必要对其所包含的原理进行探讨。关键词 循证医学 科学 循证医学(evidence based medicine，EBM)是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，目前十分活跃，当前正在强劲推动着全球医学从经验医学模式转向循证医学模式，广泛应用于许多学科。从哲学高度来考察循证医学的科学实质、理论体系及其实践意义，不仅有助于深入认识和理解循证医学这一新的观念和理论，也将进一步推动循证医学在医学实践中的广泛应用，对提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义。为了能更好地进行循证医学实践，有必要对其所包含的哲学原理进行探讨。1 循证医学是医学科学发展的必然产物111 循证医学知识介绍循证医学内容广泛，从根本上讲，它不是一门独立的科学，而是一种有关医学研究、实践和卫生管理的一种科学方法。111循证医学定义循证医学，一种被称为新世纪的临床医学，兴起于20世纪末期，已逐步为广大有医学良知和时代责任感的人所理解、接受和实践。“慎重、明智、准确地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合制定出病人的治疗措施是其核心理念。在希波克拉底时代，受医学信息交流的限制，个人之“所知”终归有限，而在全球网络化的今天，医生可以“不出门而知天下事”，获得最佳的临床医学实践的依据，可以讲，我们可以做到尽“医学之所知、所能”而“为病家谋利益”。112 循证医学的证据循证医学的基础，是最佳证据的获得。其证据来源包括。有质控的数据和被普遍承认的有效模型；明确的试验终点；来自对经筛选病人的随机对照试验所得的患病率和病死率；评价治疗措施对整个人群中而并非选择病人的危险效益比的预后研究 ；通过严格的Meta分析(又称荟萃分析)、决策分析、成本效益分析而对证据原文献进行系统评价 ，由于其试验结果直接来自临床，因而其临床推广的可靠性大得多。113 循证医学结论表述形式循证医学根据系统分析作出评价，对某一诊断或治疗技术在临床是否有用作出结论，以治疗为例，其表述形式通常为：1)目前有证据表明该方法(技术)有效；2)目前尚无证据证明该方法有效；3)有证据证明该方法有害；4)有证据表明该方法无效；5)有进行进一步研究的证据，并在结论中表明证据级别(不同证据级别意味着不同的可信程度)，使临床医生可以在很短时间内获得目前国内外对该技术或方法的应用或研究状况。12 循证医学的时代医学背景医学发展到今天，救助生命之天职把医生推向了崇高的位置，然而不胜“抬举”的医生们在人们的尊敬下、乞求下自大起来，忘乎所以，也因为人体之复杂，使得大量无效、低效技术、甚至有害技术泛滥。卫生资源严重浪费；相反，大量被临床实践证明有效的民族医学，却因为难以得到现代科学的实验支持而倍受冷落；同时，医学知识更新迅猛。如何从浩如烟海、良莠不齐的文献中获得有用可靠的信息，保持与医学发展同步，也是现代临床医生面临的巨大挑战。因此。迫切需要建立一种新的医学模式。根据严格的临床随机对照试验即最佳证据。经科学的统计分析，形成不断发展的循证指南，以规范医疗服务体系。有效、高效地为人民健康服务。13循证医学产生的内在科学根据任何一种新生事物的产生总是基于旧事物基础之上的，脱胎于旧事物。又高于旧事物。循证医学的产生正是基于旧的医疗体系日益暴露出种种矛盾的基础上而产生的。信息技术的发展，使医学信息的交流、传播周期日益缩短，临床医生们可以在相对短时间内获得关于同一问题的多个临床研究结果。因研究对象的选择、研究人员、观察指标、研究方法的不同，不同地区、不同人种的差异，随访周期等的差异性，导致结论千差万别，使临床医生难以判断对同一问题的不同认识，从而给实践带来困惑；大量的基础实验研究和动物实验研究所得结论不能在人体试验中得到重复。不同研究结论存在差异，有差异，就有比较，有比较，就会发现问题，即出现矛盾，为临床医生提出了需进一步解决的课题。这时，随着系统科学和统计学的进展，系统评价应运而生。这正是事物由对立而统一的发展规律。从循证医学最可靠的证据-随机对照试验研究(aCT)来看，其核心思想仍然是比较。无论在对病因、诊断，还是治疗中某一因素的研究，都是通过严格控制其他因素，而使研究因素成为影响研究结果的唯一因素，通过对比，而得出该因素的作用效能。因此，可以讲，循证医学的产生源于差别，源于比较；循证医学的证据也源于差别，源于比较。有比较就有矛盾，而矛盾是事物发展的内在动力，也是科学发展的内在动力。抓住比较，就抓住了循证医学活的灵魂。在医学实践中，一方面，可能因为过分看中临床个人经验，专家经验，而误解、甚至否认循证医学的科学性，抵制循证医学的实践。我称之为“经验主义”；另一方面，也可能过分强调循证医学的科学性，而在临床实践，唯“循证”独尊，否认生物个体的绝对差异性和循证医学结论(证据)的相对普遍性。我称之为“教条主义”。系统科学方法要求我们，在作出系统最终决策时，如有多种方案时，应坚持客观性，摒弃主观成见，对各方案进行比较，既要抓住要害，又要注意全面性，尽可能少地遗漏细节。我们在临床实践中也应随时随地地比较，循证结论(或指南)、个人经验、专家经验、实验研究几者之间不断地比较，作出最佳决策及进一步的研究方向。比较可以促使对事物认识的深入，提出新的问题，进行新的实践，得出更具普遍规律的循证规范。才不至于走向科学研究中极易出现的“教条”倾向或“照本宣科似的医学”，才不至于执著于个人经验而落后于时代的医学发展。14 循证医学产生的外部条件循证医学的产生是医学科学内在发展的必然结果。但它在2O世纪9O年代迅速兴起和发展却是得益于两个条件:1)信息技术的发展。信息技术促进了循证医学的产生，也为循证医学在世界范围内的迅速传播和实践提供了重要的物质保障。2)政府的支持。人民群众日益增长的健康需求与有限的卫生经费和资源出现了越发尖锐的矛盾，引起了各国政府的高度重视。这一矛盾，对循证医学本身而言，属次要矛盾，但在政府的眼里，从管理的角度，是主要矛盾，因而得到了各国政府的高度重视和支持。2 循证医学的科学实质21991年，加拿大学者GHGuyatt在定义一种新的临床实践教学模式时，首先使用循证医学(Evidencebased Medicine，EBM，有的文献译为实证医学或求证医学)这一术语。著名临床流行病学家DLSackett教授等组成的工作小组对EBM的概念进行了整理和完善，并将其定义为“通过系统研究，自觉、明确和明智地应用目前的最佳证据，来确定患者的保健和治疗措施”。可见，循证医学倡导的基本思想就是寻求“最佳证据”和“按照科学证据进行医疗卫生决策”。这正是现代医学科学性、先进性、系统性的客观要求。当人们面对复杂的自身生命现象和疾病，面对如何科学评价和应用爆炸的医学信息，面对大规模随机对照试验(Randomized control trial，RCT)得出的一些自相矛盾的研究结果，面对合理医疗与职业道德受到市场经济和商业利益的严重侵蚀和冲击，人们再不能用传统的临床经验来思维和解决这些复杂的医学问题，必须应用更科学的方法，寻求更科学的证据，做出更科学的医疗决策。这是科学的哲学认识论和实践观在医学实践中的集中体现。2.1 循证医学的理论体系循证医学所要解决的根本问题是如何科学获取和应用医学证据。包含两方面涵义：一是“求证”，即为解决临床工作中面临的问题进行科学的临床研究或严格的文献评估以获得最佳证据；二是“用证”，即谨慎地、明智地、明确地按照科学证据进行医疗决策，包括诊断决策、治疗决策和预后决策。因此，循证医学直接的理论基础和方法来自于现代流行病学和现代医学信息学，是在科学的哲学观指导下，现代流行病学和现代信息科学在医学中的交叉和融合，而这种交叉和融合又孕育了一系列新的理论和方法，开拓了一系列新的领域(图1)。目前，循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，产生了诸如循证医疗(Evidencebased HealthCare)、循证诊断(Evidencebased Diagnosis)、循证决策(EVidencebased Decisionmaking)、循证医疗服务购买(Evidencebased Purchashing)以及循证健康保健(Evidencebased Healthcare，EBH)等新的领域 。22 循证医学的实践意义221 开创了现代医学实践的新模式循证医学所倡导的医学实践模式是对传统经验医学的否定，也给传统“辨证论治”思想赋予了新的内涵。由于现代流行病学和现代信息学在临床医学的广泛应用，要求医生不仅要从病人主诉和症状体征中获取诊断、治疗信息，而且要从人群中、从全球范围内、从过去乃至将来获取疾病的诊断和治疗信息；在选择治疗方案和用药时，必须考虑各个方面的因素，不能仅凭单一的指标来判断，临床治疗最终目的由单纯的症状控制转向对治疗转归与生存质量等远期疗效和预后指标的重视，如有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量、投资-效益比等。国际循证医学组织和专家建议 J，临床医生在医疗实践中应该掌握临床流行病学和生物统计学方法，善于开展和验证临床研究的有效性，提炼科学证据用于指导个人医疗实践；善于观察和发现临床问题，提出课题设计和参与临床研究，积极参与求证；能够利用信息技术与文献检索方法查询、选择、评估、运用最新原始文献，不断获取和更新医学知识，开阔眼界、拓宽思路；在工作中养成阅读习惯，保持经常阅读10份最主要的专业期刊，每月阅读论文200篇以上和专题评论70篇以上。如果一个医生不懂得利用循证医学的理论和方法，其诊治水平必定落后于时代。222 为医学科研提供新的方法和思路目前，循证医学获取和评价证据的主要方法有两种：一是Pooled分析，即对不同研究结果的原始数据进行汇总分析；二是Meta分析。Meta分析的基本方法是通过搜集已有或未发表的具有某一可比特性的文献，应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价，对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较。Meta分析成为大量文献分析的主要方法，几乎成了循证医学的代名词。近年来，Meta分析在医学领域应用范围日益广泛，在诊断、治疗、危险度评价、干预措施、预防对策等方面起着独特的作用。Meta分析在医学科研上具有以下特点：(1)把许多具有可比性的单个研究结果进行合并分析，提高了对研究结论的论证强度；(2)当多个试验结果不尽一致或存在分歧时，通过同质性齐性检验和合并分析可以寻找有关原因，作出更科学的结论；(3)回答单个临床试验中尚未提及或是不能回答的问题，寻求新的假说；(4)比大规模临床试验代价低廉甚或更为可行；(5)有助于对文献进行再分析、判定与评价，从而在有限的时间内获取更多所需的信息。223 促进医学教育的革新循证医学可以说是医学方法学。其实质就是寻求、评价和利用医学信息的科学。基于现代信息技术和现代流行病学的循证医学，不仅促进了医学实践观、科研观的发展，也深刻影响着当今的医学教育观念。授人以鱼不如授人以渔。现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养。这是循证医学对医学教育学的贡献。3 循证医学的科学性与局限性3循证医学是遵循科学证据的临床医学，提倡将临床医师的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学并非要取代临床技能、I临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学模式正改变着临床医生的思维，在一定程度上推动着现代医学的发展。但任何一个理论或诊疗模式都并非完美无缺，均有科学性与局限性，应该从哲学角度审视循证医学，才能中肯地评价循证医学。31 实践的观点循证医学研究成果是人们认识运动的辩证过程。如HOT研究(高血压最佳治疗国际性研究)是循证医学典范之一。1999年HOT研究肾脏分题研究在意大利米兰揭晓，在实践中，人们很早就认识到高血压与肾脏有密切的相互因果的关系。一方面，高血压的发生与发展涉及肾脏机制，另一方面，高血压引起进展性肾脏损害，能否进一步认识高血压影响肾脏病变的主要环节并根据这一环节达到治疗目的呢?HOT肾脏分题研究不仅回答了上述医学理论问题。也证明了辩证唯物主义的认识论的科学性。研究发现，高血压产生肾脏损害的首要环节是肾血管阻力增加，从而肾血流量减少导致肾缺血。这一点对于理解肾脏损伤时积极降低血压很重要。HOT肾脏研究表明，以波依定为主的降压治疗方案将血压严格控制在正常范围内，可使93 患者的血肌酐水平在38 a内无变化，即不致肾功能进一步恶化。而长效钙拈抗剂与ACE抑制剂对改善肾脏损害又具有互补机制。这一研究成果无疑成为人们与高血压肾脏病变作斗争的武器。这充分显示了人们在社会实践中获取知识，并利用这一知识去能动地改造客观世界的全过程。此外，CAST研究也同样是人们应用实践、认识、再实践、再认识的范例。上个世纪60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使I类药物发展到了顶峰。90年代CAST I临床试验的结果证实，在心肌梗死后有室性期前收缩的患者，用抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改善预后，特别是不应使用I类抗心律失常药。因为I类药物虽可使室性期前收缩减少，但病死率上升。因此，实践是认识的来源，人们只有通过实践才能接触到事物的现象，只有更深入地实践，才能暴露事物的本质。人们的认识是一步又一步由低级向高级发展，即由浅人深，由片面到更多的方面。实践的需要推动了认识的发展，而认识是否正确也不是某个人、某一次的实践所能完成的。认识的目的还在于实践，即理论的全部意义在于它能指导人们的实践行为。通过实践完成理性认识的飞跃，认识再从理性返回实践，服务于实践，完成了实践认识的辩证发展过程。这就是辩证唯物论的认识论。循证医学的成果雄辩地证明了这一认识论的正确性。正如毛泽东同志指出的那样：“由感性到理性之辩证唯物论的认识运动，对于一个小的认识过程是如此，对于一个大的认识过程也是如此。”32矛盾的普遍性与特殊性循证医学得到的一般性结论到每个患者医疗决策之间还有一定的距离。矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质，不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决。循证医学强调大样本群体研究，其结果仅提供一个普遍性结论，可能还有少数个体并不完全符合研究条件。不属于这个大样本，在实践循证医学的过程，不能孤立地、片面地、绝对地看待循证医学，应掌握一定的灵活度，群体研究和个体决策相结合，即在运用循证医学决策时还必须正确处理好共性与个性，普遍性与特殊性关系。这要求在临床上应遵循个体化原则，切忌本本主义，否则很容易酿出悲剧。33 经验与证据的辩证关系循证医学模式不但强调临床经验，如临床直觉的积累和发展对于医生非常重要，而且指出用这样缺乏系统观察的临床经验和直觉来指导临床治疗实践，常常可能是片面的，甚至有时可能还会是错误的。循证医学强调要用系统化的知识和临床经验相结合指导临床实践。就证据方面而言，循证医学强调不但要用最新的知识和信息来指导临床实践，而且要把这些信息用于临床诊断，判断预后，确定治疗方案。临床工作医生的思维很容易极端化，要么过于强调临床经验和直观感受，要么过于相信文献中所得到的证据，这是形而上学观点，机械照搬资料中得来的证据很容易使治疗偏离患者实际情况，不能得到最佳治疗效果。一方面通过循证医学手段获取最佳治疗方法，另一方面也要努力实践，系统改善和总结自己的临床实践，为以后的循证提供依据。34 必要性和可能性现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，即根据科学研究的依据来处理患者，在仔细采集病史和体检基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防和治疗措施。国际性、多中心、大系列的临床研究，采用随机、双盲对照的研究方法，试验设计及方法严谨、科学。这种新模式的临床试验主要关注和评价的是一些预后性指标，包括总病死率、心脑血管的重要事件发生率、对患者生活质量的影响度以及卫生经济学指标的评价。循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的方法论。医学科学发展十分迅速，每天都会有许多医学科学新证据产生，临床工作也需要科学证据来指导，但由于种种原因，这种指导作用都不一定获得。循证医学作为一种临床学习的新手段，选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究所获得的证据，并应用于临床实践，将为患者提供最佳的医疗服务。因此，循证医学是现代医学进步和发展不可缺少的途径之一，也为现代医学模式建立提供了可能性。4 实践循证医学应遵循的原则441 需要性原则实践循证医学的第一步，是首先要提出需要回答的问题。问题常常来源于临床实践，前提是临床医生应随时准备承认自己对一个问题答案的不肯定性和知识的缺乏。不能以为在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答所有的临床问题，也不要误以为对一个问题的答案是永恒不变的真理。随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断得到升华和不断地更加接近真实。临床问题来源于病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗和预防等方面，因此，临床医生应根据临床工作需要，时刻保持好奇心，善于在临床实践中通过认真观察、发现问题和提出问题。例如：患者经常向医生提出“医生，我患的是什么病?”(关于诊断的问题)，“我怎么会这样?”(关于病因的问题)，“我能活多久?”(关于预后的问题)，“某药对我有好处吗?”(关于治疗和预防的问题)，“那么多种治疗方法，哪种处理方法是最佳选择?”42 客观性原则循证医学是寻找最新最佳证据，遵循证据。证据具有客观性，它必须以客观事实和科学理论为依据，遵循客观事物发展的规律，因此循证医学是客观的、科学的和实事求是的。在进行循证医学实践中务必要遵循科学的原则和依据办事，不能单凭临床经验或过时了的或不够完善的理论知识办事。否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。循证医学证据的客观性是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的最近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果(证据)，应用这些证据指导临床实践。这些证据不是绝对的，是相对的，它是随着科学研究的进展以及人们对疾病认识的不断提高而逐步完善的。例如：低分子右旋糖酐曾是急性脑梗死治疗的常规药物，但Cehrane系统评价综合全世界临床研究结果发现，尚无改善临床预后的证据，广泛常规使用该药尚无依据。43 动态原则动态原则是指循证医学系统方法的历时性原则。循证医学系统方法要求临床医生不能把患者看成是静态的、孤立的、封闭的“死系统”，而应把患者看成是动态的、开放的“活系统”。例如：人体这个系统，其内部各要素包括系统、器官、组织以及细胞和分子，都一刻不停地运动、变化着。这就要求我们在循证医学实践时，还要了解它的过去，掌握它的现在，预测它的未来。科学技术在不断发展，对疾病的认识程度也在不断深入，患者本身疾病也在不断变化发展中，对疾病的干预措施也在不断改进完善发展中，证据的查寻应用也应该是动态和连续的过程。例如：过去脑卒中病人常用高渗葡萄糖减轻脑水肿，而现在神经科临床已几乎无人再用这种方法了，因为研究证明此方法害大于利。44 全面性原则全面性原则要求临床医生在循证医学实践中要全方位、多角度、多层次、全过程地进行，不仅要考察其内部各个事物的关系，而且要考察其与外部事物的关系，只有这样，才能全面、系统地认识研究对象。同时要防止和避免循证的片面性，防止和避免循证的虚假性，注意环境因素对循证的影响。全面占有临床资料，提高综合思维能力，重视临床经验的积累，不断更新知识，获取最新最佳的证据进行循证医学实践。45 个体化整体性原则循证医学实践中常常是查寻最佳证据同病人个体相结合，由于个体与个体之间、疾病发展以及治疗过程中因人而异，因此，对个体进行循证医学时，都必须从系统整体出发探索系统内部各要素之间、系统与要素之间，以及系统与环境之间的辩证关系，寻找最佳证据，制定最佳的干预措施，达到对系统整体的深刻理解。个体所患疾病对机体系统整体的影响并不是部分机械相加，而是各个组成部分的有机统一体，互为因果，互相影响。患者所患疾病是临床认识和实践的主要客体，由于人体结构和功能的极其复杂性与致病情况的极其复杂性，造成疾病千差万别的表现形式，因此，疾病具有的复杂性表现在：(1)同一疾病在不同患者身上表现不同；(2)同一患者同时患有两种以上疾病；(3)出现并发症；(4)一病多型；(5)同病异症；(6)异病同症；(7)病原体发生变异；(8)出现假象等 2。所以循证医学应遵循个体化整体性原则，从个体化的病人情况出发，认识疾病的局部和整体的性质及其运动变化的规律，明确其因果关系，制定个体化整体性的诊断、治疗干预和评估措施。例如：临床出现水电酸碱平衡失调时，不但要认识其本身，而且还要查寻致其发生的根本原因(原发疾病)的最佳证据，标本兼治。46 实践性原则实践性是指通过实践检验过程对其最佳证据应用于患者进行验证，它涉及到一系列方法论与认识问题，一定时期的实践具有局限性，它是绝对性与相对性的统一，有关最佳证据的适用范围问题，随着实践的发展有时而扩大或缩小的情况。医生-证据-患者-结果评估-医生，这个循证医学实践循环过程是连续的，不断深入的。证据与患者相结合，通过不断实践和效果评价，使医生对疾病的认识和治疗更符合疾病的本质特征。实践性原则在循证医学的应用是一个实践-认识-再实践-再认识不断提高的过程。47 合理性、可行性、成本和效益优化性原则循证医学实践时依据患者所患疾病的程度必须考虑最佳证据的合理性、干预措施的可行性和患者的经济状况，同时应与主客观条件相适应，力争合理及高效地使用有限的卫生资源，以最少的花费达到最优的效价比。切勿选择那些追求片面效益的措施。我们应从以下几个方面进行优化：(1)整体效应：系统优化思想的核心就是从整体上达到最优设计、最优控制、最优管理和最优决策，实现系统综合最优化；(2)多级优化：一些系统如人体系统，包含着众多要素而且层次重叠交叉，要一次就做出系统的优化处理，即首先在最基本的层次结构上，把经过研究的有关实施和数据证据引入循证医学实践中，看结果是否合理，如不合理就调整、完善、协调优化。如对疾病的病因、诊断、治疗(药物、技术等)、监测和随访等进行多级优化；(3)动态优化：在循证医学实践中要对最佳证据进行动态、过程优化；(4)最优和满意：在循证医学系统优化实践中，要找到一个十全十美的系统方案是很难的，因此，在临床实际工作中常常是选择一种各方面都比较满意的相对优化方案，这并非是随意降低标准的做法，仍然是从实际出发，经过科学分析，择优而从的。尽量做到科学、合理、可靠。5 循证医学发展过程中可能出现的问题1任何新生事物的产生和发展，都会受到来自旧体系中的阻力，循证医学也不例外。我们在乐观看待循证医学的前景时，也应清醒看到它道路的艰辛。将受到3方面阻力：1)来自“经验主义” 拥有经验者，恰恰是当代的学术权威、专家们。当循证医学的发展，使他们的下级医生不再象以往那么“迷信”于他们的经验时，当他们几十年的经验受到循证医学的质疑时，一些保守者会自觉不自觉对循证医学进行非议，因其既有的学术地位，将会给循证医学的发展带来莫大的阻力。2)来自“个人利益” 循证医学的目的就是要求服务于病人，真正以“病人为中心”，用有效、高效的、考虑成本和效益的医疗措施为病人服务。在某些过分强调医院经济效益、医生个人收入的背景下，医疗行业无论个人、还是集体，都在有意无意中远离希波克拉底为从医者立下的“誓言”。当实践循证医学触及到现有利益时，他们也会以这样那样的借口、理由阻饶循证医学的实践和发展。3)来自循证医学本身可能出现的“教条主义”医学是不断发展的，循证医学也是如此，根据循证医学制定的循证指南，仅是相对的，是基于目前条件下所得到的最佳证据，是对过去临床实践的总结，它也需进一步的发展，一则因为研究方法的严谨性、科学性难以控制，即使是随机对照试验，其试验结论可靠程度仍具有一定的不确