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临床医学论文-弥漫性血管内凝血与实验室诊断【摘要】 目的：探讨弥漫性血管内凝血（DIC）在临床上的发病机制及临床意义和实验室诊断。方法：我科开展的检查为纤溶三项即（D二聚体、FDP、3P），采用的是乳胶凝集的方法，血浆与乳胶试剂产生凝集颗粒为阳性，反之为阴性。PT、Fbg采用日本东亚CA-1500全自动凝血分析仪，原理为凝固法。结果：弥漫性血管内凝血时，纤溶三项结果均为阳性。Fbg减少，PT时间延长或缩短。结论：纤溶三项、纤维蛋白原及凝血酶原时间测定对诊断弥漫性血管内凝血有重要意义。 【关键词】 弥漫性血管内凝血；内毒素；临床意义；纤溶三项；纤维蛋白原；凝血酶原时间弥漫性血管内凝血(DIC)是以血管内凝血活化和微血管系统纤维蛋白沉积为特征的一种临床综合征。最终导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗，引起全身出血及微循环衰竭，病情凶险，预后较差。1 DIC的发病机制在感染性DIC的发生中，内毒素起着至关重要的作用，其机制包括以下几个方面。1.1 激活凝血过程 内毒素可损伤血管内皮细胞，引起组织因子表达和释放增加，内皮下基质膜和胶原组织暴露，激活F，启动外源性凝血系统，并诱导血小板的黏附、聚集和释放反应。此外，内毒素还可使血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞合成肿瘤坏死因子及白介素1，它们对血管内皮细胞和单核细胞的合成、表达因子具有强烈的刺激作用，可加速凝血过程的活化。1.2 刺激细胞因子释放 内毒素可刺激肿瘤坏死因子的释放，调节蛋白的活性，导致抗凝活性下降，刺激白细胞表达整合素CD11/CD18，产生自由基，释放蛋白酶，损伤内皮细胞，进一步促进DIC的发生。1.3 活化血小板 内毒素可促进血小板聚集及表达血小板膜表面的促凝活性，加速FX及凝血酶原的活化。1.4 其他机制 内毒素可激活补体系统，还能抑制内皮细胞释放纤溶酶原活化物抑制剂，抑制纤溶系统，促进DIC的发展1。2 促发DIC的诱因促发DIC的诱因为：休克；酸中毒；妊娠；单核巨噬系统功能受抑；缺氧；抗凝及纤溶能力下降及各种原因所致的血流缓慢；高粘滞度综合征2。3 DIC的临床意义3.1 创伤与败血症 脑创伤特别头颅受损患者，由于脑组织大量释放组织因子，组织物质（脂肪、磷脂）释放入血循环，溶血以及内皮损伤触发凝血系统的活化。败血症的主要因素是外毒素与细胞膜上的特殊膜复合物等，这些物质激发炎症反应，从而释放大量的细胞因子3，细胞因子在对共凝血功能的调控有多方面的效能。患者血浆中的凝血因子被活化，导致血管内组织因子沉积，引起全身出血及多脏器功能衰竭。3.2 妇产科疾病的异常 产科发生急性DIC者多见于胎盘早剥与羊水的栓塞，羊水早期可活化凝血系统。在胎盘早剥中，DIC与剥离的程度呈正相关，所以说DIC的发生与胎盘中渗露出的类凝血酶物质有关。妇科DIC病因大致有两种:严重创伤,广泛手术损伤；器官(如肝、卵巢)破裂致失血性休克并大量输库血或恶性肿瘤(如黏液性囊腺癌、绒癌)破裂。此病因经积极抢救,预后好；主要发生在败血症或休克晚期,此种若不及时发现,出现多脏器功能障碍,预后差4。3.3 血液、肿瘤系统疾病 血液恶性肿瘤、实体瘤，发生DIC的主要原因是在肿瘤的表面可能有凝血过程的改变。在急性白血病，尤其是急性早幼粒细胞白血病（APL）的患者合并DIC的概率很高，约80%的病例早期即有凝血异常5。存在重度凝血系统活化与高纤溶状态6，因此DIC是APL早期死亡的主要原因。4 DIC实验室检查诊断指标4.1 纤溶三项 D二聚体是已交联的纤维蛋白的降解产物,是纤维蛋白形成纤溶的特异性分子标志物。据有关文献报道,在DIC的诊断中,阳性诊断率为100%,预测值为91%,特异性为97%,被认为是目前诊断DIC中最有价值的指标之一7。D二聚体的增高提示体内继发性纤溶活性增强；FDP是纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解的产物,也是综合反映纤溶亢进的指标8；3 P试验在原发性和继发性纤溶亢进时均可增高9；近年来，三项指标在临床上广泛应用。测定原理是在凝血过程中,纤维蛋白原被激活成可溶性纤维蛋白,然后再形成不溶性纤维蛋白。在这一过程中纤维蛋白单体变形为网状的多聚体,而在新形成的多聚体中形成了新的连结键,该连结键是原纤维蛋白单体所不具备的。血栓形成并开始自溶时,血栓降解为大小不规则的D、E等多肽小片段,即使血栓降解为最小片段D、E聚体时仍保留所形成的新联结键。4.2 外周血WBC增高，血小板减少，血涂片染色，可见红细胞碎片。4.3 血浆凝血酶原时间（PT） 是外源性凝血系统的筛选试验,其延长或缩短分别反映凝血因子、 和血浆水平的减低或增高。DIC时由于纤维蛋白的减少,FDP、纤维蛋白单体(FM)以及纤溶酶(PL)等的干扰,致PT延长或缩短9。4.4 血浆纤维蛋白原测定 正常值范围大多选择2 g/L4 g/L。DIC时主要显示血浆纤维蛋白原减少,一般低于1.6 g/L,重症患者可低于1 g/L10。5 讨论DIC在临床上主要表现特征为血管内凝血活化和微血管系统纤维蛋白的沉积，最终导致全身微血栓的形成。其主要原因为：血小板被激活继而黏附、聚集产生释放反应，参与血栓形成11；纤维蛋白沉积，可塑性降低的红细胞通过纤维蛋白网眼时受到挤压，受损而破碎；败血症DIC时，内毒素与纤溶碎片可以激活补体系统，活化的补体产物可引起白细胞的趋化反应。白细胞在吞噬作用中通过呼吸爆发产生大量自由基，自由基使红细胞代谢，结构发生改变，导致溶血。血管内溶血除释放红细胞素加重DIC发展外，大量细胞基质使单核巨噬细胞系统封闭，从而使机体对有毒物质（内毒素、激活的凝血因子）的清除能力大大减低，是血管内溶血引起DIC恶化的主要原因。我室采用的纤溶三项、PT及Fbg等指标能有效对DIC作出明确诊断，尤其是D二聚体的检测，阳性率较高，被认为是目前最有价值的指标之一。但目前D二聚体检测大部分仍采用的是定性或半定量的方法，有研究发现D二聚体的含量与患者机体的纤溶状况呈正向相关,其含量随病程的进展而逐渐增高,经治疗有效后,DD含量逐渐降低7。故在DIC患者的临床治疗过程中,D二聚体的定量连续检测,可作为纤溶状况的监测指标,有助于临床判断治疗效果及预防患者病情的恶化，所以D二聚体定量检测应逐步运用到DIC的诊断中来。自开展纤溶三项以来，我们发现3P试验结果虽然特异性较高，但阳性率较低，假阴性较多，易漏诊。所以，将三项指标组合在一起则大大提高了DIC的检出率。同时参考PT、Fbg结果，使诊断更为明确。综上所述，纤溶三项、纤维蛋白原及凝血酶原时间测定对诊断DIC有重要意义。在临床工作中，应结合DIC感染的病因，确立诊断指标，明确作出诊断。并在现有检查指标的基础上探讨新的有效测定项目，作为筛选DIC诊断的实验，为临床提供更为可靠的诊断依据。【参考文献】 1 张媛，杨林花.感染性DIC研究进展J.血栓与止血学，2006，12（3）：140142.2 刘泽霖.DIC的研究进展诊断标准的探讨J.血栓与止血学，2001，7（2）：9396.3 刘泽霖.DIC的研究进展病因与发病机制J.血栓与止血学，2001，7（1）：4548.4 陈凤娣，洪卫，米日古丽牙生.妇科急性DIC的诊治体会N.温州医学院学报，2001，31（1）.5 王树叶，赵彦萍，杨光，等.急性早幼粒细胞白血病并发DIC临床分析J.白血病、淋巴瘤，2004，13（2）：101103.6 杨焰，魏文宁，杨锐.D二聚体和鱼精蛋白副凝固试验检测在白血病、恶性肿瘤与DIC诊断中的表达J.血栓与止血学，2001，7（2）：85.7 林列坤，关广雄，李惠芳，等.D二聚体定量检测及在DIC诊断中的作用J.实用医技杂志，2005，12（3）：548549.8 姚云，江杰，聂文志.FDP D二聚体测定及其临床意义J.微量元素与健康研究，2005，22（3）：810.9 范