手术需要的所有记录表.doc

渭 源 县 博 爱 医 院 术前（操作前）同家属单位谈话记录姓 名性别年龄床号住院号工作单位 诊 断拟定手术（操作）术中术后可能发生的问题1. 麻醉意外及心肺意外。2. 术中根据探查行相应手术。3. 术中损伤邻近脏器如大出血休克，精索损伤等。4. 术后精索受压睾丸缺血，疝复发修补失败。5. 术后肠粘连，肠梗阻，腹腔脓肿等必要时需二次手术。6. 术后深静脉血栓及坠积性肺炎等。7. 术后切口感染及延迟愈合等。8. 术后其他意外及多脏器功能衰竭等。医师签名： 日期： 手 术 志 愿 书 患者姓名： 因患者经你医师详细检查和诊断后，认为需要施行手术（操作）。有关手术（操作）麻醉机术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，以致危及生命等情况，你院医师已于我们详细谈清楚。家属和单位完全了解，并要求你院医师施行手术（操作）。 此致渭源县博爱医院（请家属和单位慎重考虑，统一思想后填写此表并附在病案内）家属意见： 家属签名： 与患者关系： 单位负责人签名： 年 月 日渭 源 县 博 爱 医 院 麻醉前谈话记录科别床号住院号姓名性别年龄职业诊断手术方式麻醉方式麻醉的任务及作用(1)消除手术疼痛；(2)术中病情变化的及时诊断和治疗；(3)病人生命活动的现代化监测和维持；（4）快速有效的急救与处理；总之为病人生命安全和手术顺利进行提供保证。但由于病人现有病情的严重性，原有的和其他潜在疾病，特异性体制，手术创伤和出血，麻醉方式及药物对病人生理状态的影响等，可能发生现代医学难以预防与挽救的下列并发症和意外。麻醉中可能发生的并发症和意外1、 麻醉药过敏；2、气胸；3、全脊髓麻醉；4、术后头痛；5、神经损伤感觉障碍；6、穿刺部位疼痛和感染；7、术中休克；8、脑血管意外；9、苏醒延迟；10；昏迷；11、心率失常；12、呼吸循环抑制；13、心跳骤停；14死亡 家属意见如对以上情况表示理解并同意实施麻醉，接受其可能潜在的并发症和意外的危险。请签字：家属签字： 与病人的关系： 年 月 日 审批意见 麻醉师： 年 月 日渭 源 县 博 爱 医院 手 术 记 录 姓名 性别 年龄 住院号 手术日期手术前诊断 手术后诊断手术名称手术医师 助手： 洗手护士：麻醉士 麻醉方法术中病人情况： 输血： 输液：手术时病理所见：手术经过：大体标本外面观及切面观： 手术医师签字：渭 源 县 博 爱 医 院手术室纱布器械清点姓名病区床号住院号手术名称手术医师麻醉方式物品名称原数关腹前关腹后物品名称原数关腹前关腹后大弯钳剪刀中弯钳刀柄小弯钳刀片直钳拉钩文式钳缝针组织钳线卷卵圆钳小纱布持针器纱垫不巾钳压肠板胃钳肠钳有齿钳无齿钳柯柯钳胆囊钳胆石钳胆道探子刮勺巡回护士: 器械护士:渭源县博爱医院手术护理记录单 日期姓名性别年龄病区住院号床号择期急诊麻醉方式麻醉医师手术医师手术名称病人进手术室时核对：完成检查：无影灯手术床电刀吸引器静脉穿刺部位：左上肢左下肢右上肢右下肢其它穿刺针种类：头皮针浅静脉留置针深静脉留置针手术体位：平卧位俯卧位侧卧位截石位其它约束带固定位置：膝关节臀部肘部腕部其它皮肤情况：术前完整红肿破损术后完整红肿破损皮肤消毒剂：碘酒酒精.碘伏其它留置尿管：有无病房手术室尿量ml高频电刀：有无术中拍片透视有无负极板位置：大腿小腿臀部背部其它气压止血带：有无左上肢左下肢右上肢右下肢使用压力：.mPa.mPa使用时间放置引流管片：有无种类负压球型管双腔管硅胶管引流片术中冲洗液量ml引流瓶引流量ml液体入量：平衡液ml胶体mlml其它ml总量ml血制品用量：全血ml添红ml血浆ml其它ml总量ml手术标本名称术中冰冻有无术中有无急救过程：有无术中切口：敷贴纱布术后送回：病房带回病房物品：病历卡光片张剩余液量手术衣件：备注：手术敷料器械灭菌指示卡拈贴处： 巡回护士签名渭 源 县 博 爱 医 院术前小结兼手术报告书 科 床 住院号 姓名 性别 年龄 籍贯 职业入院日期年月日工作单位及职位术前诊断：诊断依据：拟施手术名称、时间：术中术后可能发生的问题及防治措施： 医师签名： 年 月 日 时家庭（或单位）意见： 家属（单位领导）签名： 年 月 日 时本科意见（重大手术需报批者填写）： 科主任医师签名： 年 月 日 时医务科意见： 盖章： 年 月 日 时院长意见： 签名： 年 月 日 时渭 源 县 博 爱 医 院麻醉前访视记录科室_ 床号_ 住院号_姓名_ 性别_ 年龄_ 择期 急诊术前诊断_ 术后方式_一、 术前查阅病史体查后，目前病人情况体重_kg血压_(mmHg)脉搏_次/分 呼吸_次/分体温_ 意识：清醒 嗜睡 /昏迷系统病史：手术麻醉史：无 有 并发症：过敏史：无 有 过敏物：头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 /颈部肿物 / 后抑困难口腔：张口_指_牙齿：松动_假牙_缺牙_心肺听诊：脊柱状况：未见异常 / 左、右侧弯畸形 / 其它_心电图：胞片或胸透：肝功能：正常 / 异常_肾功能：正常 / 异常血红蛋白_g/L 血细胞比容_% 血小板_10/LPT_S INR_ APTT_ASA病情估计分级: 二、 术中困难估计及防范措施：三、 拟定麻醉方法： 麻醉医师： 访视日期 年 月 日渭 源 县 博 爱 医 院 住院病案首页医疗付款方式： 第 次住院 病案号姓名_性别1.男2.女 出生_年_月_日 年龄_岁 婚姻1.未2.已3.离4.丧职_出生地_省（市）_ 民族_国籍_身份证号_工作单位及地址_电话_邮政编码_联系人姓名_关系_地址_电话_入院日期_年_月_日_时 入院科别_病室_转科科别_出院日期_年_月_日_时 出院科别_病室_实际住院_门（急）诊诊断_入院时情况：1.危 2.急 3.一般入院诊断_入院后确诊日期_年_月_日出 院 诊 断出 院 情 况ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：其他诊断：医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏 HBsA HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.阴性 2.阳性诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做 1.符合2.不符合3.不肯定抢救_次成功_次科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师进修医师 研究实习医师 实习医师 编码员病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士日期_年_月_日 渭源县博爱医院受权委托书委托人姓名性别年龄住院号住址或单位委托人姓名性别年龄与委托人关心受委托人身份证号住址或单位本人因病在渭源县博爱医院 科诊治，现委托权决定与我有关的医疗（含检查）措施的事实事宜。特此委托 委托人签名： 年 月 日 受委托人签名： 年 月 日说明：受委托人必须年满18岁。 渭源县博爱医院告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令（第351）号规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”和卫生部病历书写基本规范（试行）第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字的要求。为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。在下列知情选择书