医学检验实践中的常见认识误区.doc

院科学术讲座资料-今观-2005-1 医学检验实践中常见概念认识的错误 今 观 在医学检验实践工作中，常见到一些在名词概念上的理解错误或含混不清，这些错误无疑将给实际工作带来错误，因此需要予以纠正澄清。错误一：“RCV不必自行测定，直接使用定值质控物的参数即可”。 RCV（routine conditine variance. RCV）是“常规条件下的变异系数”之缩写，这种常规条件当然是指自己实验室的常规条件，而不是除己之外的任何其它实验室之测定参数，因此，RCV 必须是自己实验室实际常规条件下的变异系数，显然是不能袭用由质控物厂商提供的参数来直接绘制质控图的！正确的做法是：当需要更换质控物批号时，在前一个批号的质控物行将用毕的前20多天，开始在自己实验室的常规条件下测定新批号质控物，待测满20天次按照规定方法进行统计，求得新批号质控物的RCV，审查合格后启用新批号质控物。新批号质控物的RCV 测定，要求必须在上个批号尚未用毕、且正在使用之中，以便与新批号的RCV测定一同进行，这样既不造成正在进行的常规质控中断、又有利于对新批号RCV测定的监控观察。错误二：“套用卫生部临检中心的推荐RCV值划分控制范围”认为部中心的推荐RCV是理想值，直接套用。事实上，部中心的推荐值是结合80年代中期我国临检质量的一般情况推出的一套对IQC中的RCV测定所必须达到的最大限度，或者说是实验精密度的最低要求，而不是直接套用该值。这样的错误可导致：.自己实验室的RCV达不到该推荐值时，掩盖自己的真实状况，而发生频繁失控还不知为何原因，不能真正从自己的常规质控中找出问题所在而提高质量。.当自己的RCV优于部中心推荐值时，则无疑降低了对自己的要求，不能继续提高质量而进步。错误三：“同一批号的RCV参数可用每月中的常规测定值求算而随时变换”。按照卫生部IQC的规定，一个批号质控物的RCV只能是自己实验室启用该批号质控物时测定的，正式启用后该套参数不得用其后的数据代替，但仍需逐月计算当月RCV（仅作为IQC存查资料之一），即使你日后的RCV比初测参数有明显变小的良好趋势，但也不能后者代替初始RCV，直至启用新批号质控物。错误四：“Grubbs法失控检出值就是该批数据组中的末次测定值”。Grubbs极端值取舍法作为免疫检验的一种“即刻性”质控方法，自1992年由卫生部临检中心向全国推荐至今已十余年，各地检验科使用不多，但血站系统使用较多。从实际使用情形，又特别是近来通过一些检验专业学术网站讨论该方法时的情形，作者发现尚存在一个亟待澄清的模糊认识,需要在理论与实践的认识中加以澄清。有的检验者常常认为，Grubbs法检出的失控、告警值，就是末次（即第n次）测定值。这种理解是不准确的，是由于忽略了该法仅仅是进行极端值（也即组成样本观察值中的最大值和最小值）检验造成的。事实上只有当越限的测定值刚好就是末次测定值时，那种看法才能成立，否则就是错误的！实际上只要极端值在控，则其它非极端值的测定值自然也就在控，这是不难理解的。但是，持有上述模糊认识的人似乎还不在少数、且还有以这种错误理解而撰写学术文章并得以发表的现象，从中亦反映了该认识错误的普遍性。这种认识错误必须得以迅速纠正，否则Grubbs法质控在实际工作运用中将发生混乱！另外需注意，计算观察时只要有一个越限值，则该值必须删除后复算相关参数再予观察，并且在复算时应注意n值变化（即复算时需用n作均值及标准差的计算，nn-1），以免发生新参数的错误，这后一种情况常有人不经意时发生忽略，使其在复算时出现未被察觉的错误、并最终造成错误判断。错误五：胸腹水、脑脊液等体液细胞计数报告方式混乱。关于脑脊液、胸腹水以及其它任何细胞计数的幂指数报告形式，不少检验科因某些概念不清而在使用中有些混乱，或为了照顾临床医生的使用习惯、随意性较大。作者认为，这个问题必须遵照法定计量单位的应用规则来规范： 1. 数字的写法 若需用a10n 幂形式时，数字a应当控制在0.11000 的范围，若超过该范围，就以调整幂指数n的办法解决。由于脑脊液、胸腹水的细胞数多在1000109/L以下，医学上统一以n=6形式报告，但若a1000时，按规则就应改为以n=9做幂指数。 2.幂指数量级 依照3，6，9，、或其负指数-3，-6，-9，的量级表示。例如，53106/L不能写成0.053109/L，也不能写成0.53108、或5.3107/L；4800109/L只能写成4.81012/L（例如血液红细胞）。据此，我们就不难理解脑脊液、胸腹水等报告的幂指数在多数情况下都是用6次方表示了。关于这个问题，各家医院不应自行其是、各自随意怎么报就怎么报，也不应该只是一味考虑临床医生原来的使用习惯就不顾国家法定计量单位的应用规则，否则就是对国家法定单位理解和应用上的错误，检验工作者必须从规范使用法定单位就是执行国家法规的角度来解释。而且，正确运用法定计量单位在学术交流、特别是国际交流中具有重要意义，这就如同阿拉伯数字一样，是不需翻译的书面文字语言。否则国家根据国际计量单位而制定和推行法定计量单位也就失去了意义，如果仅为迁就临床医生的一时方便，其实终究是对大家都不利。所以，要统一必须统一于国家法定单位及其应用规则上来，而不是随意地只用某种方式做局部地区的、甚至某一个医院的统一。错误六：“定值质控物的靶值是标准值，可以用来校正实验误差”。 关于这个错误，另在“参考（标准）物质、校准物与质控物的异同比较”中详解。 错误七：“参考（标准）物、校准物与质控物之概念混淆”。 各自的比较见下表： 参考（标准）物质 校准物与质控物的异同比较 参考（标准）物 校准物 质控物（定值） 不同点： 1.分级 分级 不分级，仪器专用 级 2.来源 试剂商/自制 仪器/试剂商 试剂商/自制 3.待测物 高纯、稳定 为仪器专产 复杂 4.介质 多为纯水 复杂 动物血透析+水+稳定剂 5.介质效应 视方法不同 最小 视方法不同 一般较小. 几乎没有. 一般较大. 6.定值方法 多为绝对法/重量法 专用仪器方法 均值法，视为该仪器/方法 视为绝对含量. 的相对含量. 7.用途 求算待测物浓度 调校专用仪器 EQA/IQC监控误差 相同点： 1.均含有标示浓度的待测物。 2.标示值均与制备方法/仪器有关。 测定系统的概念 测定系统是包括测定原理、试剂、仪器、校准品四要素的一个完整系统，其中任何一个不同，都可以认为是不同的系统。要想的到准确可靠的测定结果并与国际或国内其他实验室句有可比性，就需要建立一个标准的测定系统。校准品与质控品之区别 校准品含有已知量的欲测物质，它与测定方法及试剂相关联。质控物用于与待测标本共同测定以控制标本的测定误差，前者是校准测定值而后者是控制误差用（确切的说质控品是控制测定精密度）。错误八：临床医生一般只重视细菌的药敏结果，而对培养鉴定为何菌不感兴趣，无实用意义，因此细菌室不必看重鉴定工作。在临床工作中，一些医生只重视细菌的药敏结果，而对培养鉴定为何菌不感兴趣，认为不管是什么菌，只要能够按照其药敏结果治疗有效即可，不必看重是什么细菌，因此认为细菌培养鉴定无太大实用意义。而细菌室检验人员在这种错误认识的影响之下，亦对培养鉴定的重要性有一定忽略（待续）错误九：将血红蛋白、血红素与血色素的名词混淆使用 血红蛋白由四条珠蛋白多肽链（二条链和二条链）所组成，每条多肽链结合着一个含铁卟啉环（即血红素），它们各自的三级结构与肌红蛋白的三级结构很相似（肌红蛋白分子中也有含铁卟啉环即血红素），但因整个血红蛋白是由四条多肽链通过非共价键连接维系而成，按照蛋白质结构分级的各自定义，血红蛋白是具有蛋白质四级结构的分子（见附图）。由此不难知道，血红素是血红蛋白的构成成分之一，但两者并不完全等同，即完整的血红蛋白分子必然含有血红素，但单纯的血红素则不等于是血红蛋白，因此，准确的名称应该称作血红蛋白，而将血红蛋白称作血红素或血色素均似不妥。至于“血色素”，从字面上看似可以理解为与“血红素”相同，但近十几年的正式出版物似乎都已没有“血色素“之称谓，以我国较权威的医学检验四次文献全国临床检验操作规程第一、二版，以及中华检验医学大辞典（2000年第1版）中为例查阅，亦均未见到“血色素”的名称。虽然尚未见到有关机构宣布废弃“血色素”的名词使用，但为了学术名词术语的规范使用，建议不宜用“血色素”作为临床检验报告的正式名词，而以使用“血红蛋白”为宜。附图：血红蛋白结构彩图 （本图转载于Clinet论坛的“血液/体液检验论坛”/clinetforum/cgi-bin/topic.cgi?forum=7&topic=72&show=360 ） （以上均为今观本人撰稿，其中部分内容已于2004年分别在“检验医学信息网”以及“中华检验医学资讯网”的“论坛”中发表，可在如下网址查找：/forum/mainsousuo.asp?fengge=&thepage=1&forum_id=1&myorder=updatetime%20DESC&kw=今观&f_id=1&type=2&submit2=在总论坛搜索&guanjian= 医学检验名词、术语使用中的常见错误 （今观 转载于检验专业学术网站文章） 看到的一篇文献，感觉真的很实用,也许我们都犯过这类错误，特转载如下。一.容易互相混淆的名词、术语1.十二烷基硫酸钠，十二烷基磺酸钠.十二烷基硫酸钠（sod.dodecylsulfate,简写为SDS）,又称月桂基硫酸钠（sod.laurylsulfate,简写为SLS），其分子式为CH3(CH2)10CH2OSONa；分子量为288.38。.十二烷基磺酸钠（sod.dodecylsulfonate,简写亦为SDS）,分子式为CH3(CH2)10CH2SONa；分子量为272.38。这两种物质都是阴离子表面活性剂，其中十二烷基硫酸钠是常用的生化和免疫实验用试剂，而十二烷基磺酸钠因其制造及性能上的一些缺点，几乎没有在医学、生物学实验室使用。我国的化学试剂国内外标准手册以及国外著名试剂公司如Sigma,Aldrich和Fluka等的产品目录也都没有收载。目前常见的错误是，将本该是十二烷基硫酸钠的说成是十二烷基磺酸钠。英美等国对于羧酸喜用其俗名，乙酸叫醋酸；十六烷酸叫软脂酸或棕榈酸，十八烷酸叫硬脂酸等等。十二烷酸又称月桂酸，故十二烷基硫酸钠（SDS）又称月桂基硫酸钠（SLS）。今 观注释：简言之，以上两者从分子式上的区别在于两者的分子有一个“氧”原子多少的区别，其中比少了一个氧原子，因此二者不是同一物质，不能混淆；且因分子式不同，其分子结构亦不同（可根据上述分子式推写出两者的结构式），而从它们结构式即可分析出化学性质及用途也是不同的。2、酯和脂酯（ester）是指羧酸羧基-COOH中的氢（H）被其它烃基所取代，或其羟基（OH）被酰基（RCO-）所取代的一类化合物。当一分子羧酸（脂酸）与一分子含羟基的有机化合物（例如醇）缩合时，失去一分子水即生成酯。例如，乙酸与乙醇缩合（失去一分子水）生成乙酸乙酯；三分子脂酸与一分子甘油（含三个羟基的多元醇，即丙三醇）缩合生成甘油三酯等。脂即脂肪（fat），指动植物体内的一种油脂或脂类（lipid），其本质也是酯。例如中性脂肪，化学名称就是甘油三羧酸酯。酯是范围广泛的一种化学结构，而脂则是具体指一些油脂或脂类，是一个相对通俗的名称。因此，含脂肪的蛋白质叫脂蛋白；水解脂肪的酶叫脂肪酶；含磷酸基的脂肪叫磷脂，含糖基的脂肪叫糖脂；运载脂肪的蛋白质叫载脂蛋白等等。而甘油三酯、胆固醇酯、特异性和非特异性酯酶等的酯都不能写作脂。3、氨，胺和铵氨NH3，在常温常压下是一种气体。目前在泛指一切氨类化合物或衍生物时多用氨，如氨基酸，氨基多糖，氨基糖苷类抗生素等。胺是NH3中的氢（H）原子被烃基所取代后的化合物。例如，NH3中一个H被甲基所取代生成甲（基）胺CH3NH2（伯胺）；两个H被甲基取代生成二甲胺（CH3）2NH（仲胺）；三个H被甲基取代生成三甲胺（CH3）3N（叔胺）；NH3中一个H被苯基取代叫苯胺。铵是NH4+，是一种一价阳离子，多与一些酸根结合生成盐。因其在性质上类似一价金属离子，故用金字旁的铵。如氯化铵NH4C1,硫酸铵（NH4）2SO4等。还有一种叫季铵盐，是铵离子NH4+中四个H被四个烃基取代生成的化合物。季铵盐在医学检验中经常用到，例如，氯化十二烷基三甲基铵，CH3(CH2)11(CH3)3NCl是一种阳离子表面活性剂，能溶解红细胞，留下白细胞，在自动化血液分析仪中多用作溶血剂。4、苷、甙和酐苷旧称配糖体，是一种糖与非糖有机物结合的化合物，水解后生成糖和非糖物质两部分。例如，核糖与一种含氮碱（嘌呤或嘧啶）结合，生成核糖苷，简称核苷（nucleoside）。核苷再与磷酸结合生成核苷酸（nucleotide），许多核苷酸结合形成的多聚核苷酸叫核酸（nucleicacid）,即通常所说的DNA和RNA。苷（读作甘gn）、甙(读作代di)，是同一个意思。但甙字已废弃，目前正规的化学词典和生物化学词典以及新版医学词典上都已见不到甙字，但不少医师、检验人员，特别是药学专业人员仍在用这个甙字。酐原是指酸脱去水形成的一种化合物。例如，两分子醋（乙）酸（CH3COOH）失去一分子水（H2O）生成醋酐。由于读音近似，常有人将苷和酐混淆。例如，临床上常将葡聚糖（dextran）称为右旋糖酐，但有的错写成右旋糖苷。5、重氮、偶氮在化学上重字有两种读音，一是读zhng(众)，是轻重的重，如免疫球蛋白的重链。一是读chng(虫)，是重复的重，是英文前缀di或bi的意译，有二、双、双倍的意思。很多医学检验界的同志往往把重（chng虫）氮反应错读成重（zhng众）氮反应。关于重氮和偶氮，其英文前缀是有明显区别的，重氮是diazo-，偶氮是azo-，在化学结构上也相差很大，试以氯化重氮苯和对-氨基偶氮苯两种典型的结构式为例，分列于下： 今 观注释注：由于网站页面及这里的电脑撰文页面无法显示复杂的化学式，故原文的有关化学式已忽略。关于偶氮反应、重氮反应的化学方程式示例，可查阅高等有机化学中的有机氮化物相关章节内容、或查阅胆红素测定原理的资料。由上式可以看出，重氮化合物是一种盐，其中重氮苯基带正电荷。重氮基中的两个相联的氮原子只有一端与苯基相连；而偶氮基不带电荷，它不是盐，其中相联的两个氮原子的两端与两个苯基相连。重氮盐大都不稳定（易爆炸），多半要临时制备。例如，用氨基苯磺酸+新鲜配制的亚硝酸钠，在酸性条件下，可在实验室内临时制成一种重氮盐（重氮化反应），这种重氮盐在与一种芳香胺或苯酚化合时，生成偶氮化合物，称为偶联反应。重氮基不是发色基团，故重氮盐本身无色，而偶氮基是发色基团，以致经常误用，如重氮盐说成偶氮盐，偶氮染料说成重氮染料等等。6、网织红细胞，网状细胞网织红细胞和网状细胞的英文名称都是reticulocyte，均来源于拉丁文reticulum（网）加后缀cyte（细胞）所构成，英译汉时要根据上下文的意思选用。不过，网状细胞是一个过时的名词。近代的研究早已明确，外周血中的单核细胞，进入组织以后就变成以前所谓的“网状内皮系统”（reticuloendothelialsystem）一词，改称为单核一巨噬细胞系统（mononuclearphagocytesystem）。同样，网状细胞也已改称为组织细胞（histocyte），网状细胞一词实际上已经废除。但目前不少临床医师和检验工作者仍在使用着。7、球蛋白，珠蛋白，结合珠蛋白球蛋白（globulin）是大家熟知的，免疫球蛋白（Ig）之类。珠蛋白（globin）是构成血红蛋白（和肌红蛋白）的蛋白质部分。血红蛋白是由珠蛋白结合一个血红素（一种结合了一个铁原子的卟啉）辅基所构成的。结合珠蛋白又称触珠蛋白（haptoglobin），是一种能结合血红蛋白的蛋白质，它能将血浆中的游离血红蛋白带到单核一巨噬细胞系统进行处理。溶血性贫血时，血中浓度会降低。 由于以上三个词的英文中均有glob这个词根，又因为球和珠这两个字外形十分相似，故在英译汉及中文书写中，经常会搞错或造成“笔误”。8、过氧化氢酶，过氧化物酶过氧化氢酶又称触酶（catalase），酶学委员会编号为EC.；过氧化物酶（perxidase）编号为EC。这两种酶都含有血红素辅基，其底物中都含有过氧化物，如过氧化氢，因而经常被有些同志混为一谈，甚至在论述其机理时说：“过氧化物酶作用于过氧化氢，使过氧化氢放出新生氧，氧化联苯胺，使呈蓝色”，这显然是不对的，我们可以从下列反应式中看出：在这一反应中，实际上底物只有一种即H2O2，只不过一分子的H2O2作为氢（电子）的供体，它被氧化（脱氢）成O2，而另一个分子的H2O2则为氢的受体，在接受氢原子后被还原成水（H2O）。在这个反应中，底物有两个，除了H2O2外，还有一个DH2,它是氢的供体，在医学检验中多用芳香胺或苯酚类。过氧化物酶催化DH2脱氢（氧化）后产生了发色基团（如醌式结构），从而有了颜色；同时使H2O2还原作H2O。由上述反应式可知，（1）本反应必须有两个底物，如没有DH2，反应不能进行。（2）本反应氧化底物DH2，不是由于产生了新生氧，而是由于DH2脱氧。血红蛋白具有过氧化物酶样的活性，而不是过氧化氢酶样活性。关于这一问题，作者在临床检验杂志1998年第1期已有详细介绍，兹不赘述。今 观注释注：由于网站页面及这里的电脑撰文页面无法显示复杂的化学式，故原文的有关化学式已忽略。关于这个反应式，可查阅联苯胺法、NBM法检测隐血、以及酶免疫检测法的相关原理资料。9、卟啉，紫质，胆色素原，卟胆原，紫质原，紫胆原卟啉（porphyrin）过去曾译成紫质（至今仍有些临床医生这样称呼），是构成血红素和细胞色素的骨架，它是一种由四个吡咯环组成的环状结构。当它螯合有个铁原子后，就是血红素。今 观注释：当卟啉环螯合镁原子后，就是叶绿素。胆色素原（porphobilinonen,PBG）旧称卟胆原、紫质原或紫胆原，是一种单吡咯结构，它是卟啉生物合成过程中的一种中间体（即卟啉、血红素及其代谢物胆红素的前体）。卟啉有很多异构体，例如，构成人类血红蛋白的辅基血红素的卟啉叫原卟啉；铅中毒时铅抑制了血红素的合成，患者尿中排出的主要是粪卟啉（原）（c oproporphyrinongen）；而一些遗传性卟啉病患者尿中排出者则是卟啉的前体胆色素原（PBG）和尿卟啉原。关于卟啉类及其前体物质的命名，在现代的生物化学教科书和生化词典上都已统一和规范。但由于其中涉及的代谢过程较复杂，专用名词甚多，加上一般临床上医生或老检验人员还不熟悉新的命名，以致造成当前新旧名称混淆、乱用的现象比较普遍。10、构型、构象构型（configuration）是指原子在分子中呈光学不对称排布的一种立体结构，如氨基酸的D型和L型等，只有分子的共价键断裂，才能使一种构型变成另一种构型。构象（conformation）也是一种分子的立体结构，构象的改变并不改变其共价键结构（原子只在单链周围旋转）。例如酶与底物，抗体与抗原，生物的受体与配体的相互作用，往往涉及酶、抗体、受体等蛋白质的构象改变。目前最常见的错误是将本该是构象的说成是构型。11、稀释度，滴度和效价稀释度（dilution）是溶液被冲淡的程度。例如，1ml血清加179ml的生理盐水，则稀释度为1：180。滴度（titer）是稀释度的倒数。例如上例中的1：180的稀释度，其滴度就是180。效价是滴度的同义词。效价即滴度，两者通用。当前虽然专业的化学和免疫学词典和专著中对这些词的使用已规范化，但在不少书刊的文章中常见误用，如称效价1：40之类。2.常见的容易写错读错的字1、拘橼酸钠错写成枸椽酸钠。2、蓝色错写成兰色。兰是过去繁体字兰花的兰的简化汉字，一般只用于兰花。3、pH写成PH(p应为小写！)。4、还有一些过去曾经用过，但目前国内或国际上已有新规定，必须更改的字（词）或写法，部分同志由于习惯或消息闭塞，仍在用旧的名称或写法。现举其重要者如下：抗生素英文antibiotic，这个词原来就译成抗生素。但在“文革”期间，在极左思潮的影响下，刮过一阵改“洋人”名词之风。有人提议修改了一大批中文译名，例如将本-周氏蛋白（Bence-Jonesprotein）改为凝溶蛋白；将革兰氏染色（Gramsstain）改为固紫染色；将抗生素改为抗菌素等等。这种修改，有的十分荒谬。就抗生素而论，它不仅抗细菌，也有的抗立克次氏体、支原体、衣原体，甚至抗肿瘤和抗移植物排斥等，用抗