「胸部损伤」.doc

胸部损伤一、概论（一）胸腔结构1.胸腔是位于胸部的骨性胸廓，支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能；胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。【我的笔记】2.胸膜腔的组成：胸壁是由骨骼和软组织组成的，它共同的形成了一个胸膜腔，胸膜腔有胸廓上口和胸口下口。【我的笔记】3.胸膜腔的骨骼包括十二对肋骨、胸骨和十二块胸椎。（1）肋骨：真肋（1-7肋）、假肋（8-10肋）、浮肋（11-12肋）。（2）胸骨分四个部分：上端叫胸口柄，中间联系的部分是胸骨角，下端是胸骨体，最下面是剑突。（3）胸椎：12块。【我的笔记】4.胸壁软组织（1）胸壁软组织的前方有胸大肌、胸小肌、前锯肌、肋间内外肌、肋间动静脉、肋间神经；（2）胸壁软组织的后方有斜方肌、背阔肌、大圆肌、大小菱形肌、肋间内外肌、肋间动静脉、肋间神经；【我的笔记】5.肋间动静脉（1）肋间动脉1）前方：来自胸廓内动脉，在肋间隙的上和下各有一支；2）后方：1-2肋来自锁骨下动脉，3-12肋来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。（2）肋间静脉1）前方：进入胸廓内静脉；2）后方：汇合成奇静脉（右）和半奇静脉（左），注入上腔静脉。【我的笔记】6.胸膜腔负压胸膜腔分为脏层和壁层两层胸膜，壁层胸膜紧紧附着于肋骨内面，脏层胸膜附着在肺的外表面，两者之间形成密闭的负压腔系，即胸膜腔。（1）胸膜腔负压1）静息的状态时：-4到-6cmH2O；2）吸气时：-8到-10cmH2O；3）呼气时：-3到-5cmH2O。负压的作用：能够保持肺的扩张和通气功能；促使静脉血液顺畅的回流到心脏。【我的笔记】7.胸部解剖特点（1）完整的胸廓是支架；（2）胸膜腔内呈负压；（3）软弱的纵膈居正中；（4）膈肌运动能力大。【我的笔记】（二）胸部损伤1.概述：胸部损伤占创伤约25%；创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关；住院病人约10%需剖胸手术；胸腔闭式引流是常用的治疗方法。【我的笔记】2.胸部损伤分类（1）根据损伤暴力性质不同可分为：钝性伤、穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为闭合性胸部损伤、开放性胸部损伤。【我的笔记】（2）钝性伤1）病因：减速性暴力、挤压性暴力、撞击性暴力、冲击性暴力；2）程度：肋骨或胸骨骨折、肺组织挫伤、心脏挫伤；3）特点：多数病人不需要开胸手术治疗。【我的笔记】（3）穿透伤1）病因：火器伤、锐器伤；2）程度：器官组织裂伤、进行性出血；3）特点：伤情进展快、多数需要开胸手术治疗。【我的笔记】（4）闭合性损伤1）病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等；2）程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折；重度：胸内器官和心血管损伤导致的血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。【我的笔记】（5）开放性损伤1）病因：利器伤,火器伤,严重撞伤等；2）程度：开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能；3）贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，既有入口又有出口的伤道；4）盲管伤：仅有入口而无出口的伤道；5）切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。【我的笔记】3.创伤性窒息（1）临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引起颅内出血并导致昏迷；（2）发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，导致肺内压力突然增高，上腔静脉内血液逆流；（3）发病因素：深吸气、声门紧闭、胸腹部肌肉强力收缩、胸部或胸腹部受暴力挤压。【我的笔记】4.常见上腔静脉血液逆流原因（1）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤（2）剧烈呕吐（3）心脏手术后纵隔血肿急剧增多（4）深海潜水（5）严重哮喘发作（6）自缢未遂【我的笔记】5.肺爆震伤：高压气浪，水浪等高压冲击胸部,导致肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。6.胸部损伤的急救处理（1）急救处理：院前急救处理、院内急诊处理（2）院前急救：保持呼吸道通畅；控制可控出血；开放性气胸、张力性气胸、连枷胸反常呼吸的有效处理；补充血容量，抗休克，维持生命体征稳定；监护心脏搏动、心肺复苏；积极开胸手术准备。（3）院内急诊处理：分诊时密切注意六种危害病人生命的胸部外伤严重情况，也就是进行性血胸、心脏压塞、张力性气胸、严重连枷胸、急性气道梗阻、开放性气胸。【我的笔记】1）胸部外伤最常见的两种表现为低血压和呼吸困难、呼吸窘迫。【我的笔记】2）低血压：如果低血压伴有中心静脉压降低、脉压减小，心率增快、脉搏细数、面色苍白、血常规红细胞计数降低，优先考虑进行性血胸，进行性血胸需要紧急开胸止血手术治疗。如果中心静脉压增高，外压减小，血压降低，心电ST段弓背向下性提高，低电压听诊心遥远，这先要虑心包填塞、心脏压塞，需要紧急心包穿刺或急诊开胸解除心脏压迫。低血压和呼吸困难、呼吸窘迫并存，同时有颈静脉弩张，患侧胸膜腔饱满，扣诊呈鼓音，需怀疑是否为张力性气胸，因为六大危及生命的急诊中只有张力性气胸表现为血压降低和呼吸窘迫、呼吸困难共存。【我的笔记】3）呼吸窘迫：严重的连枷胸引起的反常呼气，看到胸壁有反常呼吸运动，并且有肋骨骨折骨擦感就可以明确诊断，治疗上立即行呼吸机正压通气，积极手术行肋骨内固定。呼吸窘迫还可由急性气道梗阻引起，需要急诊气管插管、气管切开。开放性气胸多数由锐器伤引起，胸膜腔与外界相通，胸壁有穿孔，可以感觉到气流出入胸膜腔的声音。【我的笔记】4）院内紧急处理要掌握紧急剖胸的手术指证：进行性胸腔内出血；心脏大血管损伤；严重肺或支气管损伤；食道破裂；胸骨联合伤；胸部大面积缺损；胸内的较大异物存留；创伤性隔肌破裂。【我的笔记】二、肋骨骨折13肋较少发生骨折；47肋最常发生骨折；810肋不易发生骨折；11、12肋较少发生骨折。（一）多根多处肋骨骨折病理生理1.反常呼吸（1）吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展；（2）呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出。2.纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少，循环障碍；3.残气对流：残气吸入，体内缺氧和二氧化碳滞留，导致呼吸和循环衰竭。【我的笔记】（二）多根多处肋骨骨折连枷胸临床表现1.局部疼痛2.呼吸困难3.体征：直接压痛阳性；骨摩擦感；挤压试验（间接压痛）阳性；胸壁浮动或反常呼吸；并发气胸、血胸、皮下气肿者有其相应体征；4.X线：潜在的气胸、血胸、气压气流。【我的笔记】（三）治疗1.闭合性单处肋骨骨折（1）肋间神经封闭；（2）胶布固定；（3）胸带包扎；（4）镇痛、镇静等药物；（5）根据情况应用抗生素；（6）鼓励病人咳嗽、排痰。2.多根多处肋骨骨折（1）保持呼吸道通畅；（2）防治休克：输血、输液、吸氧；（3）控制反常呼吸：厚敷料加压包扎固定、肋骨牵引、手术内固定、呼吸机正压呼吸。肋骨骨折会导致肺损伤或胸壁创口与外界相通，就会造成了创伤性气胸和创伤性血胸。【我的笔记】三、气胸（一）闭合性气胸1.成因：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭。【我的笔记】2.症状 （1）少量肺萎陷30%，症状不明显；（2）大量肺萎陷50%，症状明显，胸闷，呼吸急促，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失或减弱。【我的笔记】3.治疗（1）肺萎陷30%：自行吸收；（2）肺萎陷30%50%：穿刺抽气；（3）肺萎陷50%：胸腔引流。【我的笔记】（二）开放性气胸1.成因：胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内。【我的笔记】2.病理生理（1）伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷，纵隔向健侧移位，健肺受压，导致呼吸功能障碍；（2）纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍；（3）残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺氧和二氧化碳滞留，导致呼吸功能障碍。3.临床表现：胸壁有创口，创口处听到气流声，呼吸困难，发绀，血压下降，休克，纵膈移位，X线表现和闭合性气胸类似。4.治疗：封闭伤口，胸腔引流，预防张力性气胸，清创。【我的笔记】（三）张力性气胸1.成因：伤口与胸膜腔相通且形成活瓣，吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出，致胸腔内气体不断升高。【我的笔记】2.临床表现及诊断：极度呼吸困难、烦躁或神志不清、大汗淋漓、发绀、呼吸运动减弱、脉搏细数、血压下降、胸廓饱满、纵隔移位、皮下气肿、抽气压力下降后再回升。【我的笔记】3.治疗（1）急救处理：排气减压；（2）按开放性气胸处理；（3）皮下气肿：穿刺排气；【我的笔记】四、血胸（一）出血来源包括：肺裂伤、肋间血管、胸廓内血管、心脏、胸内大血管。（二）血胸分类1.小量血胸：指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征，X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。一般行胸腔穿刺治疗2.中量血胸：积血量5001000毫升；病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等；需闭式胸腔引流。3.大量血胸：积血量在1000毫升以上；病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等；可闭式胸腔引流或开胸手术。【我的笔记】（三）临床表现1.望：肋间隙饱满；2.触：语颤下降，气管向健侧移位；3.叩：浊音；4.听：呼吸音减弱或消失；5.X线：胸腔积液征，纵隔推向健侧。如有气胸，可见气液平。【我的笔记】（四）血胸的几种特殊情况1.进行性血胸（1）休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；（2）血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容重复测定呈进行性下降；（3）经输血、输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降；（4）引流量每小时200毫升，持续3小时以上；（5）凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查示胸膜腔阴影继续增大。【我的笔记】2.迟发性血胸（1）胸部损伤均应警惕迟发性血胸的发生；（2）伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）；（3）发生率约为11.2%；（4）最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量；（5）闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时；（6）异物或碎骨片由于感染或震动引起出血；（7）迟发性血胸的积血量可达中、大量。【我的笔记】（五）治疗1.非进行性血胸：（1）少量：自然吸收，不需穿刺；（2）积血较多：早期胸穿；（3）胸穿后胸腔内注入抗生素；（4）闭式胸腔引流：观察有无进行性出血。【我的笔记】2.进行性血胸：（1）防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧等；（2）及时剖胸探查；（3）凝固性血胸：出血停止后数日剖胸清除积血和血块；（4）血胸并发感染：按脓胸处理。【我的笔记】五、心脏损伤（一）心脏挫伤1.多见于右心室；2.呼吸困难、心悸、心前区疼痛；3.心电图显示ST段和T波改变，心律失常；4.心肌酶升高；5.超声心动图：心脏结构功能改变；6.对症治疗：卧床休息、吸氧，强心，心肌营养治疗。【我的笔记】（二）心脏破裂1.右心室最常见，其次为左心室和右心房。左心房、心包内大血管少见；2.心包裂口开放通畅：休克、死亡；3.心包裂口较小：心包压塞；4.紧急手术抢救。【我的笔记】（三）心包压塞1.临床表现（1）心前区闷痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白；（2）贝克三联征：静脉压升高，颈静脉怒张；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低。（3）其他：奇脉；心电图：低电压；X线：心影增大。【我的笔记】2.诊断（1）心电图各导联低电压，ST段和T波改变；（2）超声心动图；（3）心包穿刺。【我的笔记】3.治疗（1）轻症患者：穿刺或者引流，严密观察；（2）重症患者：立即手术治疗。【我的笔记】六、创伤性膈肌破裂（一）发病机制1.创伤性膈肌破裂是多因素和力量综合的结果，当胸部受到外力挤压时，膈肌变形产生剪应力，膈肌纤维受力不均衡，加上腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差骤升，超过膈肌的承受能力而引起膈肌破裂2.有时脏器会通过破裂处形成膈疝，有时伤后并无膈疝形成，但由于压力阶差的增加形成膈疝。3.穿透性损伤造成的膈肌破裂通常较小，而钝性伤引起的膈肌破裂口有时较大。【我的笔记】（二）临床表现1.胸部损伤同时出现上腹痛，并有恶心、呕吐等消化系统症状；2.伤后出现进行性呼吸困难；3.病情进行性加重，出现用其他原因不能解