腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术之探讨(一).doc

腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术之探讨（一）随着宫颈癌筛查的普遍应用,早期宫颈癌病例逐渐增加并呈现年轻化趋势。此外，现代社会女性生育年龄推迟使得浸润性宫颈癌患者中未生育者比例上升。传统治疗方法如根治性子宫切除和（或）放疗对早期宫颈癌疗效较好，但会使患者失去生育能力。随着人们对生活质量要求的不断提高，对早期宫颈癌的治疗目的不仅要保证预后，还应在此基础上最大程度地提高生存质量，保留患者生育功能。因此，保留生育功能的宫颈癌根治术越来越受到人们的关注。宫颈癌保留生育功能的手术包括宫颈锥切或宫颈切除术和宫颈根治术（或称根治性宫颈切除术），前者主要适用于A1期、无脉管浸润的早期宫颈癌患者。随着对早期宫颈癌生物学行为认识的不断深入和新辅助化疗的应用，目前也有将宫颈锥切或宫颈切除术用于A2B1期的少量报道，但对于绝大部分A2B1期宫颈癌来说，标准的保留生育功能的手术是根治性宫颈切除术（RT）。本文主要针对RT的腹腔镜手术相关问题进行讨论。理论基础和发展历程宫颈癌的临床病理学研究和自然生物学特性表明，宫颈癌生长与发展具有几个重要特点：1、宫旁浸润主要见于沿主韧带水平方向，不易向前或向后浸润，即不易穿透累及直肠阴道隔及宫颈膀胱壁；2、宫颈癌垂直向上的扩散在早期病变中少见，转移至卵巢及输卵管者更为少见；3、早期宫颈癌淋巴结转移有一定的规律，即从宫旁、闭孔、髂内外、髂总再到腹主动脉淋巴结，跳跃转移比较少；4、早期宫颈癌淋巴血管间隙浸润（LVSI）和肿瘤体积是不良预后的指标。这为实施切除宫颈及易受累的宫旁组织、保留子宫体的保守性手术，维持宫颈癌患者生育功能,提供了可行性的理论依据。1957年 罗马尼亚学者阿布雷尔（Aburel）首先提出早期宫颈癌保留生育功能的手术治疗理论：阴式宫体下根治性宫颈切除术。该术式切除宫颈保留宫体，从而实现生育功能的保留。随后，Aburel 采用经腹途径开展这种宫颈癌保留生育功能手术，但是由于术后没有进一步的妊娠和随访数据报道，该术式并没有得到广泛的关注。1984年 法国达尔让（Dargent）对希望保留生育功能且小癌灶局限于宫颈的患者首次采用了阴式根治性宫颈切除术（VRT）配合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（LPL），也称腹腔镜阴式根治性宫颈切除术（LVRT）。这种术式，开创了保留生育功能手术的新纪元，被称为20世纪宫颈癌手术发展的里程碑。1994年 Dargent首次报告，8例年轻早期宫颈癌患者采用LVRT取得了满意结果。其中例患者治疗后足月分娩一活婴。这种新手术方式改变了对早期宫颈癌特别是渴望生育的年轻患者的治疗模式。1997年 英国史密斯（Smith）开展了“腹式根治性宫颈切除术（ART）加盆腔淋巴结切除术”。该手术在经腹完成盆腔淋巴结切除后，行根治性宫颈及宫旁组织切除。其优点是宫旁组织切除较VRT广泛。复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授也总结报告了近百例ART并发表于文献。1998年 英国谢泼德（Shepherd）等开展了“腹腔镜下阴式根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术”， 利用腹腔镜清扫盆腔淋巴，切断子宫动脉，游离输尿管以及切除宫旁组织后，再通过阴式途径完成阴道上段切开，宫颈下段切除及环扎子宫峡部和阴道断端的缝合。这种手术类似腹腔镜下根治性子宫切除。2003年 中国台湾李（Lee）等首次报告2例“保留子宫动脉及上行支的腹腔镜下根治性宫颈切除术（LRT）”。随后，越来越多的妇科肿瘤医生采用了这种术式，但多数术者绝大部分操作在腹腔镜下完成，经阴道的操作很少，仅进行断端的吻合。2005年 捷克齐布拉（Cibula）等、韩国朴（Park）等分别报告了1例和4例不保留子宫动脉的完全性腹腔镜下根治性宫颈切除术（TLRT），Park等还进一步保留了盆腔神经。2008年 美国盖斯勒（Geisler）等报告了机器人根治性宫颈切除术（RRT）。手术完全在机器人辅助下完成，操作较腔镜方便，宫颈与阴道易于吻合，但费用较高。适应证目前大多数学者认同的RT 的手术适应证是:患者有强烈的生育要求；国际妇产科联盟（FIGO） 分期为A1 期伴LVSI、A2 或B1期；肿瘤直径2 cm；组织学类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；病变局限于宫颈外口，未达颈管上方及未累及内口；无盆腔淋巴结和远处转移；无手术禁忌证。扩大适应证的讨论 随着辅助生育技术的发展，不孕的宫颈癌患者也可行保生育功能治疗；新辅助化疗使肿瘤2 cm 的患者经保生育功能治疗后也可能妊娠（详见下文“热点争议”）。为提高生活质量，甚至部分无生育需求、拟行根治性子宫切除的患者也要求行RT，2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌临床实践指南将“保留生育功能的RT”修改为“RT”，体现了现代肿瘤治疗理念对患者生活质量的重视。腹腔镜RT术的优势 较阴式RT（VRT）具有更良好的手术视野，暴露充分。对于未生育、病灶偏大的患者，经腹腔镜RT术可以切除更宽的宫旁组织和更好确定子宫峡部切开的位置。与腹式RT（ART）比较，完全腹腔镜下RT（TLRT）更微创化、精准化，避免了经腹手术创伤大、出血多的情况。腹腔镜手术操作更精细，能够更好地保护子宫的血管、盆腔自主神经，创伤小、术后并发症少、恢复快。 腹腔镜RT术的关键步骤1、在不切断圆韧带和骨盆漏斗韧带的情况下，行盆腔淋巴结清扫。从髂血管分叉上3 cm水平，依次切除双侧髂总、髂外、腹股沟深、闭孔内、髂内5组盆腔淋巴结。2、在保留子宫动脉的情况下，完整解剖出输尿管（图1）。完全游离子宫动脉至宫颈峡部，将子宫动脉下的输尿管充分显示出来，形成明确的“桥下流水”。注意分离出膀胱阴道侧间隙，沿输尿管走行打开输尿管隧道，连同膀胱一起下推输尿管3 cm以上。图1.保留子宫动脉，游离输卵管3、暴露几个重要解剖间隙，切断足够长度的主韧带、骶韧带。充分暴露出左右直肠侧间隙和膀胱侧间隙，锐性分离阴道直肠间隙、膀胱阴道间隙至宫颈外口下34 cm水平，游离切断骶韧带和主韧带23 cm。4、切除合适长度的阴道和足够长度的宫颈。适合保生育功能的早期子宫颈癌患者阴道极少受累，故阴道切除23 cm即可。关键是切除足够长度的宫颈，游离并保留子宫动脉及上行支，在子宫峡部横切断宫颈。5、用1号不可吸收线环行缝扎子宫颈，将阴道残端与子宫颈残端吻合，重建子宫颈外口，放“T”型节育环，在腹腔镜下将盆腔腹膜全部缝合，放腹腔引流管。腹腔镜RT术的注意事项 1、在盆腔淋巴结清扫时，要注意子宫动脉周围淋巴结的清扫（图2），不需要做腹主动脉旁淋巴结活检 。为保证将切除的盆腔淋巴结完整取出，并避免污染腹部穿刺孔造成不必要的肿瘤种植，建议在阴道切开后将盆腔各组淋巴结整块送检。图2.注意切除子宫动脉旁淋巴结2、最好保留双侧的子宫动脉及上行支。如果一侧或双侧子宫动脉切断，仍然可以继续行该手术。3、切断子宫骶韧带和主韧带时，最好分离并保留至少一侧盆腔神经（见中国医学论坛报2014年1月9日B4版）。4、子宫颈上端的切除是该手术成败及预后的关键。若宫颈标本上切缘距离肿瘤边缘5 mm，须将剩下的宫颈相应多切除35 mm，因为切缘阴性并与病灶距离810 mm以上，对肿瘤预后来说较安全。5、淋巴结及宫