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痉挛的评估与对策 张云刚 1 1 痉挛定义2 痉挛表现3 痉挛利弊4 痉挛诱因5 痉挛评定6 痉挛预防与治疗 2 一 痉挛的定义 痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍 并伴有腱反射亢进 是肌张力增高的一种形式 3 牵张反射 肌肉受到牵拉后出现的反射性收缩 是脊髓反射 中风后肌痉挛 是上运动神经元损伤后 下运动神经元失去高级中枢控制后所造成的 称之为释放症状 即 脊髓在失去大脑控制后 牵张反射增强 4 肌张力 肌张力 是肌肉组织在静息状态下的一种持续的微小的收缩 包括 1 肢体物理惯性 2 肌肉 结缔组织内在的机械弹性 3 神经性因素 紧张性牵张反射 肌张力异常包括 痉挛 僵硬肌张力迟缓 肌张力障碍 5 二 痉挛的表现 肌张力增高腱反射亢进对叩击反应范围增加 临近肌肉踝阵挛髌阵挛 牵张反射增强 检查者被动牵伸某一肌群时体会到的过大阻力 且阻力随着牵伸速度的加快而增加 痉挛 6 脑卒中痉挛表现 早期表现为迟缓性瘫痪 即肌张力减低 腱反射减弱或消失 病理反射阴性 随病程的进展 逐渐发展为痉挛性瘫痪 表现为肌张力增加 腱反射活跃或亢进 病理反射阳性 一般中风后两周肌张力开始增高 并逐渐超过正常水平 少数患者肌张力增加较晚 甚至始终表现为迟缓性瘫痪 7 脑卒中肌痉挛的临床表现 上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式 双上肢屈肌张力增加 表现为上肢屈肘 屈指肌张力增高 下肢伸肌张力增加 表现为伸膝 足跖屈 但随病程的发展逐渐出现屈膝 足跖屈 和内收肌张力增加 表现为屈膝 足下垂和下肢内收 尤其是长期卧床的病人更为明显 8 痉挛的利与弊 弊 压疮 运动受限 肢体畸形 不方便护理等利 减缓肌萎缩速度 促进血液循环防止下肢深静脉血栓 下肢伸肌张力高有助于站立步行 9 上肢 上肢屈肘屈指肩关节内收会明显影响上肢功能 下肢 股四头肌张力增加有助于患肢负重站立和行走 下肢内收肌张力增加会引起外展困难 行走时患肢踢健肢足跟 小腿三头肌张力增加会引起足下垂 行走时地面廓清障碍 足尖先着地和足跟着地困难 屈膝肌痉挛会引起伸膝障碍 这些都会影响到患者的日常生活和护理 且屈膝肌痉挛会使患者不能伸膝在床上平坐 10 痉挛的常见诱因 关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留 泌尿系统感染便秘自主神经功能紊乱外界感觉刺激增强压疮 11 五 痉挛的评价 体格检查 被动运动检查 肌肉对牵张刺激的反应 肢体僵硬有抵抗 难以改变速度 望诊 肢体姿势异常 刻板运动模式出现 摆动实验 肌张力高摆动振幅小 肌张力低摆动振幅大 反射检查 各种反射亢进 肌电图肌张力评定量表 Ashworth评分 痉挛频率量表clonus分级法日常生活 Barthel指数 改良Barthel FIM 平衡与步态 Hoiden步行功能 Berg平衡量表 12 Ashworth痉挛量表 ASS MAS 0肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到活动范围终末端时有轻微的阻力1 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体在活动范围后50 有轻微的阻力2肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分活动范围内均有阻力 但仍可活动3肌张力中度增加 被动活动患侧肢体在整个活动范围内均有阻力 活动困难4肌张力高度增加 肢体僵硬 阻力很大 被动活动十分困难 13 Clonus分级 踝阵挛持续时间 0级无踝阵挛1级踝阵挛持续1 4s2级踝阵挛持续5 9s3级踝阵挛持续10 14s4级踝阵挛持续15s以上 14 痉挛处理程序 在对肌痉挛进行治疗前首先要明确治疗的必要性 并非所有肌痉挛都需要治疗 例如 偏瘫患者股四头肌张力适度增高 可能对站立和行走有利 这种肌张力增高所起的作用 就象拐杖或支架那样在帮助肢体承受体重 严重肌痉挛对运动功能造成严重障碍 缓解痉挛可以明显提高活动能力 但部分患者的残疾可能主要是瘫痪 其次才是肌痉挛 此时治疗的目标就应当明确为改善因瘫痪引起的功能障碍 有时缓解肌痉挛并达不到功能恢复的目的 而是为了减轻不适和便于护理 15 痉挛预防与治疗 1 预防伤害性刺激 解除诱因 2 康复教育 解释 心理 学习 信心 3 早期良肢位摆放he抗痉挛姿势 3 运动治疗 rood bobath brunnstrom pnf rom 4 物理因子疗法 温热疗法 冷疗 水疗 生物反馈 震动 功能性电刺激 支架he夹板 5 针灸6 药物7 肉毒素注射 A型肉毒毒素 神经溶解技术 苯酚 酒精 8 手术 脊神经后根切断术 肌腱延长及神经切断术 16 一 解除诱因 在治疗肌痉挛之前 要尽量解除增加肌痉挛严重程度的各种诱因 如膀胱过度充盈 尿路感染 尿路结石 压疮 骨折 内生的趾甲等各种原因引起的疼痛及局部或全身的感染 诱因解除后肌痉挛往往会明显减轻 精神障碍 焦虑 紧张 情绪激动都可引起肌张力增高 17 痉挛的常见诱因 关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留 泌尿系统感染便秘自主神经功能紊乱外界感觉刺激增强压疮 18 二 良肢位摆放 图2 3仰卧位 19 图2 1患侧卧位 20 图2 2健侧卧位 21 三 冷疗或热疗 冷疗或热疗可使痉挛肌肉有一过性放松 也可缓解疼痛 在运动治疗前可以使用 冷疗的方法 冰水浸浴 将手足直接泡在冰水中15 20S 然后用毛巾擦干 复温后 反复5 6次至皮肤发红 冰水冷敷 2 3min换 持续15 20min冰袋冷敷 缓慢移动按摩 持续15 20min冰块按摩 5 7min 22 热疗的方法 将布袋在热水中升温至70 80 C 然后用毛巾包裹放在患部 石蜡疗法 石蜡疗法是利用加热溶解的石蜡作为导热体 将热能传至机体 达到治疗作用 石蜡是石油的蒸馏产物 比重为0 9 熔点为50 60 C 沸点为110 120 C 石蜡的热容量大 导热性小 为良好的带热体 由于成分不溶于水 而且气体与水不能透过 几乎不形成对流现象 石蜡有很大的蓄热性能 加热后冷却能释放出大量的热能 同时石蜡具有很大的可塑性 粘稠性和延伸性 随着热能的释放和冷却 石蜡逐渐变硬 凝固后的石蜡70 90分钟内保持40 48 C 这是其他热能所不具备的 同时这种热能向人体的传递是缓慢的 蜡饼法 浸蜡法 刷蜡法30 40min 次 1次 日 15 30日 疗程 23 四 水疗温水浸浴也有利于肌痉挛的缓解 室温宜保持在20 25 C 水温宜在27 30 C 冷水浴 26以下 凉水浴 26 33提高神经兴奋性作用 3 5min 次不感温水浴 34 36温水浴 37 38明显镇静 适用兴奋性过高痉挛性瘫痪 15 20min 次热水浴 39以上发汗镇痛作用 适用于多发性关节炎 多发性肌炎 痛风 冷毛巾额部冷敷防过热 5 10min 次10次一个疗程 24 振动疗法 促进主动肌的手段 振动理疗仪设置频率100hz 振幅0 5 3 5mm的振动 施加于拮抗肌的肌腱和肌腹处 持续10 15min 因反射的交互抑制原理使痉挛减轻 反射的交互抑制原理 25 七 肌电生物反馈利用松弛性肌电生物反馈可能有利于放松痉挛肌 有报道肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛的活动及相关反应 也可抑制被动牵张时痉挛肌的不自主活动 另外 利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌 也能起到交替抑制的作用 26 方法 5min 次 休息3 5min再训练 反复训练4次 共10 15min 注意事项 1 电极放置因病而异 头疼额部 肢体瘫痪放在患肢 地极放在两电极之间 2 电极放置处 酒精脱脂 砂纸打磨 涂导电膏 3 注意自我感受 自我控制 注意力集中 环境安静 27 八 功能性电刺激 功能性电刺激可以促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛 常采用对痉挛肌肉的拮抗肌群进行电刺激 通过交互抑制原理降低痉挛肌张力 对偏瘫指屈肌痉挛的患者 电刺激其指伸肌群 可能对放松肌痉挛有利 28 九 矫形器 支架和夹板 保持抑制痉挛的肢位和预防及矫正痉挛导致挛缩 如用于内收肌痉挛的外展支架 用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板 用于指屈肌痉挛的分指板等 一般来说 支架和夹板的运用应使痉挛肌处于力学上的不利地位 同时要照顾到功能 它的作用除了能防止肌痉挛外 还能防止肌挛缩 故应积极采用 29 肌肉痉挛时 矫形器通过对痉挛肌的持续牵伸 保持骨骼 关节的稳定 达到缓解肌肉痉挛 疼痛 预防矫正畸形 防止关节挛缩 30 运动疗法 主动运动1 做痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动 对痉挛肌有交替性抑制作用 如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌主动和抗阻收缩 股内收肌痉挛可练习髋外展肌的主动和抗阻收缩等 2 被动运动速度不能过快 否则可引起牵张反射 导致肌痉挛加重 亦不能用力过大 否则易致肌肉肌腱损伤 严重者可形成骨化性肌炎 31 被动运动与按摩 常用方法 深入而持续较长时间的肌肉按摩 或温和 缓慢 持续的被动牵张痉挛肌 可降低肌张力 有利于系统锻炼的进行 但其效果仅能维持数十分钟 被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力 如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力 利于被动屈膝 被动运动和按摩可一天进行数次 32 神经发育促进技术 1 Rood技术挤压法 肩胛带的痉挛引起的肩胛后缩 肩关节内收 外旋 疼痛时 挤压盂肱关节降低肌张力缓解疼痛 痉挛性脑瘫轻压背部骶脊肌放松全身肌张力 中枢性瘫痪导致的四肢痉挛者 肌腱加压 痉挛肌的腱部垂直持续加压使肌肉放松 牵拉法 持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在被延长的部位数分钟至数天以抑制减轻痉挛 运动控制法 关节重复运动 远端固定近端运动 开链运动 等 33 2 Bobath技术 易化技术建立正常的运动模式 控制关键点 姿势反射 反射性抑制 躯干伸肌张力高 头屈曲位 躯干屈肌张力高 头过伸位 躯干伸曲肌共同高 稳定骨盆旋转躯干降低肌张力 颈部 躯干 四肢神肌张力增高时 髋关节屈曲外展位 膝关节屈曲 34 图2 6Bobath握手 35 3 Brunnstrom技术其降低肌张力的方法是 应用紧张性颈反射和紧张性迷路反射以及借用共同运动和联合反应抑制偏瘫肢体的痉挛 36 原始反射 1 对称性颈反射 低头时上肢曲 下肢伸展 2 非对称性颈反射 头转侧上下肢伸展 对侧上下肢屈曲 3 紧张性迷路反射 仰卧位 上下肢伸肌优势 4 紧张性腰反射 上半身右扭转 左侧上肢伸肌优势 下肢屈肌优势 37 共同运动 分为上 下肢的屈伸共同运动 共4中固定模式 38 联合反应 对侧性联合反应运动相同 上肢的屈曲伸展 下肢的内收外展运动相反 下肢的屈曲 伸展同侧性联合反应 39 十 针刺针刺是中国传统医学常用的用于治疗肌痉挛的方法 近年来 有人用电生理技术评价了针刺的效果 发现针刺能明显延长H反射的恢复时间 此法值得深入发掘 40 十一 口服药物药物是治疗肌痉挛的主要方法之一 使用之前应了解药物对神经冲动传递和神经调节激动或拮抗作用 以下仅介绍部分药物 1 妙纳 可在给药20分钟后 抑制人的肌梭中产生的传入神经 Ia类纤维 的活动 本剂抑制动物的 运动神经元自发发放 但不直接作用于肌梭 因此可以认为本剂通过 运动神经元系统降低肌梭的灵敏性 用法 每日三次 每次50mg 41 2 巴氯芬 枢芬 是一个高效的作用在脊髓部位的肌肉松弛剂 其作用机制和药理学特性与其他肌肉松弛剂不同 其抑制单突触和多突触反射传递 通过刺激GABA的 受体 而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸和天门冬氨酸的释放 神经肌肉传递不受影响 巴氯芬具有抗感受伤害的作用 对伴有骨骼肌痉挛的神经系统疾患 巴氯芬的作用为缓解反射性肌肉挛缩 对自动症和阵挛有明显缓解作用 巴氯芬能改善病人的活动能力 使病人生活较易自理 更有利于主动和被动物理治疗 42 地西泮 作用于脊髓脑干控制痉挛 用法 2mg开始一日两次 每周增加2mg 最大40 60mg d副作用 镇静 疲乏 抑郁 记忆力减退 共济失调 药物依赖 43 妙纳 巴氯芬等所有降低肌张力的药物均有降低肌力的副作用 应根据个体病情不同 制定每日适当的剂量 既能使痉挛和阵挛减轻 又能维持足够的肌张力 使病人能主动活动 并尽可能减少副反应 44 总结 首先对所有肌张力增高的患者首先要解除诱因 和正确的姿势摆放 这两种方法不但可以治疗肌痉挛 而且对早期有肌痉挛倾向的患者有预防和减缓其发展速度的作用 冷疗 热疗和水疗都以被证实可降低肌张力 但其降低肌张力的作用都是临时的 很难达到持久的效果 45 被动运动和按摩可以治疗肌痉挛增高 同时可以预防肌肉挛缩的发生 肌电生物反馈和功能性电刺激为用于肌痉挛的理疗项目 发展前景较广 功能性电刺激主要是针对痉挛肌的拮抗肌 但当拮抗肌肌力同时增高时 此方法禁用 46 支架和夹板长时间坚持应用可以明显起到预防肌肉挛缩的作用 针刺在降低增高的肌张力方面的作用目前仍存在一定的争议 有人认为