高血压伴代谢综合征的治疗PPT课件.ppt

高血压伴代谢综合征患者的合理治疗 北京大学人民医院陈琦玲 内容提要 1 简介2 定义3 流行病学4 诊断标准5发病机理6 治疗 危险因素和并发症 微血管病变眼睛肾脏神经 大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变 高血糖 高血压 血脂异常 吸烟 凝血功能障碍 简介高血压 ET 不仅有血流动力学异常 而且伴有多种物质代谢障碍 1988年美国学者Reaven X综合征 1 肥胖症2 2型糖尿病3 脂质代谢异常4 高血压5 高胰岛素血症6 冠心病 1995年Stern提出 共同土壤学说 认为IR是上述疾病滋生的共同的危险因素 近年来又逐步发现 1 高尿酸血症2 高纤溶酶原激活抑制物 PAI 1 3 游离脂肪酸 FFA 增高4 微量白蛋白尿5 缺血性脑血管病6 瘦素 Leptin 也与IR密切相关由于这些疾病大多与糖 脂肪代谢紊乱有关 故又称为代谢综合征 代谢综合征 MetabolicSyndrome MS 指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象 代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征遗传与环境因素胰岛素抵抗肥胖2型糖尿病高胰岛素血症高血压脂代谢紊乱高血糖动脉粥样硬化高凝状态冠状动脉粥样硬化性心脏病 代谢综合征定义 一 WHO1999年提出1 糖耐量或空腹血糖异常 IGT或IFG 或糖尿病2 胰岛素抵抗还包括以下2个及2个以上表现 3 高血压 140 90mmHg 4 TG 1 7mmol L 150mg dl 和 或HDL男性 0 9mmol L 35mg dl 女性 1 0mmol L 39mg dl 5 中心性肥胖腰 臀比 男性 0 90 女性 0 85和 或BMI 30Kg m2我国制定的男性BMI 25Kg m2女性BMI 24Kg m26 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 20 g min或白蛋白 肌酐比值 30mg g NCEP ATPIII美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南提出 符合以下3个或3个以上条件者即为代谢综合征 NCEP ATPIII 代谢综合征定义 中国糖尿病学会建议采用WHO1999年定义 但有两点修正 2004年 中国人超重 肥胖指标BMI肥胖 25腰围男 85cm女 80cm 胰岛素抵抗 IR 1 胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低 2 主要发生在肝脏 肌肉和脂肪组织 使葡萄糖在组织中的摄取 降低 最终导致糖尿病 肥胖 体重指数 MBI 体重身高2体重不足10 15正常人18 5 23超重23 25I度肥胖25 30II度肥胖 30 流行病学调查 上海20岁以上2776例流行病调查 2000年美国流行病学调查 代谢综合征 1998年葡萄牙Von Hafe流行病学调查 胰岛素抵抗发生率 资料显示 一般人群 胰岛素抵抗的发生率为25 糖耐量异常人群为60 75 2型糖尿病患者中则为85 高血压人群 胰岛素抵抗的发生率为50 胰岛素抵抗与高血压的相互关系 原发性高血压患者中至少50 存在胰岛素抵抗糖尿病诊断时30 40 患者有高血压 50 80 有脂质代谢紊乱 发病机理 IR与高血压病 1 促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加 2 使交感神经系统兴奋性增加 去甲肾上腺素分泌增加3 胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用 促进动脉粥样硬化 AS 4 抑制体内前列腺素的合成 使血管对加压素的反应增强 使血管平滑肌细胞内的游离钙增加 血管收缩5 激活内皮细胞中的蛋白激酶C 增加内皮细胞合成内皮素 血管紧张素转换酶等缩血管物质 内皮细胞依赖的血管扩张功能减退 6 血管对血管紧张素 的反应增高 糖尿病患者高血压治疗目标血压 糖尿病患者的目标血压1g 24h 血压125 75mmHg 治疗 3 1饮食控制控制总热量摄入 BMI 25 30mg m2者 1200kcal 5021千焦 day 糖 脂肪及蛋白质比例合理 低盐 低脂 高维生素及高可溶性纤维饮食 戒烟酒肥胖者目标体重持久降低5 15 最好每月减轻体重1 2kg 生活方式的改变 1足够强度及时间的有氧运动可以有效改善胰岛素与受体的结合及受体后缺陷 提高胰岛素的敏感性 运动有降血糖 血脂 血压及减肥作用 2美国糖尿病学会建议中等量运动 每周4次以上 每次至少30min以上为宜 如骑自行车 擦地板 散步 跳舞等 3戒烟 药物治疗 降压药降血糖降脂药胰岛素增敏剂 ACEI 降压药 JNC7 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂利尿剂 阻滞剂ACEICCBARB空腹胰岛素 0000空腹血糖 00胰岛素敏感性 00总胆固醇0 000HDL 0 000LDL 000TG 000 升高 降低 0 无作用或无临床显著性 唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 ARB ACEI 1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 机理 1 骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开放 使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加 从而促进葡萄糖的摄取和利用 减轻IR 2 还可以防止AS 减轻或逆转左心室肥厚 改善心肌功能 3 降低肾小球囊内压 减少MAU等 常用药物有 卡托普利 开博通 每日12 5 25mg 2 3次 日依那普利 悦宁定 10 20mg3 培哚普利 雅施达 4 8mg4 福辛普利 蒙诺 10 20mg每日一次5 雷米普利 瑞泰 2 5 5mg6 西拉普利 一平舒 2 5 5mg 2 血管紧张素受体拮抗剂 适应征与ACEI基本相同 科素亚 氯沙坦 50 100mgQD代文 缬沙坦 80mgQD安波维 依贝沙坦 150mgQD美卡素 替米沙坦 80mgQD 3 钙离子拮抗剂 宜选用长效者 常用药物有 1 氨氯地平 络活喜 每日5 10mg 一日1次 2 非洛地平 波依定 每日5 10mg 1 2次 3 硝苯定控释片 拜新同 30mg 一日1次 4 受体阻滞剂 可以抑制交感神经递质 增加外周肌肉组织的血流量 促进葡萄糖的摄取和利用 提高肝脏对胰岛素的敏感性 改善糖代谢和IR 高特灵 特拉唑嗪 1 2mg睡前一次乌拉地尔 压宁定 静脉或口服 1 受体阻滞剂2 噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗 升高TC和TG 注意 1 噻嗪类利尿剂因 1 加重 及抑制胰岛素分泌 2 增高甘油三酯及胆固醇 3 抑制尿酸排泄 2 受体阻滞剂因 1 可降低胰岛素敏感性 选择性 1阻滞剂 2 又抑制胰岛素分泌 非选择性 阻滞剂 3 升高甘油三酯 非选择性 阻滞剂 4 还能抑制糖元分解 延缓降糖药的低血糖反应 降糖药改善胰岛素敏感性1 双胍类 二甲双瓜 格华止2 糖苷酶抑制剂 拜糖平增加体重不良反应3 磺酰脲类糖适平4 胰岛素 改善血脂紊乱1 贝特类 降低TG 同时轻至中度降低TC及LDL C 升高HDL C 常用量 1 非诺贝特100mg 日3次微粒200mg日1次 2 苯扎贝特200mg日3次或缓释型400mg日1次 3 吉非罗齐300mg日3次或600mg每日2次 缓释型900mg日1次 2 他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 降低胆固醇作用较强 轻度降低甘油三酯及增加HDL C作用 常用药物有 1 洛伐他汀每日10 80mg 每晚1次或每日2次口服 2 辛伐他汀 舒降之 每日10 40mg 3 普伐他汀 普拉固 每日10 40mg1次 晚 4 氟伐他汀 来适可 每日20 40mg 胰岛素增敏剂 机理 通过兴奋 型过氧化体增殖子活化的受体 促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出 而增加胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 降低胰岛素抵抗人群的血压 药物 1 曲格列酮因其肝毒 现已不用 2 avandia 马来酸罗格列酮 文迪雅 rosiglitazone 4mg每日1次3 actose 吡格列酮 pioglitazone 15 30mg 每日1次4 二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作用 小结 代谢综合征 中枢性肥胖 TG HDL PAI 1 纤维蛋白原 内皮功能障碍心血管疾病 多囊卵巢 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 型糖尿病 高血压 胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素 病例1 男性 45岁 主诉 间断头晕 乏力5年 加重3月 倍他乐克12 5mgBid 查体 BP 150 100mmHg 身高1 70cm 体重73kg BMI25 26 腰围95cm实验室检查 TG11 6mmol l 尿酸580umol L 血糖 空腹6 1mmol l 餐后2小时7 4mmol l胰岛素空腹13miu L 餐后2小时 160miu L 问题 1诊断 2治疗原则 3药物选择 1诊断 1 高血压病2级 中危 2 高甘油三脂血症3 高胰岛素血症4 1度肥胖5 代谢综合征 治疗原则 1 改变生活方式2 饮食控制3 药物治疗 药物治疗 1降压 ACEI 蒙诺10mgQd2胰岛素增敏剂文迪亚4mgBid 3个月后