高血压合理用药最新要点及处方PPT课件.ppt

高血压合理用药最新要点讨论及处方分析 李爽 1 高血压 高血压的定义 2 高血压与心脏损害 高血压 3 高血压与脑血管损害 高血压 4 我国高血压患病率愈来愈高 全国患病人数已超过2 0亿 中国居民营养与健康现状调查 卫生部 科技部 统计局 2004 10 12 我国18岁及以上居民高血压患病率为18 8 5 中国高血压控制率 6 降压本身的益处 平均降低卒中发生率35 40 心肌梗死20 25 心力衰竭50 JNC7 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 7 美国 中国 经年龄调整总的心血管疾病 冠心病 脑卒中死亡率的变化1900 1996美国 标化死亡率 1 10万 冠心病 脑卒中 总的心血管疾病 100 200 300 400 500 0 1900 1920 1940 1960 1990 1996 0 30 60 90 120 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010 年 脑卒中 冠心病 2 MMWRWeeklyAugust6 1999 48 30 649 656 1 中国心血管病报告2005 中国脑卒中和冠心病死亡率持续升高 高血压 8 中国高血压人群的临床特点 盐敏感高血压 低肾素高血压比例高 血压波动性大 晨峰高血压明显 高血压 中国 卒中高发 冠心病高发 9 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 ESC2007指南 降低心脑血管事件风险 2009中国高血压防治指南 基层版 JNC 7 高血压治疗 JNC 7中国高血压指南JournalofHypertension 2007 25 11 5 1187 核心指南 10 2009中国高血压指南 基层版 要点 控制高血压是预防心血管病 脑卒中的关键措施 治疗目的 血压达标 最大限度降低心血管发病和死亡总危险根据危险分层 确定治疗方案 普通高血压患者的血压降至140 90mmHg以下 老年人 65 降至150 90mmHg以下 年轻人或糖尿病 脑血管病 稳定型冠心病 慢性肾病患者的血压降至130 80mmHg以下 利尿剂 阻滞剂 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 CCB 钙通道阻滞剂 ARB 血管紧张素2受体阻滞剂 及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药 核心指南 11 1 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 12 何时开始用药 2009 octESHReappraisal itappearsreasonabletorecommendthat ingrade1hypertensives SBP140 159mmHgorDPB90 99mmHg atlowandmoderaterisk drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk orifhypertensionisgrade2or3 立即用药 a 2或3级高血压 b 1级HT 高危改善生活方式后用药 1级HT 低 中危 13 亚临床靶器官损害之保护 2009 octESHReappraisal Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH acarotidplaqueorthickening anincreasedarterialstiffness areducedeGFR assessedbytheMDRDformula ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange 合并亚临床靶器官损害常为高危者 LVH 颈动脉斑块 增厚硬化 eGFR下降 微量 蛋白尿 JournalofHypertension2009 27 2121 2158 14 血压目标所有患者 140 90 140 90DM 肾病 130 80 DM 130 80冠心病 130 80mmHg 2007 2009年欧洲高血压指南 老年SBP难于140可适当灵活些 尤低危者 老年收缩压可降至150mmHg以下 15 血压目标 低限 ESHJune 2009 Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh riskindividuals representingtheso calledJ curvephenomenon Manciasaid J Curve ANarrowWindowofOptimumBPforHigh RiskIndividuals J形曲线 可能存在 有些特定高危患者血压不宜过低 120 70 June16 2009 Milan Italy TheEuropeanSocietyofHypertension ESH 16 2 治疗策略 中国 几周内渐降血压至目标 更长 更短期间 几天 推荐长效剂 持续24小时 T P 50 药物谷峰比值 T P 降压药疗效最低时血压下降值 降压药疗效最大时血压下降值 T P可以反映降压药疗效持续时间长短 比值越高表明药物作用越持久 国家药品食品监督管理局规定T P大于50 的降压药物方可称为长效降压药 理想的长效降压药的T P值应在66 左右 Qd 提高顺从 平稳降压据血压水平 选单或多药联合制定个性化方案 2级以上高血压常需联合用药 配合非药物疗法 17 达标快慢 2009 JuneESH In2007 wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment Thishasbeenshownagain trialssuchasACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOTandONTARGETarechangingthepicture WehavetolowerBPratherquickly inthesepatients totrytopreventacatastrophe andmorerecently studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy Manciasaid 对高危患者更倾向于 联合用药 尽快达标 预防事件 June16 2009 Milan Italy TheEuropeanSocietyofHypertension ESH 18 3 药物治疗战略理念 3 1用药模式 1 套餐模式 1950 60s2 席餐模式 1970 80s3 自助餐模式 1990 2000s 19 3 2常用五类药物及其配方 RAS拮抗剂 ACEI 普利 肾素血管紧张素系统 ARB 沙坦 钙拮抗剂 CCB 地平等 利尿剂 噻嗪等 Beta阻滞剂 BB 洛尔等 20 保护心脑肾作用突出 至少15 20 高血压患者 需要三联用药 最合理方案 RAS拮抗剂 CCB 利尿剂 21 4 2 2007欧洲高血压指南 长效钙通道阻滞剂 没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 22 4 2 2007欧洲高血压指南 ACEI ACEI优先适应证共10项 心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 23 4 2 2007欧洲高血压指南 ARB优先适应证 1 老年患者2 糖尿病3 肾功能不全4 脑卒中5 冠心病和心衰6 房颤7 代谢综合征 24 糖尿病高血压 2009 OctESH Indiabetes combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP Arenin angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy 糖尿病合并高血压常需联合降压 其中ARB因其优质的肾保护作用 不应缺少 25 Beta阻滞剂 2009 JuneESH Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations hesaid Forexample forstrokeprevention betablockersareinferiortocalciumantagonists butforcongestiveheartfailureprevention betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs 对脑卒中预防 BB弱于CCB 对心衰 BB强于CCB June16 2009 Milan Italy TheEuropeanSocietyofHypertension ESH 26 Beta阻滞剂 2009 octESH arecentmeta analysisof147randomizedtrials thelargestmeta analysissofaravailable reportsonlyaslightinferiorityofb blockersinpreventingstroke 17 reductionratherthan29 reductionwithotheragents butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent目前最大 n 147 RCT荟萃分析示 与其他药物比 Beta阻滞剂 预防脑卒中方面略弱 预防冠脉事件和心衰 相同 预防近期冠脉事件 较好 27 个性化选药 2009 JuneESH Classifyingagentsasfirstchoice secondchoice thirdchoice etc betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice hesaid adding Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout 最好用药模式 在合适的情况 选择合适的药物 用于合适的病人 June16 2009 Milan Italy TheEuropeanSocietyofHypertension ESH 28 降压作用 85 90 降压外作用 15 10 降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖 1 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 2 合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 降压达标是关键 全面防治为根本 29 处方1患者男 42岁 农民 高血压10余年 最高220 120mmHg 无明显症状 未规律用药 否认其他病史 吸烟20年 20支 日 父亲有高血压脑出血病史 30 处方1就诊查体 血压180 112mmHg 心电图 左心室高电压 提示心肌肥厚 V4 6ST段水平下移0 1 0 2mV 且T波倒置 但2年内无明显动态性改变 心脏超声 左心室舒张功能减退 LA38mm IVS13mm PW11mm 符合高血压左心室肥厚改变 尿常规 血脂血糖均在正常范围内 31 处方1诊断 高血压3级 高危 32 处方1 卡托普利 国产 25mgTid 双氢克尿噻25mgQd 1周后12 5mgQd 尼群地平 国产 10mgTid 1周后加用阿司匹林100mgQd 33 1周时复测血压110 70mmHg 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 34 处方1 将尼群地平改为5mgBid 几天后头昏不适的症状消失 血压132 84mmHg 35 处方1 待2周后尼群地平10mgBid 余药同前 患者无不适症状 血压114 70mmHg 维持长期治疗 1年后将卡托普利改为25mgBid 余药同前 每天治疗费用2角左右 血压2年来一直维持于100 110 60 70mmHg之间 无任何不适 36 处方1 分析 1 因该患者为中年男性 3级高危高血压 合并左心室肥厚 吸烟等危险因素 故降压目标应该 120 80mmHg 2 开始用药时 曾因不适应 一度头昏不适 待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的 可据具体情况随时调整用药 3 目前 ACEI类药物的强适应症最多 故本方主药为卡托普利 最佳配角为双氢克尿噻 两者合用效果可翻倍 38 处方1 分析 4 因患者年轻 血压太高 病程长 未规律用药 故加尼群地平 以尽快达标 提高顺从性 如果年龄较大 非高危 用药及加量不必像本方那样 强烈 5 该患者达标后 长期维持摸索好的方案 少花钱多获效益 39 处方2患者男性 51岁 外企经理 发现高血压5年 最高血压180 120mmHg 就诊时正在服用复方降压片2片 一天三次 血压忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范围 40 处方2心脏超声示左心室肥厚 IVS及PW均为13mm 空腹血糖6 3mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 20支 日 41 处方2诊断 高血压3级 极高危 42 处方2阿司匹林100mg一天一次 替米沙坦80mg一天一次 氢氯噻嗪12 5mg一天一次 氨氯地平5mg一天两次 3天后 5mg一天一次 43 处方22周后血压平稳在130 120 80 70mmHg范围 并随访1年至今平稳 同时配合低盐 低糖和低脂饮食 减体重及运动等生活方式改善 血糖5 5mmol L 尿常规蛋白 感觉及精神状态较以前明显变好 44 处方2分析 1 因该患者为高危病人 故应用证据较多 耐受性较好的替米沙坦 它既属长效的ARB类药物 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 改善糖代谢等 合用氨氯地平 强强联合 证据最多 优势协同 保护彻底 2 加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用 45 络活喜 的降压优势 A 24小时持久降压 充分控制清晨高血压 降低心脑血管事件危险 B 平稳降压 不引起反射性交感神经兴奋性增强 安全用于心衰患者 46 卓越的药代动力学半衰期长 参考文献 MimsAnnual1994 产品资料 KaiserGetal 1990 UlmEhetal 1982 SalvethA 1990 47 荟萃分析 ALLHAT n 24309 ASCOT n 19257 40 18 16 14 P 0 038 P 0 004 P 0 032 P 0 002 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 脑卒中发生危险降低 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 荟萃分析 苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生 48 31 18 4 1 P 0 26 P 0 89 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 冠心病事件发生危险降低 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 荟萃分析 苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件 49 苯磺酸氨氯地平 不同的国家 共同的选择 IMS2007Q4MAT 50 CCB分类 分代 ER 缓释 GITS 胃肠道治疗系统 SR 持续释放 Toyo Oka etal BLOODPRESSURE1996 5 206 208 CCB 51 41 CanJCardiol 1998May 14 5 682 8 硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mg DBP SBP DBP SBP DBP SBP T P比值 68 88 50 53 82 34 0 20 40 60 80 100 120 美国FDAT P下限 氨氯地平有效降低血压变异性 降压更平稳 T P比值最高 在一项随机 强制滴定 平行对照研究中 共入选89名轻中度高血压患者 随机给予络活喜 非洛地平缓释片5mg1次 日或硝苯地平控释片30mg 日 治疗四周后剂量加倍再治疗四周 质量为先 52 氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压 开放 交叉对照研究入选40名轻中度高血压患者 给予氨氯地平5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗12周应用24h血压监测评估两药降压效果 FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 质量为先 53 44 ZhangXP etal JournalofCardiovascularPharmacology 2002 39 208 21445 NikolausMarx DiabVascDisRes 2007 4 2 82 3 苯磺酸氨氯地平 络活喜 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L型钙离子通道 促进内源NO释放 降压 保护血管内皮功能 减少心血管事件 降压 保护内皮成就心血管获益 质量为先 络活喜 54 new 络活喜适应症广泛 质量为先 络活喜 55 处方2分析 3 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 4 降压治疗达标的同时 还应使血脂 血糖 体重 生活方式等指标也达到理想水平 56 处方3患者女性 75岁 干部 高血压近20年 最高220 100mmHg 就诊时正在服用复方罗布麻片2片 一天2次 57 处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛 劳力 自发型 冠脉造影 近中段LAD70 节段性狭窄 LCX远端50 狭窄 运动核素心肌显像正常 就诊血压170 96mmHg 心率84次 分 LDL C3 4mmol L 血糖正常 58 处方3诊断 冠心病心绞痛 劳力 自发型 高血压3级 极高危 血脂异常 59 处方3阿司匹林100mg一天1次 阿托伐他汀10mg每晚1次 卡托普利25mg一天2次 尼群地平10mg一天2次 5天后停氨氯地平5mg一天1次