高龄高血压研究进展和治疗新策略范利PPT课件.ppt

解放军总医院范利 高龄高血压研究进展和治疗新策略 1 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压目标和治疗策略 2 一 高龄高血压的诊断标准 1 年龄 80岁 2 连续三次非同日血压测定SBP 140mmHg和 DBP 90mmHg 3 除外假性高血压与继发性高血压 诊断标准 3 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压目标和治疗策略 4 中国 60岁的老年人数量 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 1999年10 09 1 32亿标志中国进入老龄化2006年11 3 1 49亿老年人最多的国家 占全球老年人口的21 4 相当于整个欧洲老年人口的总和 2008年12 1 59亿人2014年17 2 00亿每年3 3 的速度增长2026年20 3 00亿2030年24 4 00亿老龄人口比例超过美国 中国比美国还要老2050年30 4 20亿 中国老龄化特点 数量最多 5 人口老龄化增加 高龄人口比例增长更快 21世纪上半叶老年人口平均每年增长率 U N 2005曾毅 等 经济学 2005 4 4 1043 1065 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 06202204 2020年80岁以上将占老年人口的12 37 中国65岁以上占总人口百分比 高龄高血压的流行病学 6 我国 80岁高血压患病率67 17 Framingham研究 80岁高血压患病率90 高龄老年高血压患病率增加 JNC VI ArchInternMed 1997 157 2413 24462002年全国营养调查数据FrancoOH etal Hypertension 2005 46 280 286 高龄高血压的流行病学 7 高龄老年高血压控制状况不理想 FranklinS etal Circulation 1999 100 4 354 360 CHINASTATUS 2009中国高血压控制现况调查 不同年龄达标率 达标血压 糖尿病或肾病血压 130 80mmHg 其他患者 140 90mmHg 高龄高血压的流行病学 8 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压目标和治疗策略 9 高龄高血压临床特点 病程特点 漫长血压特点 波动症状特点 复杂预后特点 高危治疗特点 困难 10 对812例老年高血压病人 80 96 平均83 8岁 进行临床调查 总结出高龄老年高血压临床特点如下 病程特点 漫长者较多 发病时期老年前期老年期高龄老年期 20 50 30 平均病程25 2年 11 高龄高血压临床特点 病程特点 漫长血压特点 波动病情特点 复杂预后特点 高危治疗特点 困难 12 60岁以后收缩压随年龄继续升高 舒张压缓慢下降 80岁以后可能达到严重程度 弗雷明翰及其它研究表明 在所有成年组随着年龄的增长 血压变化规律 随龄增加收缩压的升高呈线性持续升高 舒张压直到50岁才平缓地升高 经过平台期 50 60岁达到稳定水平 60岁以后开始缓慢下降 血压 mmHg 1601401201008060 15 2425 3435 4445 5455 6465 7475 8485 99 年龄组 岁 SBP DBP AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 1 单纯收缩期高血压多见 收缩压高而舒张压不高 脉压差加大 即单纯性收缩期高血压 ISH 是老年高血压的常见类型 所占比例达60 以上 13 对812例老年高血压病人 80 96 平均83 8岁 进行临床调查 总结出高龄老年高血压临床特点如下 血压特点 以单纯收缩期高血压 级或 级高血压年龄血压 mmmHg 脉压 mmHg 主要血压分级 60 69岁148 94 12 755 8 级70 79岁162 85 8 577 5 级 级80岁以上173 76 9 693 3 级 注明 1级高血压 收缩压在140 159mmHg之间 舒张压在90 99mmHg之间 2级高血压 收缩压在160 179mmHg之间 舒张压在100 109mmHg之间 3级高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg之间 单纯收缩期高血压收缩压 140和舒张压 90mmHg 14 2 昼夜节律趋于减弱或消失 研究证实 老年夜间血压下降不足10 非杓型 或下降超过20 超杓型 居多 心脑肾等靶器官损害的危险性均显著增加 因此 对于老年高血压患者 动态血压监测的意义更大 脉压增大 血压昼夜节律常减弱或消 夜间血压不下降 增加心脑肾等靶器官损害的危险 15 3 血压波动大 易发生体位性低血压且合并晨峰高血压 老年高血压血压波动大 卧位时高血压 起身后血压突然下降20 30 以上 夜间血压下降超过白天20 但清晨出现突然血压升高 饭后血压明显下降 JNC7 直立性SBP下降 10mmHg伴头晕或晕厥中国2010 直立性SBP下降 20mmHg伴头晕或晕厥 16 高龄高血压临床特点 病程特点 漫长血压特点 波动病情特点 复杂预后特点 高危治疗特点 困难 17 4 多重心血管危险因素和疾病并存 并存多重心血管危险因素如血脂异常 糖尿病等 以及老年常见的其他系统疾病 5 靶器官损害严重 并发症多 死亡率高 老年高血压患者 随着年龄增加 心脑肾等靶器官受损情况严重 同时合并左心室肥厚 冠心病 心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾功能不全等 心血管病死亡率及总死亡率高于同龄正常人 18 对812例老年高血压病人 80 96 平均83 8岁 进行临床调查 总结出高龄老年高血压临床特点如下 症状特点 靶器官损害的症状突出 发病年龄临床症状主要特点 60 69岁多无明显症状 或症状轻微 查体时发现的无症状性高血压 70 79岁部分神经系统症状表现为头昏 头痛 耳鸣 记忆力下降等 部分表现为心血管系统症状 即心悸 乏力 胸闷和气短等 也可出现肾脏受损的早期症状如夜尿等 80岁以上症状发展为各系统靶器官受损后的典型症状及并发症后遗症 包括胸痛 下肢水肿 偏瘫 肢端发冷及间歇性跛行等 19 对812例老年高血压病人 80 96 平均83 8岁 进行临床调查 总结出高龄老年高血压临床特点如下 心血管危险特点 并存多种危险因素和靶器官损害 多属于高危和极高危 年龄危险因素靶器官损害危险分层 60 69岁1 3个超重 饮酒或吸烟无或轻低危 中危70 79岁2 5个 糖耐量异常 血脂异常等单个或多个靶器官损害中危 高危80岁以上3 6个 多个靶器官损害 严重高危 极高危 20 高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点 左室肥厚 随着高血压病程进展 首先发生向心性肥厚 但病程进展20年 出现靶器官临床损害后 心脏表现为室壁变薄的离心性增大 表增龄和左室肥厚的关系 与70 79岁比较 P 0 05 21 高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点 颈动脉病变年龄颈动脉病变 60 69岁颈动脉硬化少且轻微70 79岁颈动脉壁增厚 IMT 0 9mm 可见附壁粥样硬化性斑块80岁以上颈动脉粥样硬化性斑块增多 并阻塞管腔 22 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压目标和治疗策略 23 弹性大动脉弹力层发生结构重排弹力纤维进行性断裂张力传递给低伸展性的胶原纤维大动脉顺应性和扩张性下降 1 老年血管退行性改变 大动脉僵硬 对老年人大规模的跟踪随访研究表明 脉压增加伴随着动脉内膜 中层的增厚 实际上 动脉僵硬度增加先于高血压出现 动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发展成为高血压 老年大动脉硬化 僵硬 膨胀性丧失 左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地 致使收缩压升高 而舒张时动脉的弹性回缩差 使舒张压减低 脉压差加大 发病机理 24 发病机理 2 小动脉血管重塑 动脉阻力增加 1989年Baumbach等在研究高血压时发现 高血压病的慢性病程中小动脉血管内径和外径均减小 血管壁厚度与腔径的比值增加 血管壁的横截面积却不变 人们首次将之称为 血管重构 VR 老年人小动脉管血管重塑变形 动脉阻力增加 发展成为高血压 25 3 收缩血管物质释放 引起血管收缩 老年高血压常合并存在动脉硬化 内膜粗糙而加速血小板的聚集 释放TXA2和5 HT 而PGI2生成减少 引起血管收缩 发病机理 4 心血管肾上腺能受体失衡a 肾上腺能反应占优 老年人心血管a 肾上腺能反应占优势 肾上腺能受体后反应减弱 血管收缩 26 老年压力感受器老化 反射迟钝老年肾功能减退 水 钠潴留老年心脏老化 心钠素合成减少老年女性绝经后失去雌激素保护遗传和环境因素对老年血压的影响 发病机理 5 其它机理 27 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压目标和治疗策略 28 问题的提出 高龄高血压是否应该降压治疗 是否应进行降压治疗 降压的目标值是多少 选用哪种降压药有益 需要询证医学证据证明 29 先前的临床试验缺乏对高龄高血压的研究 老年收缩期高血压项目 SHEP Syst Eur Syst China STOP 2证明80岁以下老年给予抗高血压治疗特别有益处 大多数大样本临床试验的研究对象排除了高龄老年患者 以前的高血压治疗指南中均没有对80岁以上老年高血压进行降压治疗的建议 各个指南均无建议 是否降压治疗有争议 80岁以上高龄老人高血压是否给予治疗和如何治疗仍在争议 30 INDANA荟萃分析结果降压有害 令人困惑 1997年发表的INDANA荟萃分析显示 为80岁以上患者实施降压治疗可以显著降低卒中 心力衰竭以及主要心血管事件发生率 但其总死亡率却有所增加 这一结果使得我们对高龄老年高血压这一特殊人群的降压治疗的合理性与必要性愈加困惑 曾经有一些流行病学研究和小规模临床试验提示 在高龄老年高血压患者中 积极降压治疗虽然能够减少脑卒中 但会增高死亡率 32 STOP HypertensionI试验结果降压有益 例数太少 旨在探讨对70 84岁患者进行降压治疗是否有助于降低心血管终点事件发生率以及总死亡率结果显示 积极降压治疗组患者心血管一级终点减少了40 p 0 0031 致死性和非致死性脑卒中的发病率降低了47 p 0 0081 总体死亡率下降了43 p 0 0079 该研究中80岁以上的高龄老年人所占比例很小 仍不能为高龄老年患者的降压治疗提供充分证据 33 SYST EUR研究降压利弊持衡 益处仍不显著 欧洲收缩期高血压 SystolicHypertensionEurope SYST EUR 研究以及一项对随机对照降压试验进行的亚组荟萃分析研究结果表明 对 80岁老年患者进行积极治疗的效果是肯定的 包括脑卒中 主要心血管病事件以及心力衰竭的危险性都明显降低 然而心血管病死亡或总死亡率并没有减少 荟萃分析提示 减少36 脑卒中事件可能与增加14 总死亡率持衡 34 高龄高血压治疗循证医学证据 既往存在争议针对 80岁老年人的降压治疗研究很少目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害HOT CHINA研究2004SCOPE研究HYVET研究2008 35 HOT CHINA研究 刘力生 等 中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 试验目的 中国高血压高龄亚组降压治疗的大规模随机临床试验试验对象 3050例 80 105岁 血压160 199 90 109mmHg降压药物 非洛地平缓释片 1 5mg d 为基础五步降压法降压目标 140 90mmHg试验结果 高龄高血压降压效果显著 达标率高 不良事件发生率低试验意义 高龄老年高血压治疗的里程碑年龄本身不是拒绝降压的理由高龄老年高血压患者可从降压治疗中获益利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定 36 SCOPE试验结果表明降压获益 给人启迪 试验目的 第一项研究降压治疗对高龄高血压患者认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验 试验对象 5000例 70 89岁 血压160 180 90 99mmHg降压药物 1受体阻滞剂ARB 坎地沙坦西酯 or利尿剂降压目标 将收缩血压降至145 舒张压降至80 试验结果 脑卒中危险降低28 重大心血管事件危险减少11 非致死心肌梗死或心血管病死率两组无差异试验意义 对高龄老年高血压患者降压是有益的 可以明显的降低脑卒中的发生及主要心血管事件 并且对老年认知功能没有影响 SCOPE研究 TheStudyCognitionandPrognosisintheElderly 37 HYVET研究结果令人鼓舞 高龄高血压降压治疗有意义 试验目的 第一个针对80岁以上高龄高血压治疗的随机 双盲 安慰剂 多中心大样本临床研究试验对象 3845例 中国1500例 80 105岁 血压160 199 90 109mmHg降压药物 吲达帕胺缓释片 1 5mg d 培哚普利 2 4mg d 降压目标 150 80mmHg试验结果 药物治疗组血压平均降低15 0 6 1mmHg总病死率降低21 P 0 02 卒中减少30 P 0 06 致死性卒中减少39 P 0 05 致死性和非致死性心衰减少64 P 0 001 严重不良心血管事件减少34 P 0 001 心血管死亡降低23 P 0 06 HYVET研究 HypertensionintheVeryElderlyTrial BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 1898 38 39 HYVET试验为支持对80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证证据 对该试验结果的最保守的解读底线应是 年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由 有选择地在高龄老年高血压患者中进行适度降压有益 HYVET 研究的意义 40 内容 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的流行病学高龄高血压的临床特点高龄高血压的发病机理高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗策略和目标 41 高龄高血压降压治疗策略和目标 参考共识综合治疗合理用药平稳降压尽量达标安全有益遵循个体化 42 2007年ESC ESH高血压防治指南 强化血压达标标准 高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 43 共识 老年患者降压治疗应强调收缩压达标 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 高龄高血压的降压目标共识 44 高龄高血压的综合治疗策略 非药物治疗 饮食治疗个体化 限钠盐 6g d 补钾和钙盐减少脂肪摄入 增加不饱和脂肪酸摄入限酒 戒烟 适度减轻体重结合体质状况及并存疾病制定适宜的运动方案减轻精神压力 保持心理平衡 老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识 45 药物治疗的原则 缺乏严格意义上的高龄老年的治疗策略共识 高龄高血压的综合治疗策略 合理用药 46 降压药物的选择 ESH2010 欧洲高血压指南2009 单药小剂量开始 非起始联合用药必要时加用第二种药物 阶梯式 高龄高血压的综合治疗策略 药物治疗 47 抗高血压的发展史 48 平稳降压 药物的谷峰比 TP比率 药物的平滑指数 SI 晨峰控制能力 平稳降压的三个指标 49 药物治疗的程序 高龄高血压的综合治疗策略 合理用药 50 治疗期间如何使血压尽量达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗 联合治疗时 小剂量噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率 不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性 有利于达标 单一药物治疗疗效不佳时 不主张盲目增加此药量以免增加不良反应 可采用2种或2种以上的药物联合治疗 51 根据每个具体病人的年龄 肝肾功能 并存靶器官损害 心血管危险因素 其他疾病 药物的作用机理 代谢规律 不良反应和药物间相互作用合理选药 尤其根据血压波动特点 坚持时辰治疗 遵循个体化原则 52 用药时机 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 逐渐增加剂量 药物选择 首选长效钙拮抗剂 其次ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 注意事项 用药中密切监测血压和病情变化 应测量坐位和立位血压 以警惕直立性低血压 特殊情况的高龄高血压的治疗 单纯收缩期高血压 ISH 的治疗建议 53 高血压伴陈旧性脑卒中 钙拮抗剂 可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风对慢性脑卒中的血压控制 可选用尼莫地平 硝本地平控释片 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用 可降低中风复发率 非急性期 非低灌注事件卒中后患者指南建议在病人能够耐受的情况下 尽可能