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神经系统定位定性诊断 二 脑血管解剖 1 言语中枢在左侧半球 部分左利手者则在右侧 习惯上称大脑左则半球为优势半球 左则大脑半球在言语 逻辑思维 分析 计算方面起重要作用 右则则在音乐 美术 综合能力 空间形状等方面占优 2 3 间脑 4 脑干 5 动脉系统颈内动脉系统及椎 基底动脉系统毛细血管静脉系统静脉及静脉窦供应大脑半球 间脑 脑干及小脑的血液循环 脑血管 6 如图 7 如图 8 一 颈内动脉系统颈内动脉系统起自颈总动脉 颈内动脉和颈外动脉 颈内动脉 眼动脉大脑前动脉大脑中动脉后交通动脉脉络膜前动脉 9 颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 脉络丛前动脉 10 眼部大脑半球前2 3的血液 额叶 顶叶 颞叶的一部分及基底节的血液 颈内动脉的供血部位 11 供血范围 12 如图 13 1 眼动脉虹吸弯颈内动脉 与视神经伴行 发出经视神经孔 入眶分出视网膜中央动脉等主要供应视网膜的血液 14 2 后交通动脉起于颈内动脉后壁 在视束起始端的下方穿过 与大脑后动脉的前壁相连 为颈内动脉和椎 基底动脉的吻合支 供血部位 视交叉 视束 垂体 灰结节 丘脑下部 丘脑底部 丘脑外侧下核的较前部分 内囊后肢前的下部 大脑脚和脚间的一部分 15 3 脉络膜前动脉多数起于颈内动脉 沿视束向后 至外侧膝状体经大脑脚 侧脑室下角止于脉络丛供血部位 起分支供应外侧膝状体 内囊后肢的后2 3 大脑脚底的中1 3 苍白球等 16 从颈内动脉发出 向前向上绕过胼胝体的膝部在大脑半球内侧面 向后行进 止于顶枕裂附近沿着胼胝体干形成弓状 1 中央支 尾状核 豆状核前部和内囊前肢2 皮质支 顶枕沟以前的半球内侧面 额叶底面的一部分额顶两叶上外侧面的上部 4 大脑前动脉 17 额底内侧动脉额前内侧动脉额中间内侧动脉额后内侧动脉胼周动脉中央旁动脉楔前动脉 4 大脑前动脉的分支 内侧豆纹动脉 胼胝体旁支 皮质支 尾状核头 壳 内囊前下部和下丘脑 胼胝体和透明隔 大脑皮质 18 大脑前动脉 额中间内侧A 中央旁动脉 楔前动脉 大脑后动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 额底内侧A 额前内侧A 胼胝体缘A 额后内侧A 胼周动脉 大脑前动脉的走行 19 2 皮层支供血部位 额叶内侧面 额级 额上回 旁中央小叶 中央前回的上1 5 胼胝体膝与体部的前4 5及脑底面和眶部的内侧面 供应额叶眶面 内侧面 额级 眶动脉 额级动脉 供应额级内外侧面 额前 中 后 动脉 从胼胝体上部发出 越过半球内侧面到半球外侧面 旁中央动脉 旁中央小叶和中央前后回的上1 5 楔前动脉 扣带回上部 楔前叶前2 3 顶上小叶和顶下小叶上缘 20 大脑中动脉 大脑前动脉在大脑背外侧面的分布 大脑前动脉 大脑后动脉 21 5 大脑中动脉大脑中动脉从颈内动脉发出后 1 中央支 豆纹动脉 尾状核 豆状核 内囊膝和后肢的前部 2 皮质支 大脑半球上外侧面的大部分和岛叶 大脑中A 中央支 尾状核 豆状核 内囊膝 后肢前上部 22 大脑中动脉的分支 额底外侧动脉中央前沟动脉中央沟动脉中央后沟动脉顶后动脉角回动脉颞极动脉颞后动脉颞中间动脉颞前动脉 外侧豆纹动脉 皮质支 大脑皮质 壳 苍白球外侧段 内囊 尾状核头和体 23 颞中间A 中央沟A 中央前沟A 额底外侧A 大脑中A 颞前A 颞后A 角回A 顶后A 中央后沟A 大脑中动脉的走行 大脑中动脉 24 颞中间动脉 中央沟动脉 中央前沟动脉 额底外侧动脉 大脑中动脉 颞前动脉 颞后动脉 角回动脉 顶后动脉 中央后沟动脉 大脑中动脉的皮质支 颞极动脉 25 皮层支 眶额动脉 眶部 额下回后部额中回前部 中央沟前动脉 额中回 额下回后部 中央前回下4 5 中央沟动脉 中央前回下4 5及中央沟后缘下4 5 中央沟后动脉 中央后回下4 5及顶间沟前部上下缘 顶后动脉 缘上回及顶上小叶下缘 角回动脉 角回及顶上小叶后部上缘 颞后动脉 顶后 角回 颞后动脉均供应皮质内面的膝距束 故三支动脉梗塞后均可发生同侧皮质盲 中动脉颞 颞前动脉 颞级动脉 26 大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回 额中回上半 中央前后回上1 5及顶间沟上缘等 27 脉络膜前动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 侧脑室脉络膜丛 28 二 椎 基底动脉 29 二 椎 基底动脉系统1 椎动脉上行起自锁骨下动脉 到第5 6颈椎横突上行从环椎横突孔穿出 穿过第5 6颈椎横突孔 经枕骨大孔绕行环椎侧块 入颅 至脑桥下缘汇成基底动脉 基底动脉 椎动脉 30 椎动脉的分支 脑膜支脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑下后动脉 31 1 椎动脉分支1 脑膜支 在枕骨大孔平面 供应小脑幕 2 脊髓后动脉 出枕骨大孔 行于脊髓后沟 供血脊髓后1 3 3 脊髓前动脉 在延髓前面下降 沿脊髓正中裂继续下降 供血脊髓前2 3 4 延髓支 分布于延髓的背外侧面 5 小脑下后动脉 小脑底面后部和延髓后外侧部 椎A 脊髓前A 小脑下后A 32 2 基底动脉 1 脑桥动脉 约10余条 均从基底动脉干上发出 主要供应脑桥基底部 2 小脑前下动脉 起始段发出 供应小脑下面的前部 3 迷路动脉 内听动脉 发自基底动脉或小脑下前动脉 供应内耳迷路 4 小脑上动脉 发自基底动脉末端 供应小脑上部 5 大脑后动脉 为基底动脉终末支皮质支 颞叶内侧面和底面及枕叶中央支 丘脑 内外侧膝状体 下丘脑 底丘脑 脑桥动脉 33 基底动脉分支示意图 34 大脑后动脉的走行和分支 大脑后动脉 35 皮层支 颞下前动脉 分布于颞下回前部及背外侧面 颞下中动脉 分布于颞下回中部及梭状回 颞下后动脉 分布于楔状回后部 舌回及枕叶背外侧面 距状裂动脉 为大脑后动脉的终支之一 沿距状裂后行 绕至枕级面 主要供应距状裂附近枕叶皮质 顶枕动脉 为大脑后动脉的终支之一 沿顶枕裂附近斜向后上 供应楔叶以及楔前叶的后部 并绕至大脑半球背外侧面 颞下前动脉 颞下中动脉 颞下后动脉 距状裂动脉 顶枕动脉 36 大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回 额中回上半 中央前后回上1 5及顶间沟上缘等 大脑后动脉的皮质支与大脑前动脉 大脑中动脉皮质支也存在侧支吻合 37 端脑动脉的皮质支 来源A分布区大脑前A额叶底面额叶 顶叶内侧面和上外侧面上部大脑中A半球上外侧面大部岛叶大脑后A颞叶底面和内侧面枕叶 半球前2 3的底 内侧面和上外侧面上部 半球后1 3 半球前2 3的上外侧面大部 38 三 脑底动脉环 1 位置 位于蝶鞍上方 围绕视交叉 灰结节 乳头体形成环状周围 2 组成 前交通A和两侧大脑前A起始段 颈内A末端 后交通A 大脑后A 3 作用 沟通左右颈内动脉系统 沟通颈内动脉与椎基底动脉系统 大脑前动脉 后交通动脉 颈内动脉 前交通动脉 大脑后动脉 39 大脑动脉环 40 Willis环意义 1 组成侧枝循环 在正常情况下 动脉环左右两侧血液不沟通 在病理情况下 特别在血管闭塞的时 两侧血液相互沟通 以维持脑部的血液供应 2 调整颅内动脉压 使双侧颈内动脉系统和椎 基底动脉系统的血压维持平衡 41 供血范围 42 一 颈内动脉梗塞1 偏瘫或轻偏瘫 2 偏侧感觉障碍及偏盲 3 优势半球梗塞则有失语 4 如果累及眼动脉 可出现同侧视力障碍 并可导致视神经萎缩 5 癫痫发作 认知障碍 意识障碍 脑血管损害的定位诊断 43 二大脑前动脉梗塞 1 对侧偏瘫 偏瘫特点下肢重于上肢 甚至下肢单瘫 2 对侧下肢远端出现感觉障碍 3 在优势半球病变时可出现运动性失语 4 失用症 5 有时出现中枢性大小便障碍 6 精神症状 7 额叶性共济失调 因累及内囊前肢 8 可出现强握反射 摸索反射 吸吮反射及猘犬反射 44 三 大脑中动脉梗塞病变常发生在大脑中动脉的起始处 也可在侧裂部分 症状严重 1 经常有严重的偏瘫并肌张力减低 大部分为均等偏瘫 少数可能上肢完全瘫痪 而下肢尚保留一定的肌力 2 病灶侧同向性偏视 3 中枢性面 舌瘫 4 偏身感觉障碍与偏盲 5 病变在优势半球可见完全性失语症 6 急重病人可出现意识障碍 45 46 47 2 深穿支梗塞 产生病灶对侧均等性偏瘫 所谓均等性偏瘫 即面 舌 上肢及下肢瘫痪的程度相等 因大脑中动脉深支供应内囊后肢上3 5 锥体束通过处 一般无偏盲与偏身感觉障碍 因内囊后肢下2 5 相当于丘脑中央辐射 视放射通过处 则有前脉络膜动脉供应 3 皮质支主干 分出深支以后的皮质支 梗塞其临床表现为 病灶对侧偏瘫 头面 上肢瘫重于下肢 病灶对侧半身感觉障碍 上半身重于下半身 并伴有皮质性感觉障碍的特点 主侧大脑半球损伤时可出现失语症 失写症 失读症及失用症 48 4 额顶升动脉梗塞 包括中央沟前动脉 中央沟动脉与顶前动脉 对侧半身上肢感觉与运动障碍重于下肢 如优势半球损害则伴运动性失语症 5 中央沟前动脉梗塞产生对侧中枢性面 舌瘫 上肢远端轻瘫 病变在优势半球则有运动性失语 6 中央沟动脉梗塞产生对侧上肢单瘫或不完全偏瘫 以上肢为重 并可伴轻度感觉障碍 7 顶前动脉梗塞产生对侧半身上肢感觉障碍 并有轻度瘫痪 49 8 眶额动脉梗塞产生额叶精神症状 在主侧半球则有运动性失语症 9 顶后动脉梗塞产生对侧半身感觉障碍 以上肢为重 并以皮层感觉障碍重 在优势半球则产生运用不能或失用症 50 10 角回动脉梗塞主侧半球角回动脉梗塞时可出现视觉性失认症及Gerstmann氏综合症 失计算力 不辨左右 不识手指 失写症 失读症 失用症及失认症 11 颞后动脉梗塞主侧半球病变则产生感觉性失语症 顶后 角回 颞后动脉尚供应皮质内面的膝距束 故上三支动脉发生梗塞后 除产生皮质症状外均可产生同向性偏盲 51 四 前脉络膜动脉梗塞前脉络膜动脉主要供应内囊后肢下2 5 苍白球的内侧段和中间段 膝距束的近端部分 外侧膝状体的外侧半和大脑脚的中1 3 损害时可产生 1 对侧半身轻瘫 半身感觉障碍 2 对侧同向性偏盲和病侧瞳孔扩大及对光反应迟钝 3 由于丘脑受损往往伴丘脑综合征 52 五 大脑后动脉梗塞大脑后动脉的分支与大脑前动脉及大脑中动脉的周围支有丰富的吻合支 因此当大脑后动脉梗塞时很少使供血区发生完全性软化 同时大脑后动脉梗塞亦较少见 尤其是脑的基底部和大脑脚 往往更不易受损 1 一侧大脑后动脉主干完全梗塞时可使枕叶的内侧面及底面 颞叶底面 中脑及丘脑的大部分发生软化 其典型表现为 双侧同向性偏盲 伴有黄斑回避现象 皮质盲或视觉失认症 失读症 感觉性失语症 对侧半身出现丘脑综合症 对侧半身轻偏瘫及肌张力增高 主侧半球病变对还出现失读症及感觉性失语症 角回及颞上回之Wernicke氏中枢受损 53 2 丘脑膝状体动脉梗塞时 则于对侧半身出现丘脑综合症 对侧半身感觉消失 但不久浅感觉逐渐恢复 而深感觉仍然障碍严重 对侧半身感觉过敏或感觉过度及自发性剧痛 久之出现对侧肩胛带及上肢神经性营养不良改变 3 大脑后动脉供应中脑的分支梗塞则出现Weber氏综合征及Benedikt氏综合征 4 后脉络膜动脉关闭时出现对侧同向性下象限盲 5 距状动脉梗塞时可产生对侧同向性偏盲 如上支梗塞则出现双眼同向性下象限盲 反之下支梗塞则出现双眼同向性上象限盲 无论偏盲或象限盲皆伴有黄斑回避现象 54 6 一侧大脑后动脉皮质支主干梗塞则引起同向性偏盲 如住侧病变时 在出现胝体压部的软化后 使右侧枕叶与言语中枢的联系中断 导致出现失读症而不出现失写症 7 双侧的大脑后动脉皮支主干梗塞时可引起双侧枕叶软化 导致皮质盲 虽双侧瞳孔对光反射存在 但双眼视力消失 8 大脑后动脉梗塞时可出现记忆缺失综合征 伴有单侧或双侧视野缺损 因大脑后动脉供应颗叶海马 此处梗塞即可解释记忆缺失的机理 其记忆缺失的特点 近记忆损害 即刻回忆与远记忆尚好 55 六 基底动脉梗塞由于梗塞部位及范围大小不同临床上即有不同的表现 主要如下 1 眩晕发作是椎一基底动脉缺血最常见的表现 且往往是首发症状 2 眼球震颤往往与眩晕同时存在 并常合并其脑干的症状与体征 3 头痛在椎一基底动脉系缺血时 侧支血管扩张而引起头痛 通常在枕部及颈部 4 视力障碍主要影响大脑后动脉的血液供应而引起 可以双眼同时失明 也可以出现同向偏盲或象限性盲伴有黄斑回避 56 5 健忘及精神模糊状态大脑后动脉供应颢叶底面的分支 缺血时最突出的表现为健忘 有若干小时的近事记忆丧失 有时伴定向力丧失 特别是对时间 地点的定向力丧失 但行为定向表现完全正常 6 复视主要侵犯 IV VI对颅神经及内侧纵束 7 面部感觉障碍面部感觉障碍常有 为一侧或双侧 8 吞咽困难及构音障碍由于损害 X XII颅神经 可表现为真性或假性球麻痹 9 瘫痪可表现交叉瘫 脑干一侧性病变时则病变同侧颅神经损害 对侧上下肢瘫痪 或四肢瘫 因基底动脉完全损害引起 57 10 感觉障碍多为交叉性感觉障碍 即同侧面部与对侧半身感觉障碍 11 共济失调脑干或小脑损害均可引起 为一侧或双侧 12 跌倒发作表现为突然性跌倒 患者意识清楚 常能立即起来 与脑干网状结构损害有关 13 意识障碍如昏迷 意识模糊与嗜睡 14 何纳氏征 Horner征 一侧或双侧 因损害眼交感神经纤维 58 七 小脑下后动脉梗塞小脑下后动脉梗塞又称Wallenberg氏综合征或延髓背外侧综合征 其表现如下1 年长者多 男多于女 2 起病较慢 晨醒时发现者较多 3 意识清楚 4 突然发生眩晕 恶心 呕吐及出现眼球震颤 多为水平性的 由于前庭神经核损害所引起 5 吞咽困难 声音嘶哑或失音 病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失 由于疑核损害之故 59