他汀治疗的原则PPT课件.ppt

血脂管理的探讨 从VOYAGER研究看他汀治疗 6原则 1 内容 我国血脂管理的现状 他汀 6原则 的存在 VOYAGER研究的启示 强效降脂需兼顾安全 2 心肌梗死 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 赵冬 中华流行病学杂志 2001 22 269 272 王文化 中华流行病学杂志 2001 23 352 355 中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁 3 1984 1999北京人群总胆固醇水平的升高 1984199919841999男性女性 TC mmol L 24 24 CirculationJCritchley JLiuDZhao2004110 1236 1244 4 IMPACTModel 1984 1999北京冠心病死亡率变化 增加了1608例死亡 危险因素的增加胆固醇77 糖尿病19 BMI4 吸烟1 治疗改善减少的死亡AMI治疗41 二级预防20 心衰10 心绞痛 CABG PTCA2 降压治疗24 2000 1984 治疗改善减少了642例死亡 CirculationJCritchley JLiuDZhao2004110 1236 1244 5 Atherothrombosis AGeneralizedandProgressiveProcess UnstableanginaCriticallegischemia ACS Atherosclerosis AdaptedfromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 74 andFusterVetal VascMed 1998 3 231 9 StableanginaIntermittentclaudication Atherothrombosis MIIschemicstroke TIACVdeath 6 在中国心血管疾病及其危害触目惊心 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管疾病报告2006 每1小时约57人新发心梗约228人新发卒中 1 2心梗患者丧失劳动力2 3卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力 7 我国的心血管死亡率在未来30年仍逐年上升 王伊龙等 中国卒中杂志 2007 2 1 20 37 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 冠心病死亡率 2000201020202030年 32 68 35 65 31 69 29 71 65 84岁35 64岁 32 26 30 8 LDL C降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关 1NissenSE etal NEnglJMed 2006 354 12 1253 63 2TardifJC etal Circulation 2004 110 21 3372 7 3NissenSE etal JAMA2006 295 13 1556 65 4NissenSE etal JAMA 2004 292 18 2217 25 5NissenSE etal JAMA 2004 291 9 1071 80 ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性 A PLUS ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效 但这些研究中含安慰剂对照组 包括既往应用他汀类药物治疗的患者 分别为62 80 和84 ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示 A PLUS ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示 9 循证研究 LDL C水平和冠心病密切相关 RosensenRS ExpertOpinEmergDrugs 2004 9 2 269 79 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 14 1425 35 NakamuraH etal Lancet 2006 368 9542 1155 63 PedersenTR etal JAMA 2005 294 19 2437 45 10 循证研究 LDL C水平和卒中密切相关 AmarencoP LabreucheJ LancetNeurol 20098 5 453 63 SPARCL 强化降脂预防卒中 CS 颈动脉狭窄 11 中国成人血脂异常诊治指南 治疗目标值 极高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脉综合征2 糖尿病 12 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 2004NCEPATPIII 更 积极的LDL C目标 13 ACC ADA共识 高危患者的血脂控制力度需加大 对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者 推荐的治疗目标值 其它主要CVD危险因素 血脂异常以外 包括 吸烟 高血压 CAD早发的家族史 BrunzellJD etal JAmCollCardiol 2008 51 15 1512 24 14 血脂控制的现状 欧美国家 L TAP2调查调查了9个国家和地区 包括美国 加拿大 墨西哥 巴西 西班牙 新西兰 法国患者 其中冠心病患者30 糖尿病患者31 WatersDD etal Circulation 2009 120 1 28 34 15 血脂控制的现状 亚洲和我国 Reality Asia调查调查了亚洲6个国家和地区 中国 韩国 马来西亚 新加坡 泰国和台湾的437名医生和2622例患者 66 CHD或DM 24 2个危险因素 10 0或1个危险因素 HSKimetal CurrMedResOpin 2008 24 7 1951 63 16 血脂控制的现状 76 的亚洲国家医生不愿意改变治疗方案 HSKimetal CurrMedResOpin 2008 24 7 1951 63 17 内容 我国降脂达标率低医生不愿意改变治疗 我国血脂管理的现状 他汀 6原则 的存在 VOYAGER研究的启示 强效降脂需兼顾安全 18 HSKimetal CurrMedResOpin 2008 24 7 1951 63WatersDD etal Circulation 2009 120 1 28 34 如何才能提高降脂达标率 73 58 100 增加剂量 中国1 欧美2 目标 19 CURVES研究 常规起始剂量他汀可使LDL C降低20 36 此后剂量加倍 但收效甚微 JonesP etal AmJCardiol 1998 81 5 582 7 10 20 30 40 50 60 平均LDL C变化 总体日剂量 mg 10mg20mg40mg80mg 氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 20 3步递增法 他汀存在难以逾越的他汀 6原则 他汀的起始剂量 1st 2nd 3rd 剂量加倍 LDL C的降幅 5 6 5 6 5 6 BaysH DujovneC ExpertOpinPharmacother 2003 4 5 779 90 他汀类药物剂量加倍1次LDL C的降幅仅增加5 6 21 6原则 是他汀治疗 致命的弱点 KnoppRH NEnglJMed 1999 341 7 498 511 SteinE AmJCardiol 2002 89 5A 50C 57C 0 10 30 50 80 他汀剂量 mg LDL C降低 他汀 6原则 20 40 70 60 降低6 进一步降低18 的LDL C 8倍剂量 8倍剂量 降低6 降低6 22 ACCESS研究 即便剂量增加 大部分患者还是不能达标 BallantyneCMetal AmJCardiol 2001 88 3 265 9 23 STELLAR研究 起始剂量他汀的降脂效应已决定其约70 的最大效应 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 83 最大效应 72 最大效应 62 最大效应 68 最大效应 起始剂量的效应 JonesPH etal AmJCardiol 2003 92 2 152 60 24 2020 2 4 25 REALITY ASIA 他汀起始剂量的降脂效力是达标的独立预测因子 P 0 0744 P 0 0056 P 0 0015 等级1 非常低 等级2 低 等级3 中 等级 4 高 极高 HSKimetal CurrMedResOpin 2008 24 7 1951 63 普伐他汀氟伐他汀 辛伐他汀洛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 26 27 内容 我国降脂达标率低医生不愿意改变治疗 血脂管理的现状 阻碍他汀降脂达标初始治疗即需要强效他汀 他汀 6原则 的存在 VOYAGER研究的启示 强效降脂需兼顾安全 28 VOYAGER研究设计 一项大型荟萃分析 共分析了37项研究期 4周的高危患者接受瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀治疗的随机对照研究目的 探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效 及使患者达标之间的关系 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 29 VOYAGER 再次验证他汀 6原则 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 30 VOYAGER 证明他汀 6原则 在高危患者中同样存在 NichollsSetal AtherosclerSuppl2009 10 2 964 abstract 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 31 VOYAGER 比较瑞舒伐他汀 RSV 与阿托伐他汀 ATV 降低LDL C的疗效 倾向于瑞舒伐他汀 倾向于阿托伐他汀 p 0 001与阿托伐他汀相比 p 0 05与瑞舒伐他汀相比 p 0 001与瑞舒伐他汀相比 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 瑞舒伐他汀20mg d与阿托伐他汀80mg d降低LDL C疗效相似 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 32 VOYAGER 比较瑞舒伐他汀 RSV 与辛伐他汀 SIM 降低LDL C的疗效 倾向于瑞舒伐他汀 倾向于辛伐他汀 p 0 001与辛伐他汀相比 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 瑞舒伐他汀20mg d与辛伐他汀80mg d降低LDL C疗效相似 33 VOYAGER研究 验证他汀 6原则 证明瑞舒伐他汀低剂高效 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 34 内容 我国降脂达标率低医生不愿意改变治疗 我国血脂管理的现状 阻碍他汀降脂达标初始治疗即需要强效他汀 他汀 6原则 的存在 验证他汀 6原则 证明瑞舒伐他汀低剂高效 VOYAGER研究的启示 强效降脂需兼顾安全 35 2010年3月19日 FDA就辛伐他汀80mg增加肌病风险发出警告 他汀强化降脂治疗不可忽视安全性 http www fda gov NewsEvents Newsroom PressAnnouncements ucm205215 htm 36 SEARCH研究 辛伐他汀80mg d较20mg d显著提高肌病发生率 SEARCHStudyCollaborativeGroup AmHeartJ 2007 154 5 815 23 RoryECollins presentedatthescientificsessions2008oftheAmericanHeartAssociation 肌病 新发生的肌痛或肌无力 CK 10 xULN 目的 辛伐他汀80mg强化降脂是否较辛伐他汀20mg可更有效降低心血管风险一项 2 2因子 设计的研究 纳入了12064例陈旧性心肌梗死患者结果 辛伐他汀80mg d较20mg d进一步降低14mg dl的LDL C 而主要心血管终点事件无明显差异 37 阿托伐他汀剂量大于20mg可降低胰岛素敏感性 KohKK etal JAmCollCardiol 2010 55 12 1209 16 38 阿托伐他汀剂量大于20mg可显著提高空腹血浆胰岛素和HbA1c水平 KohKK etal JAmCollCardiol 2010 55 12 1209 16 39 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 20 30 40 50 60 70 LDL C的降低 连续检测2次升高 正常上限的3倍 发现ALT 正常上限3倍的患者比例 ALT 正常上限的3倍 LDL C降低的百分比幅度 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 他汀对肝脏的影响随剂量增加而升高 限制了他汀剂量的增加 BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 40 发现CK 正常上限10倍的患者比例 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 20 30 40 50 60 70 LDL C的降低 西立伐他汀 0 2 0 3 0 4 0 8mg 普伐他汀 20 40mg CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现 瑞舒伐他汀强效降脂对肌肉的影响不随剂量增加而升高 发现CK 正常上限10倍 LDL C降低的百分比幅度 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 阿托伐他汀 10 20 40 80mg 辛伐他汀 40 80mg 瑞舒伐他汀 10 20 40mg BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 41 药物间相互作用与CYP4503A4 BallantyneCM etal ArchInternMed2003 163 5 553 564 CorsiniA CardiovascDrugsTher 2003 17 3 265 85 CzirakyMJ etal AmJCardiol 2006 97 8A 61C 68C 现有的药物60 以上通过CYP450酶代谢 其中CYP4503A4为主要的同工酶多种药物通过同一酶代谢时 易产生相互作用美国血脂协会 NLA 2006专家建