精神分裂症的快速治疗方法PPT课件.pptx

精神分裂症急性期的快速治疗方案 主要内容 法律要求治疗目标 策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理 1 法律要求 依法行医 精神卫生法第三十九条 治疗方案与告知第四十条 保护性医疗措施 实施后告知第四十一条 药物的使用 安全 有效 主要内容 法律要求药物治疗的目标 策略及原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理 2 1药物治疗目标与不良反应 疗效目标 消除阳性症状消除敌对 不合作 预防复发改善情感症状改善认知功能改善阴性症状提高生活质量 控制激越 EPS过度镇静体位性低血压QTc延长 EPS药物相互作用QTc延长 EPS TD高泌乳素血症高血糖症等QTc延长体重增加 不良反应 1 7天 2 8周 3 6个月以上 2 2治疗策略 均衡疗效和安全性 更少的复发 疗效阳性症状精神病症状阴性症状情感能动性认知 安全性锥外副作用灵活性阴性症状认知神经内分泌体重糖尿病 改善治疗的连续性 获得更好的社会功能 改善转归 2 3 1药物治疗的原则 首选非典型药物原则在用药前 应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状 阳性症状明显者常选用氯丙嗪 氯氮平 阴性症状为主者则常选用维思通 奥氮平 舒必利 氯氮平等 兴奋冲动 行为紊乱明显者常选用氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平等镇静作用强的药物应考虑到药物的有效性 安全性 长期治疗的依从性和效 价 药量 价格 比等因素 2 3 2药物治疗的原则 有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物 本次优先考虑选用 如病人系首次用药 则药物的选择常要考虑到副反应的大小 2 3 3药物治疗的原则 单一用药 缓慢加减剂量原则一般主张单一用药 对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等 通常情况下 均应缓慢加减剂量 这样 不仅可以减少个体对药物的不良感受 同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况 粒细胞缺乏 过敏反应 急性肝坏死等 则应快速减药或停药 2 3 4药物治疗的原则 个体化用药原则确定最佳剂量 最大疗效 最少副作用 不要过份追求控制症状而超大剂量用药 导致严重的副反应的发生剂量折算 相当于氯丙嗪 CPZ 400mg 600mg 天 其它药物按效价折算 急性期治疗时间至少6周 超出此剂量范围应作相当的临床判断 首次发作的病人 药物剂量宜偏小 折合CPZ约300mg 500mg 天 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗 2 3 5药物治疗的原则 难治性病人改用氯氮平治疗原则难治性病人的定义 在疗程和剂量足够的情况下 对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效 此时氯氮平治疗至少应维持3个月 如无效 要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg 天 如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳 病人表现持续的精神病性症状和攻击行为 或病人有不能耐受的副反应 包括EPS 抗胆碱能副作用 TD MNS等应换用氯氮平治疗 2 3 6药物治疗的原则 安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的 但用药之前均应常规检查血象 血糖 肝 肾 心功能 并在服药期间定期复查 以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类合用时要特别注意 由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄 严重的心 肝 肾等躯体疾病 有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者 2 3 7药物治疗的原则 血药浓度监测原则对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童 老年病人或有躯体疾病的病人 其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时 2 3 8药物治疗的原则 合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑 抑郁和敌意等症状 尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好 辅助用药是合适的 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁 应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平 卡马西平有可能导致骨髓抑制 应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取 如要应用 应考虑 病人的躯体状况 病人既往EPS的发生史 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 2 3 9药物治疗的原则 合并ECT治疗的原则已接受合适的药物治疗 但仍表现持续的阳性症状 应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗 亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征 病期 1年 尽管病期 1年 但病人处在急性发作期 有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次 2 3 10药物治疗的原则 停药与维持治疗原则如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作 且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象 可试行停药 但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案对目前症状控制良好已一年 但既往有一次或多次发作的病人 应长期维持治疗 除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用对某些拒绝口服药者 长效药物可为首选维持治疗 主要内容 法律要求治疗目标 策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理 3 患者的选择 第一诊断 ICD 10 F20 F22 F25伴有兴奋 冲动 自伤 伤人 外逃 自杀观念和行为木僵 拒食等症状的患者 主要内容 法律要求治疗目标 策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理 4 目的与方法 目的 迅速控制病情方法 改良的快速神经阻滞剂化疗法合并苯二氮卓类药物治疗电休克疗法 有抽搐或无抽搐 奥氮平满负荷 冲击 疗法合并上述疗法 4 1改良的快速神经阻滞剂化疗法 停用其它抗精神病药物时限 1 3天方法 肌肉注射氟哌啶醇 每次5mg 30 60分钟注射一次 每日注射2 4次 日总剂量10 20mg 可合并肌肉注射或口服氯硝西泮 24小时最大剂量不得超过8mg 4 2奥氮平满负荷 冲击 疗法 停用其它抗精神病药物第1 2天 首剂30mg 如果兴奋状态未能控制 允许加服10mg 但与首剂应间隔4小时 24小时总剂量不得超过40mg 第3 4天 晚顿服20 30mg 第5 7天 晚顿服15 30mg 第7天后 晚顿服15 20mg 此疗法开始时 据病情需要可合并肌肉注射或口服氯硝西泮 24小时最大剂量不得超过8mg 主要内容 法律要求患者的选择目的与方法治疗目标 策略及药物治疗原则不良反应的识别与处理 5 1EPS 临床类型 急性肌张力障碍 数小时后 药源性焦虑或静坐不能 数日后 药源性帕金森氏综合征 数周后 迟发性运动障碍 数年后 迟发性肌张力障碍 数年后 其他 恶性症状群等 5 1EPS发生率 发生率 典型药物EPS常见较重30 非典型药物EPS与安慰相似10 严重程度重度 氟奋乃静 氟哌啶醇 三氟拉嗪中度 氯丙嗪 奋乃静轻度 利培酮 舒必利 甲硫达嗪几无 氯氮平 再普乐 5 1EPS TD发生率 TD发生率 典型药物TD发生率 5 非典型药物TD发生率 1 研究报告 再普乐n 89420mg 日247天TD1 氟哌啶醇n 26120mg 日203天TD5 两组差异具有显著性 5 1受体阻滞作用与临床效应 29 2020 2 4 5 1肌张力异常与代表疾病 30 2020 2 4 5 1震颤的类型与评估 5 2过度镇静 重度 氯氮平中度 氯丙嗪 甲硫达嗪轻度 再普乐几无 利培酮 奋乃静 舒必利 氟哌啶醇过度镇静可导致社交退缩 5 2过度镇静 被滥用的大棒 机械性或物理性约束 暴力的化学约束 温柔的陷阱 5 2过度镇静 典型与非典型药物 镇静作用有时是治疗追求的目标急性兴奋状态焦虑 激越严重失眠 达成目标的手段具有镇静作用的抗精神病药苯二氮卓类非药物手段 ECT等 5 2苯二氮卓类药物的异常反应 焦虑增强生动梦境活动过多性功能脱抑制敌意及暴怒 攻击失控 5 2苯二氮卓类药物的异常反应 发生率 少数 1 原因 GABA机制使前额叶脱抑制5 HT神经传递减少Ach神经传递减少危险因素 儿童 老年 痴呆 既往攻击或冲动史 使用高剂量或静脉给药 QT间期长短与心率快慢密切相关 心率越快 QT间期越短 反之越长 心率在60 100次 分时 QT间期的正常范围应为320 440毫秒 QTc间期 是反应心肌细胞复极过程的指标 QTc间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关 可引起晕厥 心脏停搏和室颤性猝死 QTc QTc R R意思是RR间期为l秒 心率60次 分 时的QT间期 由于QT间期受心率的影响很大 所以常用校正QT间期即QTc间期 5 3QTc延长 QT间期 QTc间期的概念与意义 四波一段两间期 水平线 时间垂直线 电压 振幅 心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果 三环抗抑郁药 TCAs 可阻断钠通道 使除极减慢 QRS波增宽 进而QTc延长 心室复极涉及钙 钠和一些钾通道 钾通道Ikr在药物所致的QTc中起关键作用 QTc间期延长达到男450毫秒 女470毫秒 QTc间期延长相对基线增加60毫秒 5 3QTc正常值及异常标准 QTc长度通常在400ms左右 低于440ms被认为是正常的 QTc500毫秒作为分界值 5 3抗精神病药物致QT延长的机理及相关危险因素 QT延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关 抗精神病药物的奎尼丁样作用 QT间期延长 ST段压低 T波改变和高大U波 药物所致心肌损伤 机理 相关危险因素 电解质失衡 低血钾 低血镁 合并有其他心脏病 引发的心动过缓 传导阻滞 其他药物 有抗心律失常药物 大环内酯类抗生素 H1受体阻断剂 诱发因素 情绪过份激动 躯体过份劳累 包括保护性约束 英国皇家精神病学家 1997 5 3QTc间期延长与TdP和心源性猝死 QTc间期延长 TdP 室颤 心源性猝死 5 3TdP 室颤 5 3抗精神病药物致QTc间期延长和TdP危险分类 高度危险组 硫利哒嗪 舒托必利 哌迷清 次高危险组 氯氮平 氯丙嗪 氟哌利多 舍吲哚 中度危险组 氟哌啶醇 奋乃静 舒必利 低度危险组 利培酮 齐哌西酮 奎硫平 极低危险组 奥氮平 关于精神科药物导致的心源性猝死 国外医学精神病学分册 第32卷第1期 2005 15 18 2000年 辉瑞公司与FDA协商后 完成一项研究 让患者服用数种常规治疗剂量的抗精神病药 同时服用该药的代谢抑制剂 观察QTc间期变化 5 3 发生了TdP如何治疗 1 静脉补钾和补镁低钾可使细胞膜对钾的通透性降低 使复极延迟 根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予 镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等 予1 2g硫酸镁稀释后缓慢静注 继以1 8mg min持续静滴 即使血镁正常亦无妨 2 异丙肾上腺素1 4 g min静脉滴注 随时调节剂量 使心室率维持在90 110次 min之间 应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率 使心室复极差异缩小 有利于控制TdP的发作 注意区别是否为先天性者 是 受体阻滞剂为首选药物 3 TdP发作时 可试用Ib类抗心律失常药物如利多卡因 苯妥英钠 但禁用Ia Ic和 类抗心律失常药 4 TdP持续发作时 应按心搏骤停原则救治 有室颤倾向者 可用低能量电复律 诱发室颤者 除颤治疗 5 对顽固发作伴严重心动过缓 严重传导阻滞者 药物应用有矛盾 宜安装永久起搏器 指南建议 服药前全面检查 收集患者既往史和相伴治疗史等 避免用于这已有长QT间期 显著心动过缓 电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者 如果心脏病已稳