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精神科护理学精神疾病的基础知识 1 注意事项 1 将手机设置为静音2 积极参与 充分讨论3 忘记你的头衔 地位4 快乐学习吧 2 首先 热身游戏 3 一 学习目的和要求 了解 精神疾病的病因 熟悉 精神疾病的诊断分类 掌握 常见精神症状的表现形式 学会对症状进行评估 重点掌握错觉 幻想 思维散漫 抑郁 焦虑 记忆障碍 意识障碍及智能障碍的定义和主要内容 学习大纲 4 课程内容与考核目标 识记 1 精神疾病的病因2 精神疾病的诊断分类理解 1 常见感知障碍的临床特点及其意义2 常见思维障碍的临床特点及其意义3 常见情感障碍的临床特点及其意义4 常见意志行为障碍的临床特点及其意义5 常见智能障碍 记忆障碍及意识障碍的临床特点及其意义6 自知力的含义7 精神症状在临床工作中的重要意义 5 精神疾病 精神障碍 精神疾病又称精神障碍 是指在各种因素作用下 造成大脑功能失调 出现感知 思维 情感 意志行为 智力等心理过程的异常 其严重程度达到需要医学方法进行干预的一类疾病 6 第一节精神疾病的病因学 社会心理因素 7 一 生物学因素 二 社会心理因素 第一节精神疾病的病因学 8 一 生物学因素 9 二 社会心理因素 10 生物学因素和心理社会因素在疾病发生发展中的关系 生物学因素和心理社会因素 即内因和外因在精神疾病的发生中共同起着决定性的作用 但两者的作用并非平分秋色 在不同的精神疾病中 不同的致病因素起的作用大小不同 11 第二节 精神疾病的诊断分类学 12 疾病分类的目的 把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系划分出病类 病种与病型 并列成系统 这样不但可加深对疾病的研究与认识 也有利于诊断 治疗与护理 13 内经 癫 狂 痫 WHO 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ICD 10 美国 精神障碍诊断和统计手册 第四版 DSM 中国 中国精神疾病分类与诊断标准 CCMD 各种诊断标准主要依靠症状间的组合 病程的演变 病情的严重程度等特点来制定 14 中国精神疾病分类与诊断标准 CCMD 3 1 器质性精神障碍 包括症状性精神障碍 2 精神活动性物质或非成瘾物质所致精神障碍3 精神分裂症和其他精神病性障碍4 心境障碍 情感性精神障碍 5 癔症 应激相关障碍 神经症6 心理因素相关生理障碍7 人格障碍 习惯与冲动控制障碍 性心理障碍8 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍9 童年和少年期的多动障碍 品行障碍 情绪障碍10 其它精神障碍和心理卫生情况 15 定义 症状标准 严重标准 病程标准 排除标准 CCMD 中国精神分裂症诊断标准 16 第三节精神疾病的症状学 17 精神症状的本质 精神疾病主要是根据症状的特点而非病因来进行诊断与分类 1 大脑结构的病变所致2 大脑功能障碍导致精神异常3 大脑代谢或生化病变所致的精神症状4 病因或发病机制未明的所谓功能性精神病的症状 18 精神症状的特点及在诊断中的地位 1 症状的表现形式与内容明显与周围客观环境不相符 2 症状的出现与消失不能自控 3 症状给病人带来痛苦或不同程度地损害社会功能 精神症状在精神疾病的诊断中其地位远远高于内科疾病症状在内科疾病诊断中的地位 19 判断某一精神活动是病态还是正常 纵向比较 即与患者过去一贯表现相比较 精神状态的改变是否明显 横向比较 即与有着相同文化背景的同一群体中的大多数正常人的精神状态相比较 差别是否明显 持续时间是否超出了一般限度 具体分析和判断 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 20 注意点 精神症状并非每时每刻都存在 在观察精神症状时 不但要观察精神症状是否存在 而且要观察从其出现的频率 持续时间 严重度以及先后情况 确定是否存在精神症状及哪些精神症状 了解症状的强度 持续时间和严重程度 分析各症状间的相互关系 重视各症状间的鉴别 了解可能的诱因 原因及影响因素 21 特别注意 精神症状在精神疾病诊断中的地位远远高于内科疾病症状在内科病诊断中的地位 注意个体的受教育情况 经历 所处群体的文化背景 注意到所谓正常与异常的标准是一个统计学概念问题 22 症状的特异性问题 脑器质性症状群最高 如痴呆 遗忘 只见于脑器质性精神病 精神病性症状群次之 如幻觉 妄想 可见于器质性精神病与功能性精神病 神经症症状特异性最差 如焦虑 头痛 失眠 可见于各种精神疾病 23 情 知 意 心理活动 感知觉 注意 思维 智能 情感 情绪 意志 行为 24 感知觉的定义 感觉 大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映 知觉 客观事物的各种属性作为一个整体的综合映象在头脑中的反映 大脑对外界客观事物整体属性的感知 特性 整体性 恒常性 表象 指从前感知过的东西不存在于眼前时在头脑中再现的形象 既往被感知过的事物留在脑中的形象 25 人面花瓶 鸟和鱼 26 美少女与老妇 画中画 27 感觉障碍 感觉过敏 表现为感觉阈值下降 对一般刺激到难以忍受 感觉倒错 对外界刺激产生与正常人不同性质的或相反的异常感觉 感觉减退 对外界刺激的感受性减低 内感性不适 病人感觉体内有不舒服或不能忍受的感觉 病人不能明确指出体内不适的部位 28 知觉障碍 29 幻觉与错觉 感知觉综合障碍的区别 30 幻觉 幻听 病人听到各种不同种类和不同性质的但实际并不存在的声音 是临床最常见的 且具有诊断意义的幻觉 主要是语言性幻听幻视 内容丰富多样 形象可清晰 鲜明和具体 有时比较模糊 幻嗅 病人闻到环境中或体内有难闻的气味 幻味 病人尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道 幻触 病人感到皮肤上有麻木感 虫爬感 电击感等内脏性幻觉 病人感到躯体某部位或内脏有异常的感觉 性质很明确 部位很具体 31 异度空间 幻觉 32 幻听 命令性幻听 命令病人做某事 病人往往无法违抗而执行 评论性幻听 几个声音在评论病人 有谩骂 批评 威胁 讽刺等 争论性幻听 几个声音在争论且争论的内容以病人为中心 其中有的在揭露病人的错误 有的则为病人辩护 思维化声 病人在思考问题时体验到自己思想的同时变成声音 且这种言语声音来自于脑内或心灵中 思维鸣响 病人在思考问题时体验到自己思想的同时变成声音 这种言语声音来自于外界 33 感知综合障碍 视物变形症 病人对外界客观事物的大小 形状 体积等发生变化 空间知觉障碍 病人感到周围环境和事物的距离发生了改变 非真实感 病人感到周围环境和事物变得模糊不清 不鲜明 不真实 体形障碍 病人对自己的躯体或个别部分感到发生了变化 34 35 思维是人脑对现实概括的 间接的反映 是人类特有的认识活动的最高形式 思维是用概念 判断 句 和推理的形式并以语言为工具的 36 思维障碍 思维联想障碍 主要表现为联想速度与联想途径的变化 思维结构障碍 主要表现为概念的运用 判断 推理方面的逻辑紊乱 思维内容障碍 主要表现为思维表达的内容明显违反客观现实 37 联想障碍 联想奔逸 思维奔逸 思维活动量的增多和转变快速 内容丰富生动 与周围现实相关而不荒谬 但内容往往不深刻 给人以信口开河之感 联想迟缓 思维迟缓 思维活动显著缓慢 联想困难 思考问题感到困难 反应迟钝 联想贫乏 思维贫乏 思维内容空虚 概念和词汇贫乏 对一般询问往往无明确应答反应 38 联想障碍 病理性赘述 联想过程迂回曲折 过分的详细 拘泥于细节 特点是 拖泥带水 常伴行为也拘泥于细节 病理性简述 陈述过于简单 可利用的概念减少 39 持续言语 思维活动在某一概念上停滞不前 表现为给患者提出一系列问题时 每次重复第一次回答时所说的话 重复言语 与持续言语类似 思维展开的灵活性受损害 表现说话时多次重复 句话最未的几个字或词 刻板言语 思维在原地踏步 概念转换困难 并且脑中概念相对较少 表现机械地 刻板地重复一些没意义的词或句子 模仿言语 刻板地模仿周围人的言语 40 联想障碍 思维阻滞思维中断 同一概念 思维被夺话说半句 突然中断 停顿片刻再开口已换了别的内容 41 联想松弛或散漫 指每句话都通顺 结构完态 可理解 但段与段之间缺乏内在联系 因此其主题和用意不容易理解 交谈困难 破裂性思维 每个句子的语法正确 能理解其意 但句与句之间缺乏内在意义上的联系 词的杂拌 词与词之间缺乏内在联系 句子或词的杂乱堆积 支离破碎 42 强迫观念 指某一观念或概念 多次重复地出现于病人的脑内 且伴有主观的被迫感和痛苦感 自知不必要又无法摆脱 矛盾思维 两种对立的 相反的思想同时固执地存在于脑中 互相抗衡而相持不下 强制性思维 思维云集 脑中涌现大量的杂乱无章的联想 不受病人意愿的支配 往往突然出现 迅速消失 但内容是病人自己的 患者欲罢不能的感受不明显 思维插入 病人认为头脑中某些思想不是自己的 是别人强加于他的 即脑子里插入了别人的思想 43 思维逻辑结构障碍 象征性思维 将一个具体概念与抽象概念混淆 但二者间有某种联系 语词新作 病人自创符号 图形 文字并赋予特殊意义 不经病人解释旁人无法理解 逻辑倒错性思维 主要为推理错误 离奇古怪 不可理解 甚至因果倒置 44 思维内容障碍 妄想 是一种重要的精神病性症状 是指一个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念 不接受事实与理性的纠正 1 妄想是一种坚信不移 不接受事实与理性的纠正的思想 2 妄想的内容与自我有关 3 妄想的内容是个人所独有的 45 妄想是一种在病理基础上产生的歪曲的信念 病态的推理和判断 它虽不符合客观现实 也不符合所受的教育水平 但病人对此坚信不移 无法说服 也不能以亲身体验和经历加以纠正 妄想的诊断意义不在其内容 而必须结合其妄想的发生方式 结构 与整个性格的关系以及合并存在的其他症状的特点来综合分析 46 47 按发生的背景分类 原发性妄想 是一种直接的 突然发生的 找不到任何心理过程上的原因的妄想 如患者出门看见一条狗 电视上看见主持人等突然认为每种特殊意义的事情将要发生等 继发性妄想 指继发于其它心理过程障碍的妄想 如患者先有幻听 听人议论后产生被害妄想 48 按妄想的内容分类 夸大妄想 多发生在情绪高涨的背景上 内容常因时间 环境 病人的文化水平和经历而有很大不同 如认为自已是国家主席 发明家 科学家 拥有至高无上的权力 有不计其数的财产等 被害妄想 病人无中生有地坚信周围某些人或某些集团 对他进行不利活动 进行打击 陷害 谋害 破坏 可出现拒食 拒药 冲动 自罪妄想 病人无中生有地坚信由于自己的贪污 受贿 玩忽职守等不良行为 给国家 单位造成不可挽回的损失 犯下了不可饶恕的罪行 但又说不出犯罪的具体内容与经过 49 按妄想的内容分类 被洞悉感 病人认为内心所想的事 未经语言文字表达就被别人知道了 但是说不出是怎样被知道的 关系妄想 病人把周围环境中一些实际与他无关的现象 认为与他本人有关 影响妄想 病人认为自己的精神活动均受外力的干扰 控制 支配 操纵 产生种种不舒服的感觉 病人往往解释为受某种仪器的影响 50 四 情绪障碍 情绪高涨情绪低落或病理性抑郁焦虑恐怖易激惹情绪变化无常情绪麻木 强制性哭笑病理性激情情绪淡漠 情绪 是人对客观事物的态度或接触客观事物时所引起的体验 最常见的情绪障碍表现 51 情绪 较低级的 生物性的 与满足欲望直接相关的体验 情感 较高级的 社会性的 与行为的社会评价相关的体验 心境 一段时间内持续性保持的某些情绪状态 52 情绪高涨 情绪在一周以上甚至更长时间内持续增高 增高的程度从轻度愉快 高兴到极乐 狂喜或消魂状态 往往伴有联想奔逸 言语增多 表现欢欣喜悦 轻松愉快 兴高采烈 洋洋自意 讲话时眉飞色舞 喜笑颜开 表情丰富 生动 易引起周围人的共鸣 情绪低落或病理性抑郁 负性情绪增强 以持续的与所处境遇不相称的情绪低落 历时数周 树月甚至更长时间为特征 从高兴不起来 无愉快感 闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至出现木僵状态 最重要的特点是病人有丧失感 并伴有思维迟钝 少言 动作减少 对一切悲观失望 毫无兴趣 严重者出现自杀念头或行为 53 焦虑 担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境 病人表现为无目的 无对象地担心害怕 惶惶不可终日 如有大难临头 恐怖 是一种生物本能 有利于个体与种族的保存 作为一个症状 有如下特点 1 对一定的 容易认别的 目前并无危险的情况或物体感到恐怖 2 恐怖对象是存在于个体之外的 不是对自身的恐怖 病人自觉痛苦 并出现回避行为 以致影响社会功能 54 易激惹 表现为情绪反应过于强烈 耐受性降低 主要为易怒 也包括易悲 易喜 情绪变化无常 情感的变化大 与周围环境不协调 哭笑无常 喜怒莫测 常夹杂一些古怪动作 55 情绪麻木 是情绪反应的功能性抑制 一般由强烈刺激 极度悲伤或惊恐 引起暂时的情感抑制 病人短时期内既无内心体验也无面部感情 强制性哭笑 是一种情绪表达的障碍 表现为无明显原因 与客观环境不相适应的自发的 刻板的 强制性的哭或笑 病人缺乏相应的内心体验 也说不出为什么哭和笑 56 病理性激情 是一类程度非常强烈 为时短暂 突然出现的情绪暴发 通常表现为特殊的紧张 兴奋和不满情绪 然后爆发十分猛烈的情绪冲动 病人不能自控 不能意识到冲动的后果 伴有一定程度的意识障碍 发作后可能遗忘 情绪淡漠 是情绪反应的降低 对周围事物不关心 失去兴趣 对亲人的情感冷淡 即使目睹惊险 悲惨 快乐均无动于衷 57 杯酒人生 抑郁 58 杯酒人生 抑郁 59 记忆 是以往事物经验在头脑中的重现 以往事物经验包括感知过的映象 思考过的问题 体验过的情绪与练习过的动作 识记 保持 回忆 认知 记忆障碍 60 手札情缘 老年痴呆 记忆障碍 61 记忆障碍形式 记忆增强 是一种病理的记忆增强 记忆减退 主要表现为认知 再认 的障碍 遗忘 指记忆的完全丧失 遗忘症 指一定时间内全部生活经历的记忆完全丧失 至少是大部分丧失 只残留一些记忆的 岛 62 顺行性遗忘 即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件 逆行性遗忘 即回忆不起疾病发生以前某一段时间的事件 心因性遗忘 选择性遗忘 病人在应激或经历创伤性生活事件后 对某一特定的情境或创伤性情境的遗忘 而与此无关的记忆则保持相对完好 进行性遗忘 主要见于老年性痴呆 其影响较大的不是直接的识记和保存 而是再认和回忆 即病人除有遗忘外 同时伴有日益加重的痴呆和淡漠 63 柯萨可夫综合症 近事遗忘 定向障碍 虚构症三个症状为一症候群 错构症 是记忆的错误 对过去实际经历的事物 在时间 地点 情节上有回忆的错误 张冠李戴 往往将远事近移 虚构症 是在严重记忆损害的基础上 患者被要求回忆往事时 为摆脱窘境 以随意想出来的内容来填补记忆的空白 64 似曾相识症 对新感知的事物 有似曾感知过的体验 这是错误的再认 是把当前的映象与以往的不同而又类似的表象混淆在一起了 视旧如新症 对于熟悉的周围事物 感到陌生 潜隐记忆 是视旧如新症的一种特殊表现 病人对过去见过 听过 读过的东西 内容仍保持在记忆中 但来源却忘记了 在某种场合 不自觉的作为自己的首次经验或自己独创的见解而提出来 65 六活动 意志行为障碍 活动 是有意识的 表现在行为是有动机有目的的 是根据主观意志来改变客观现实的 意志 是一种自觉的 有目的调节自己行为的能力 它与一个人的世界观 情感 个性等密切相关 意向 与本能如食欲 性欲 防御等有关的活动而言 66 意志缺乏 病人对生活毫无所求 随遇而安 对前途毫无打算 对工作 学习毫无责任感 对外界环境失去兴趣 懒于料理 精神运动性抑制 病人整体精神活动降低 言语动作减少 思维迟缓 精神活动感困难 感到力不从心 木僵症 表现为运动的完全抑制 肌张力增高 病人保持一个姿势僵住不动 沉默不语 不吃不喝 对体内外的任何刺激均无反应 口涎外流 尿液潴留 面部表情呆滞 意识清楚 空气枕头 把病人头抬起 则头部一直保持悬空状蜡样屈曲 病人四肢可被人任意摆布与某种位置 如同泥塑 蜡铸一样 67 意志增强 指意志活动增多 病人在病态情感或妄想的支配下 可以持续坚持某些行为 表现出极大的顽固性 精神运动性兴奋 病人整个精神活动增强 涉及到精神活动的各个方面 如认知 情感和意志行为 表现终日忙碌不停 多辩饶舌 好歌好舞 废寝忘食 爱管闲事 有时突然冲动伤人 68 被动现象 病人感到自己的意志失去了主动性 被一种外力所控制和支配 以至他的思维 情感 动作都是不由自主的 被人控制的 强迫动作 表现为不由自主 非病人意志所能控制的某种固定的行为或仪式性动作 病人明知其不合理与不必要 但无法控制 模棱两可现象 病人的思维 情感与行为中 表现出一种矛盾的意志 被动服从 病人任人摆布 听从旁人的任何吩咐 69 模仿症状 病人毫无目的 毫无意义地模仿周围人的动作和言语 重复动作 动作一经开始 则持续不断地重复多次 刻板动作 病人无休止地重复做一个非常机械且毫无意义的动作 违拗症状 病人对人外来要求的一种无意的 不由自主的对抗 被动违拗 病人对别人的要求一概加以拒绝 不肯履行要求做的事主动违拗 病人对别人的要求做出全然相反的动作 70 智能障碍 先天性的精神发育不全 由于各种致病因素 导致大脑发育不良或受阻碍 智能的发育停留在一定阶段 随着年龄的增长 患儿的智力发育及社会适应能力未达到同龄儿童水平 后天性的的继发性痴呆 智能一度获得充分发展之后 由于疾病的损害而造成退化的现象 71 假性痴呆 是一种功能性的 可逆的 暂时的类痴呆状态 是大脑功能普遍处于抑制状态的表现 童样痴呆 病人的言行举止全部模拟幼儿 呀呀学语 吸吮手指 以幼童的声调说话 见人叫叔叔 阿姨 刚塞尔综合征 病人以近似的回答为核心症状 可伴有定向障碍 意识朦胧与幻觉 72 轻度痴呆 无临床可见的症状 仅通过智商测查才能发现在注意 记忆 理解和推理能力等方面的轻度损害 中度痴呆 注意力难于集中 记忆力差 定向障碍 理解 判断 推理能力出现障碍 学习困难 可出现虚构与非系统妄想 重度痴呆 不能进行交谈 对周围不关心 行为紊乱 记忆力低差 定向障碍 生活能自理 情感失禁 有时出现兴奋状态 73 意识障碍 急性意识障碍 意识水平的减低 以精神活动的普遍抑制为特征 嗜睡 昏睡 昏迷 意识内容的改变 在精神活动抑制的背景上 出现了兴奋性症状或幻觉 片断妄想 恐惧情绪 躁动不安 谵妄状态 意识范围的缩小 以复杂精神机能的抑制和简单机能的保存 行为的自动化为特征 梦游症 神游症 朦胧状态 以突然产生 突然终止 可反复发作为特征 常见与癫痫与癔症 梦幻状态 可先有似曾相识感 非现实感 出现大量生动幻觉 或有幻听 幻嗅 继而进入充满幻觉妄想体验的梦幻世界 74 间歇发作意识障碍 最常见为癫痫的失神或小发作的频繁发作 精神性晕厥 也是一种常见的短暂意识障碍 伴有体位性低血压与脑局部缺血 老年一过性脑供血不足可伴短时间的定向障碍 情绪困惑不安 自动化习惯性行为 慢性意识障碍 75 异度空间 梦游 76 谵妄 意识障碍 红色恋人 77 注意 attention 是心理活动对一定对象的指向和集中 是一种有选择地加工某些刺激而忽略其他刺激的心理倾向 指向性和集中性是注意的两个基本特征 注意的指向性 是指心理活动有选择的反映一定的对象 而离开其余的对象 注意的集中性 是指心理活动停留在被选择对象上的强度和紧张度 他们是心里活动离开一切无关的事物 并且抑制多余的活动 注意及注意障碍 78 注意一方面受外界刺激性质的影响 强烈的 新异的 多变的刺激易于引起注意 而重复的 雷同的刺激 或新异刺激产生了习惯性适应后 便不再引起注意 另一方面 注意受到个体的欲望 心境 兴趣 身体健康状况与疲劳程度的影响 79 下面图形中 你先注意到的是哪个圆 80 课堂实验 注意的动摇 请注视右图3分钟 在注视时请不要把它想象成任何实际物体 注意的动摇 81 注意的分配 注意分配 是指同一时间内把注意指向于不同的对象 82 注意障碍 注意增强 指在某些精神病状态下 患者特别易于注意某种事物 注意减弱 无意注意及有意注意的兴奋性减弱 或为注意的松懈 注意迟钝 注意涣散 指有意注意明显减弱 即注意不集中 注意狭窄 指注意范围显著缩小 有意注意减弱 注意转移 无意注意的兴奋性增强 但注意力不能长久 注意对象不断转换 注意固定 注意稳定性特别增强 83 定向障碍 定向力 是指一个人对自身所处的周围环境 地点 时间 人物和自身状态的认识能力 狭义的定向力 是指对周围环境的认识能力 如时间 地点 空间 人物 定向障碍 对时间 空间和人物的误认和错误定位 自我定向障碍 则病人说不出自己的姓名 性别 年龄 职业等 现实解体 病人觉得周围一切都变得陌生了 疏远了 失去生气了 不真实了 象梦中一样 84 自我意识障碍 人格解体 病人觉得自己是空虚的 不是属于自己的