糖尿病临床中的几个问题PPT课件.ppt

糖尿病临床中的几个问题 几个问题 糖尿病的诊断和分型2型糖尿病伴高血压的处理2型糖尿病伴血脂异常的处理低血糖及其预防糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 DIABETES虹吸管 烦渴多饮多尿 水从口入 通过身体 很快尿出 象虹吸管一样www umassmed edu diabeteshandbook chap01 htm DIABETESMELLITUS MELLITUS像蜜一样甜 1679年 一个医生尝过糖尿病患者的尿 DIABETESMELLITUS 2010年ADA糖尿病诊治指南 DIABETESCARE 2010 32 SUPPLEMENT1 s1 s100 糖尿病诊断标准 1 血红蛋白A1c水平 6 5 或2 FPG 126mg dl 7 0mmol l 空腹定义为至少8h内无热量摄入 或3 口服糖耐量试验时2h血糖 200mg dl 11 1mmol l 或4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 200mg dl 11 1mmol l Intheabsenceofunequivocalhyperglycemia criteria1 3shouldbeconfirmedbyrepeattesting Categoriesofincreasedriskfordiabetes糖尿病危险增加 IFG FPG100 125mg dl 5 6 6 9mmol l IGT 2 hPGonthe75 gOGTT140 199mg dl 7 8 11 0mmol l A1C5 7 6 4 取消了糖尿病前期的说法 糖尿病分型很困难 Somepatientscannotbeclearlyclassifiedashavingtype1ortype2diabetes 一些患者难以明确分清1型和2型Clinicalpresentationanddiseaseprogressionvaryconsiderablyinbothtypesofdiabetes 二者临床表现和疾病进展差别很大Occasionally patientswhootherwisehavetype2diabetesmaypresentwithketoacidosis 偶尔其他方面很像2型的患者却以DKA起病Similarly patientswithtype1diabetesmayhavealateonsetandslow butrelentless progressiondespitehavingfeaturesofautoimmunedisease Suchdifficultiesindiagnosismayoccurinchildren adolescents andadults 尽管存在自身免疫特征 1型患者却表现为迟发和缓慢进展Thetruediagnosismaybecomemoreobviousovertime 随着时间进展 诊断可能变得更加模糊 classificationofdiabetesmellitus Type1diabetes celldestruction usuallyleadingtoabsoluteinsulindeficiency 细胞毁损 通常导致胰岛素缺乏Immune mediateddiabetes免疫介导的糖尿病Idiopathicdiabetes特发性糖尿病 Immune mediateddiabetes免疫介导的1型糖尿病 仅占5 10 细胞毁损的免疫学标志包括ICA IAA GAD65 酪氨酸磷酸酶IA 2和IA 2 的自身抗体FPG升高时85 90 患者可以检测到一种或以上自身抗体与HLA强相关 这些HLA DR DQ等位基因可以是保护性或易感性 细胞毁损速度差别很大 有的很快 多见于婴幼儿和儿童 有的很慢 多见于成人 多见于儿童和青少年 但是可以发生于任何年龄 甚至见于七八十岁尽管该型患者很少肥胖 但是出现肥胖本身并不能排除诊断该型患者容易发生其它自身免疫性疾患 如Graves病 桥本甲状腺炎 Addison病白癜风自身免疫性肝炎 重症肌无力 恶性贫血 溃疡性结肠炎 Idiopathicdiabetes特发性1型糖尿病 至今病因不明一些患者持续胰岛素缺乏和酮症酸中毒 但是没有自身免疫证据仅仅少数1型患者属于此类 多数是非洲裔或亚洲裔遗传倾向明显 但缺乏免疫学异常 和HLA无关联绝对胰岛素缺乏 表现为发作性酮症酸中毒 发作间期为各种程度的胰岛素缺乏 Type2diabetes 占90 95 有多种病因包括那些具有胰岛素抵抗和胰岛素缺乏患者 胰岛素缺乏多数是相对 很少绝对 至少开始是这样 经常持续终生不需胰岛素治疗可以生存 多数患者肥胖或腹部脂肪增加很少自发发生酮症酸中毒 一旦发生 多与应激或其它疾病如感染有关 Type2diabetes 由于高血糖的发生是逐渐的 所以常常多年未被诊 尽管如此容易发生微血管和大血管病变 胰岛素抵抗可以随着体重降低或降糖药物干预改善 但是很少恢复正常随年龄增加肥胖和活动少而发病危险增加有GDM病史高血压或高血脂异常患者多见不同种族发病差别很大 胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗 胰岛素检测缺乏标准化 在同一空腹INS浓度下 胰岛素抵抗和胰岛素敏感者的胰岛素水平差别不大 几个问题 糖尿病的诊断和分型2型糖尿病伴高血压的处理2型糖尿病伴血脂异常的处理低血糖及其预防糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 糖尿病患者血压控制目标为 收缩压 130mmHg C 舒张压 80mmHg B 血压控制目标建议 SBP130 139mmHg或DBP80 89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月 若血压未达标 则在改变生活方式基础上加用药物治疗 E 在诊断时或随访过程中 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg的患者 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗 A 糖尿病伴高血压治疗建议 1 糖尿病伴高血压治疗建议 2 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 如果一种不能耐受 则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30ml min 1 73m2时 加用噻嗪类利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用袢利尿剂 C 为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B 糖尿病伴高血压患者治疗建议 3 应用ACEI ARB或利尿剂时 应随访患者肾功能及血钾水平 E 妊娠的糖尿病伴高血压患者 建议血压控制在110 129 65 79mmHg 以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化 ACEI和ARB在孕妇中禁忌使用 E 第一步 首选ARB ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂 第二步 第三步 第四步 降压达标 糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程 几个问题 糖尿病的诊断和分型2型糖尿病伴高血压的处理2型糖尿病伴血脂异常的处理低血糖及其预防糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 美国糖尿病协会 ADA 建议 成人患者至少每年检测一次血脂 如需达到目标水平 应增加检测次数 低危血脂水平 LDL C 100mg dl HDL C 50mg TG 150mg dl 的成人 每2年复查血脂 用他汀类药物降低LDL C可以减少心血管事件的发生成年人的主要治疗目标是用他汀类药物降低LDL C至40mg dl 女性是 50mg dl对于40岁以上 TC 135mg dl的糖尿病患者 无论基线LDL C水平如何 他汀类药物治疗以达到LDL C下降约30 是适当的 糖尿病伴有明显CVD患者具有极高危险再次发作 应该给予他汀治疗为使LDL C目标 70mg dl 1 8mmol l 可以选择更大剂量他汀 糖尿病血脂治疗指南国家胆固醇教育计划 NCEP 糖尿病是冠心病的等危症糖尿病患者和既往冠心病史的患者有着同样的冠心病危险性糖尿病患者心梗后有异乎寻常高的死亡率 饮食治疗药物治疗成人糖尿病LDL目标值开始水平开始水平伴或不伴冠心病 100mg dl 100mg dl 130mg dl 100 129mg dl 选择性药物治疗 治疗比以前更积极修定的ATPIII药物治疗的目标值和切点 危险分层LDL C目标值启用TLC考虑药物治疗极高危100mg dL 冠心病或其等危症可选 20 考虑药物选用 中度高危 130mg dL 130mg dL 130mg dL2 危险因子可选 100mg dL 100 129mg dL 10年危险10 20 考虑药物选用 中度危险 130mg dL 130mg dL 160mg dL2 危险因子 10年危险 10 低度危险 160mg dL 160mg dL 190mg dL0 1riskfactor 160 189mg dL 考虑药物选用 Grundy SM etal Circulation2004 110 227 239 基线LDL C 100mg dL 药物治疗可选 提出极高危患者的定义 并建议目标值LDL C 70mg dL 极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三酯 低HDL C 尤其是TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL且HDL C 40mg dL 急性冠脉综合征 高危定义 高危患者 冠心病 心梗 不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA CABG史 或有临床显著缺血证据 冠心病等危症 非冠脉粥样硬化疾病 周围动脉病 PAD 腹主动脉瘤 颈动脉病包括TIA和卒中 糖尿病 2 危险因子和10年危险 20 为什么强调在糖尿病患者中进一步降低LDL C水平 Thelower thebetter LDL降低30mg dl 相对危险改变30 无论基础LDL高低 相同幅度的降低 具有相同的好处基础LDL越高 降脂得到好处越大 基于临床试验结果得到的降脂治疗与CHD危险减少 他汀类药物的安全性如何 主要不良反应包括肝功异常 肌酶升高和肌溶解 并不常见吃饭还有噎死人的足够安全不必常规监测肝肾功能要分清主次 利弊之比 几个问题 糖尿病的诊断和分型2型糖尿病伴高血压的处理2型糖尿病伴血脂异常的处理低血糖及其预防糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 血糖控制是双刃剑警惕低血糖 Benefitsandrisksoftightglucosecontrol 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 HaemoglobinA1c DCCTGroup Diabetes1996 Pathophysiologyofhypoglycaemia Cerebraltissueusuallyusesglucoseforfuel Interruptionofsupplyproducesinstantchanges脑组织的能源3mmol L prolongedreactiontime反应迟钝2mmol L abnormalEEGandconfusion意识错乱1mmol L comaandseizures昏迷below1mmol L ifprolonged irreversiblecerebraldamage 可引起不可逆改变 如何掌握平衡 个体化年轻人 病史短 文化程度较高 依从性好 并发症少 严格要求 尽量达标老年人 反应差 依从性差 病史长 并发症多者 适可而止了解低血糖的好发人群和危险因素 体型瘦小 肝肾功能差者 肾上腺皮质功能不全者 更容易发生严重低血糖 双胍类 葡萄糖酶抑制剂 噻唑烷二酮类单用不发生低血糖 彼此合用也不会发生低血糖 在中重度高血糖病人大胆应用及时减量在轻度高血糖病人尽量避免使用如使用尽量从最小剂量开始有肝肾功能损害不用 磺酰脲类促泌剂可以发生低血糖 轻型2型糖尿病者 FPG 9mmol l 胰岛素抵抗极为重要的作用改善胰岛素敏感性的药物 就可能使血糖恢复正常 从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物诱发低血糖的危险 轻型2型糖尿病 胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用 但胰岛素缺乏对血糖升高的贡献更大应用胰岛素刺激剂 或补充外源胰岛素 纠正胰岛素的绝对不足单独胰岛素刺激剂 或补充外源胰岛素 需剂量较大合用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂疗效理想 中重度2型糖尿病 要重视优降糖引起的低血糖 效贼强低血糖持续时间长 要留观的 几个问题 胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗 2型糖尿病伴高血压的处理2型糖尿病伴血脂异常的处理低血糖及其预防糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗 35岁男性 体重下降明显180斤 160斤 血糖23mmol L 尿酮体 精神可要求其住院 有事胰岛素治疗 未输液血糖逐渐恢复 DKA的发病机理 细胞不能利用葡萄糖动态平衡机制使人体产生更多葡萄糖 血糖升高脂肪酸分解作为能量来源 产物是酮体 进一步堆积造成酸中毒只有胰岛素才能使葡萄糖进入细胞 并带入钾进入细胞 DKA的临床关键 液体是次要的 有的不脱水 且可以口服胰岛素才是纠正DKA的关键纠正诱因是非常必要的 寻找并尽可能纠正诱因是非常必要的 AEIOUTIPSALCOHOL酒精ENCEPHALOPATHY脑病INSULIN胰岛素OVERDOSE药物过量UREMIA尿毒症TRAUMA创伤INFECTION感染PSYCHOSIS精神异常SYNCOPE晕厥SEIZURE癫痫发作 碱性液体可以完全不给 ClassesofOralGlucose LoweringMedications口服降糖药分类 Insulinsecretagogues 胰岛素促泌剂sufonylureasandmeglitinides 磺脲类和格列萘类Biguanides双胍类ThiasolidinedionesTZD噻唑脘二酮类Alpha glucosidaseinhibitors糖苷酶抑制剂 国内市场常见降糖药物 一 国内市场常见降糖药物 二 国内市场常见降糖药物 三 国内市场常见降糖药物 四 EfficacyofMonotherapywithOralDiabetesAgents DeFronzoAnnalsofInternalMedicine1999 131 281 303NathanNEnglJMed2002 347 1342 1349 CombinationTherapyforType2Diabetes Biguanides Sulfonylureas CombinationTherapyforType2DiabetesFixedCombinationPills国外的复方制剂 Sulfonylurea BiguanideGlyburide Metformin GlucovanceGlipizide Metformin MetaglipThiazolidinedione BiguanideRosiglitazone Metformin Avandamet 58岁男性 因体检血