Grubbs法在室内质控中的应用和问题.doc

Grubbs法在室内质控中的应用和问题 四川省凉山州中心血站检验科 王胜蓝自1989年卫生部临床检验中心参照英国质控理论，将“Grubbs异常值取舍法（即刻性质控统计方法）”同Levey-Jennings质控图法一道引入免疫学定性实验常规质控中以来1。Grubbs法在医学检验各个领域的室内质控工作中发挥了巨大的作用，并已出现了自动化、标准化的相关软件和方法2。但在实际应用中也发现该法的不少问题，现将Grubbs法在室内质控中的应用和对问题的解决初步探讨作一综述。一、Grubbs法的应用 Grubbs适用于试剂有效期短，批号更换频繁或不常开展的检验项目。这些项目如按常规RCV作图原则进行室内质控，得到平均数和标准差有很大难度，用Grubbs法，仅需连测3次，即可对结果进行检验和控制3。而L-J作图法需用同批号的试剂和质控物连测20次。因此，Grubbs法现已广泛运用于生化5、临检6特别是免疫ELISA项目8的室内质控工作中。二、Grubbs法的操作方法Grubbs法是一种离群值检验的统计方法，一组测定值中明显偏离测定值群体的过大值或过小值称为离群值，它既可能是测定结果随机波动的极值，也可能是与群体测定值非属同质总体的异常值。如事先给定一个小概率事件临界点作为随机因素影响的最大波动值（即SI界值表），凡测定偏差超过临界值的离群值将被视为异常值，反之则视为极值加以保留。8Grubbs法用公式SI上限=（X最大值- ）/s， SI下限=（ -X最小值）/s（X最大值和X最小值即为可能的离群值）计算出Grubbs统计量SI上限和SI下限值，并与已计算好了的临界值表（即SI值表）作比较，以明确其值有无显著性差异，从而判断此临界值是否为异常值，因此Grubbs法是判断一组测定值中极大值或极小值是“在控极值”还是异常值的方法。9在n3时，计算出 、s，再根据公式算出SI值，将其值与SI界值表中数据作比较。“当SI上限和SI下限 值小于 n2s时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当SI上限 和 SI下限 有一值处于n2s 和 n3s 值之间时，说明该值在23s范围，处于“警告”状态；当SI上限 和 SI下限有一值大于n3s 时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。数字处于“警告”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控品和病人样本。” 3表1 SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.1512 2.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.0317 2.792.4792.32 2.1118 2.822.50102.412.18192.85 2.53112.482.23 202.882.56三、Grubbs法的问题和探讨1.对异常值的判断滞后用Grubbs法进行室内质控中，可能出现对同一个数据的判断结果前后矛盾的现象：前面被判为在控的数据在随后的质控中却被判为警告或失控。例如表2： 表2 “回顾性失控检出”现象次数 S/CO s SI上限 SI下限 Grubbs法判断12.12 23.2632.532.64 0.581.07 0.90 42.012.480.571.370.82 53.292.640.611.071.03 63.642.810.68 1.22 1.18 73.522.910.68 1.071.32 81.13 2.690.891.071.75 92.722.69 0.831.141.88 102.36 2.660.791.241.94 112.372.630.751.352.00 123.162.680.741.302.09 132.692.68 0.701.372.21143.222.720.69 1.332.30152.752.720.671.37 2.37 163.202.750.661.352.45 从表中可以看出，当n=8时，测定值S/CO为“1.13”，明显过小，用Grubbs法公式计算后，SI下限=1.75，小于n=8时n2S的值2.03，未被判为警告；但当数据累积到第16次时，SI下限=2.45，大于n=16时n2S的值2.44，根据Grubbs判断方法，此批数据的最小值（即n=8时1.13）被判警告，当删除1.13后重新进行计算SI上限、SI下限值均正常。10n=8时的数据1.13在实验当天不显示为警告，而在实验次数增多后才慢慢“暴露”出来，有人称这种现象为“回顾性失控检出”11，该现象并非偶然出现，已有大量文献报道。回顾性失控检出为Grubbs法一大不足之处，在这种现象中，发现异常值时，已经在多次实验后，对以前失控的实验只能“进行回顾性分析”，11失去了室内质控的意义。有人甚至因此提出Grubbs法不适用于ELISA的日常室内质控12。为解决“回顾性失控检出”的问题，有人提出：在室内质控中，除运用Grubbs法则进行判断外，还增加即时累积到的 2s、 3s作为判断标准，将超过 2s的数据视为警告，超过 3s的视为失控删去。1013其依据视正常情况下检测误差服从正态分布，但即时累积的数据小于20次，不满足正态近似定理的要求。有研究者用W法进行正态性检验并用方差分析进行比较，结论为：当累积数据呈正态分布时且方差分析无显著性差异时，可用 2s、 3s作为判断标准；当不呈正态性分布时， 2s、 3s仅作参照标准。13例如上表中的数据,在n=7时, =2.91,s=0.68, -2s=1.55,当 n=8时，数据为1.13，超出 2s的范围，虽然用Grubbs法计算为在控但仍判为“警告”而删去。102.前三次测定对后续质控结果的影响在Grubbs德使用中可以发现：如前三次结果稳定，精密度较好，s、cv较小时，对后续结果要求亦高，否则易出现假失控。因为s较小使SI值较大超过SI界值。如前三次结果精密度差，s、cv较大时，对后续结果影响更大，因为s增大使SI值相对变小而出现假在控。 12 14针对以上情况，现已探讨出两种解决方法：1.用OCV建立“假设”RCV使用Grubbs法进行室内质控的项目多无法直接得到RCV，但可获得OCV，求得20次数值的 、s、cv，根据RCV/COV2的规则16，用OCV的 代替RCV的 ，OCV的2s或1.5s代替RCV的s，得到“假设”的RCV用于室内质控，特别是用于对前三次的质控数据予以监控，发现超过RCV 2s、 3s的，视为警告或失控。152.用参考cv值加以判断临床化学的检验室内质控中，卫生部临床检验中心与WHO都有推荐的RCV供实验室参考。而ELISA等项目尚无推荐RCV。有研究者提出：用以前三批的平均cv作为参考cv（当cv大于全国平均cv时，用全国平均cv作为参考cv）,再根据公式cv控=n2s（n=20）/ n2s（n=i）* cv参考来算出第i次的cv控。当一组数据的离散程度大于cv时，虽然Grubbs法判断合格，也应删去该组数据中的极端值，再用于后续的质控。而当一组数据的离散程度过小，远小于cv控时，可将前三次数据作为一次，从第5次开始再用Grubbs法进行质控。143. Grubbs法不够直观，不能判断出曲线漂移、趋势性变化及精密度变化。该问题现已得到完满解决，用Excel或其它专门针对Grubbs法的软件均可即时绘制出质控图，不但免去频繁的计算，且可准确、高效地进行结果评价2 16。总之，Grubbs在医学检验室内质控的实际应用中还存在一些问题，也有许多检验者探索出了不少解决的方法。由于ELISA的特殊性，最适合的质控方法尚待建立17。需要更多的检验工作者投身其中，认真思考，不断完善建立更合理的方法。1郑怀竞.必须加强献血者筛查检验和质量保证.中华检验医学杂志,2001,3(24):1332温涛等.Excel2000在ELISA试验质控绘图中的应用,中国输血杂志,2003,6:3卫生部临床检验中心.临床实验室定量测定室内质量控制工作指南.5 冉隆德,董燕. Grubb法监控临床化学室内质控RCV测定.临床检验杂志,1995,S1 6 李早荣,成军,丰炳亮等.血红蛋白测定室间质量评价18年总结回顾.陕西医学检,2001,04 8 杨立华, 傅晓凤. 欧阳红等.血站室内质控即刻法在ELISA检测中的应用. 江西医学检验,2002,06 9周燕荣主编,医学检验统计学，重庆,科技文献出版社重庆分社,1987,36336910王水应,吕之旭.“即刻法”用于免疫检验室内质控的有关问题探讨.中国输血杂志,2002,2(15)：12111冉隆德.免疫学检验Grubbs氏质量控制法应用规则初探.陕西医学检验.1997,12(1):5812宋宏先,张吉才,郭建华.“即刻法”室内质控存在德问题探讨.中华医学丛刊杂志，2002，10（2）：4113刘峰，胡丽华，韩敏.可视化即刻法质控判断标准的研究.免疫学杂志,2204,3(20):23623814关亮，杨文萍，郑朝