小儿穿孔性阑尾炎分析 (1).doc

小儿急性阑尾炎338例诊治分析作者：刘征吉 李仲荣 梁振 赵艳民 作者单位：325027 温州医学院附属第二医院 小儿急性阑尾炎是小儿最常见的外科疾病之一，虽然疾病治疗的病死率已很低，但由于小儿病情发展快，诊断较困难，穿孔率高，并发症多于成人患者，因此处理较棘手。作者报道本院2004年9月至2006年2月收治的小儿急性阑尾炎338例，就临床诊治有关问题进行探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 本组338例，男227例，女111例，男女之比约为2:1。年龄6个月15岁。其中1岁以内5例，13岁13 例，414岁320例。发病至入院时间为8h10d。1.2 临床表现 本组均有不同程度的腹痛，多数早期有发热或恶心、呕吐及腹泻，较大患儿有典型的转移性右下腹痛，较小患儿表现为哭闹不安。338例患儿中，转移性右下腹痛140例，腹泻37例；发热（体温38.0）299例，恶心、呕吐251例。体征：有腹部明显压痛332例，肌紧张92例，反跳痛172例，触及右下腹包块11例。1.3 辅助检查 血常规检查：WBC10.0109/L者260 例。本组55例患儿进行B超检查，发现右下腹腊肠样阑尾肿大129例；右下腹包块79例；同时有腹腔积液69例，腹腔淋巴结肿大47例。1.4 治疗方法 本组患儿入院时，明确诊断为急性阑尾炎325例，其余患儿以肠炎、肠系膜淋巴结炎、上呼吸道感染、不全性肠梗阻等为初步诊断行留院观察治疗，症状渐明显行手术。315例行急诊手术治疗，其中9例分别以急性肠梗阻或急性腹膜炎剖腹探查，术中发现为急性阑尾炎所致。其余23例因阑尾脓肿及阑尾包块形成行抗炎保守治疗。本组所用抗生素为一般头孢类二代或三代加甲硝唑二联治疗，部分效果不佳或严重感染患儿使用泰能。术中对有穿孔者抽取脓液或腹腔积液行细菌培养，术后根据培养结果及药敏结果适当调整用药。2 结果 本组无死亡患儿，均治愈出院。 315例手术治疗患儿中，术后并发症2.2%，其中腹腔残余感染2例，切口感染5例，均经保守治疗痊愈出院。 经手术及病理检查显示：本组3岁以下18例中急性坏疽性阑尾炎10例，其中穿孔7例。3岁以上320例中阑尾穿孔41例。3 讨论3.1 小儿阑尾发病情况 小儿急性阑尾炎是小儿腹部急症中最多见的疾病，约占小儿外科急腹症总数的1/4，是小儿急腹症首位。小儿急性阑尾炎可发生于各年龄段，最常见的是610岁的学龄儿童，年龄越小发病率越低，5岁以下明显减小，1岁的仅占1，新生儿罕见。本院338例小儿阑尾患者发病情况与文献报告基本一致1。3.2 诊断 因解剖生理及发育上的特点，小儿急性阑尾炎的诊断比成年人困难，发生阑尾穿孔时易造成弥漫性全腹膜炎，且年龄越小越不典型。但本组338例患儿绝大多数均有腹痛、发热、右下腹部固定压痛及血白细胞升高的表现，表明上述四项仍是诊断小儿急性阑尾炎的主要依据。儿童查体比较困难，根据患儿腹肌紧张度、肢体反应以及面部表情的变化而作出准确判断，尤其是短时间内反复对比观察可以提高诊断正确率2。本组338例患儿中有255例行B超检查230例呈B超阳性结果，诊断符合率为90.2%。其中化脓性或坏疽性阑尾炎的确诊率很高。另25例B超诊断呈阴性结果，但经仔细查体并结合病史确诊为阑尾炎而进行了手术治疗。提示：在诊断小儿急性阑尾炎时，如遇到诊断可疑或困难时可行B超检查以辅助确诊。对于B超提示阴性结果患儿，要密切结合临床表现继续观察，并积极早期手术探察，以免延误病情。3.3 治疗 小儿阑尾壁薄，肌肉层组织少，动脉较细，发生阑尾炎时容易出现血运障碍而导致阑尾坏疽，穿孔。与成人相比，小儿阑尾穿孔率明显偏高；可产生局限性或弥漫性腹膜炎，引起全身中毒，甚至威胁患儿生命。本组338例患儿中阑尾穿孔48例，而3岁组患儿18例中急性阑尾炎有7例穿孔。小儿患者尤其是低龄儿童，阑尾穿孔率高但是症状体征不典型，因此对于有腹痛的低龄患儿尤其是婴幼儿均应高度重视。除了仔细询问病史和查体之外，对低龄腹痛患儿，即使体征不明显，也应采取“积极留观”的方式处理3。对疑似患儿作者采取积极留观的诊疗方案：静脉给予甲硝唑、头孢类抗生素、输液、禁食等，并严密观察患儿体温、腹痛程度变化，适时进行白细胞计数及超声检查。如果经过6h的观察仍不能排除阑尾炎，则应考虑手术。3.4 手术切口 阑尾炎手术切口传统是以麦氏切口为主。本院在一般阑尾炎切除手术时常规采用麦氏点处横切口，而肌层处理同麦氏切口，效果较好。横切口与皮纹方向一致，行皮内缝合愈合后瘢痕小，比较美观，切口裂开的发生率比其它切口要低4。但在临床实际操作过程中，应灵活选用切口方式，以利手术操作。如遇到诊断不清或阑尾已穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则以探查切口为宜。3.6 术后并发症预防 阑尾炎术后并发症包括术后出血、术后感染、肠梗阻、肠瘘等。本组338例中术后并发症为2.2%，其中腹腔残余感染2例，切口感染5例。为提高阑尾炎的治愈率减少并发症的发生，作者认为以阑尾根部直径大小为标准作一适当间距、并能将阑尾残端埋入且无张力的荷包缝合，此时可消除死腔。通过手术中注意以上事项，使本组阑尾炎手术术后并发症减少。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；【参考文献】 1 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.浙江：浙江科学技术出版社，2003.783.2 Kirby CP,Sparnon AL.Active observation of children with possible appendicitis does not increase morbidity.Aust NZJ Surg,2001，71:412413.3 余世耀，施诚仁，潘伟华，等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析