糖尿病肾病患教PPT课件.ppt

糖尿病肾病 什么是糖尿病肾病 糖尿病 DM 患者出现持续白蛋白尿 200 g min或300mg 24h 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 简言之 糖尿病肾病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏的损害 糖尿病肾病的危害是什么 糖尿病肾病的危害就是终末期肾病 也就是我们平常所说的肾衰 有多少患者会得糖尿病肾病 1型糖尿病患者DN患病率为33 40 2型糖尿病患者DN患病率为20 25 左右 此比例不是指肾衰 糖尿病肾病的分期 糖尿病肾病的分期 分为5期 1型DM肾损害约每3 5年进展一期 而2型DM进展更快 1期高功能 肾肥大期2期正常白蛋白尿期3期早期糖尿病肾病 10年 微量蛋白尿期 4期蛋白尿 高血压 临床糖尿尿病肾病期 15年 5期终末期肾衰 晚期糖尿病肾病 4 6年 1 3年 终末期肾病 可治疗 糖尿病肾病诊断的主要依据尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金标准是肾穿 尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金标准是肾穿 尿白蛋白排出率分级 正常 200 g min或 300mg 24h 或ACR 300mg g 早期糖尿病肾病的诊断 ADA 2005 同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变 糖尿病 DM 持续微量白蛋白尿 DM 蛋白尿 DN 早期糖尿病肾病的诊断 ADA 2005 同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变 糖尿病 DM 持续微量白蛋白尿 DM 蛋白尿 DN 糖尿病肾病的诊断 diabeticnephropathy DN 糖尿病肾病 DN 诊断依据 糖尿病 DM 患者出现持续白蛋白尿 200 g min或300mg 24h 且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 DM 蛋白尿 DN 控制高血糖治疗高血压控制高血脂饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DN的防治措施 控制高血糖 空腹血糖应 6 1mmol L 110mg dl 餐后血糖应 8 0mmol L 144mg dl 糖化血红蛋白应 6 2 从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下 控制高血压 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致 通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高 2型糖尿病中约1 3患者在糖尿病诊断之时已有高血压 可能与糖尿病肾病 原发性高血压 或其他继发性因素如肾血管疾患等有关 问题 糖尿病肾病患者血压控制在控制在120 80mmHg控制在130 80mmHg控制在140 90mmHg控制在125 75mmHg 1型糖尿病收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年6 收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年1 2型糖尿病收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年13 5 收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年1 从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下 无肾损害时控制达130 80mmHg有肾损害时控制达125 75mmHg 2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议 除妊娠期间 ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较 已经有临床试验支持下属观点 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者 ACEI显示能够延缓肾病的进展 对于T2DM伴有高血压 微量白蛋白尿的患者 ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展 对于T2DM伴有高血压 大量白蛋白尿和肾功能不全 血肌酐 1 5mg dl 的患者 ARBs显示能够延缓肾病的进展 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受 则应该用另一种替代 控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 控制高血脂 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物 饮食治疗 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案 肾功能正常0 8 1 0g kg dCCr 25ml min0 6g kg dCCr 25ml min0 3g kg d 开同 热量均需达30 35kcal kg d CCr的正常值 80 120mL min 食物中蛋白含量 常见蛋白质的含量 每100克食物 如下 大米7克 面粉9克 黄豆36克 绿豆24克 豆腐7 4克 白菜2克 茄子2 3克 苹果0 4克 花生27克 猪肉9 5克 牛肉20克 人乳1 5克 牛乳3 3克 鸡蛋15克 鲤鱼17克 对虾21克 CCr的正常值 80 120mL min 减少尿蛋白 减少蛋白尿越快越好 用药开始即出现效果者 以后延缓GFR下降的效果也好ACEI ARB 控制蛋白摄入 替代治疗开始要早 指征如下 SCr 530 mol L 6mg dl CCr 15 20ml min替代治疗效果较非糖尿病肾病差 肾脏替代治疗 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 显示强化控制血糖可以达到的效果 微白蛋白尿发生率下降33 临床蛋白尿发生率下降56 微血管并发症下降35 糖尿病控制与并发症的研究 DCCT 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 多次注射 滴注泵 并进行血糖监测的强化治疗组1441例1型糖尿病人 平均随访6 5年 目的 设计 病人 DCCT 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症危险性下降 可信区间 95 视网膜病变出现7662 85 一级预防 视网膜病变进展5439 66 二级预防 尿白蛋白排泄 mg 24hr 403921 52 3005419 745年中临床肾病 6038 74 除外了开始时就患有临床期肾病的病人 N 1441 HoodwertBJetal CleveGlinJMed 1994 61 34 37 UKPDS严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33 降低2型糖尿病患者DN的发生DCCT强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34 但仍有16 的病人发生微量白蛋白尿 这些病人血糖控制仍不理想 150 30mg dl 未达到126mg dl 也与遗传因素有关 对象 糖尿病早期肾病患者66例 男32例 女34例年龄31 75岁 平均 54 6 8 9 岁糖尿病病史6个月 12年 平均5 9年诊断标准 1 糖尿病诊断符合1999年WHO标准 2 早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO诊断分类标准 早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期尿白蛋白20 200ug minCr 132 6umol LBUN 7 1mmol L 3 排除高血压 肝胆疾病 泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒 心力衰竭 肾小球肾炎 发热等引起蛋白尿的其他原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响 吴大方 闫自强 李洁等 实用医学杂志 2006 方法 A组胰岛素强化治疗组 31例 B组口服药物治疗组 35例 留过夜8h尿液检测尿白蛋白排泄率 UAER 及 2 MG排泄率每日测4 7次血糖 FBG控制在4 4 7 0mmol L PBG控制在4 4 8 8mmol L血糖稳定3个月后 再次留过夜8h尿液测定UAER 2 MG排泄率 组别 例数 FBG PBG 尿 2 MG ug L UAER ug min 治疗前 A组 31 9 12 2 37 12 65 3 61 229 7 72 6 55 3 33 1 B组 35 8 87 2 43 13 06 3 87 237 6 84 4 61 5 36 3 治疗后 A组 31 5 43 0 61 6 63 0 68 119 2 43 1 27 6 17 7 B组 35 6 39 0 64 7 74 0 71 189 7 46 3 41 5 19 2 注 与治疗前相应组比较 P 0 05 治疗后与A组相比较 P 0 05 结果 糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳的控制 可以减少尿蛋白漏出 延缓早期糖尿病肾病的发展 胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响 对象 98例2型糖尿病患者 男43例 女55例年龄 58 5 5 岁 病程 11 6 2 75 年诊断标准 符合糖尿病肾病的分级标准UAER 200 400ug min排除糖尿病酮症酸中毒 心力衰竭 泌尿系感染 肾炎 前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素两组治疗前年龄 病程 血糖水平 血压 血脂无显著性差异 具有可比性 合并高血压 高血脂患者均采用同类降压 降脂药物 任风东 范小芳 任国光等 中国热带医学 2007 方法 A组胰岛素治疗组 32例 B组口服药物治疗组 32例 治疗前4周检测24小时尿微量白蛋白排泄率 UAER 肌酐 Cr 的变化每日监测3餐前及餐后2h血糖 血糖控制在餐前5 7mmol L 餐后2h小于8 0mmol L治疗后4周检测UAER Cr 结果 组别 例数 UAER ug min Cr umol L 治疗前 A组 20 323 24 40 47 90 40 16 93 B组 32 301 35 51 85 89 66 10 97 治疗后 A组 20 213 15 55 82 83 45 13 66 B组 32 289 80 68 32 86 81 10 60 注 与治疗前相应组比较 P 0 05 降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果 胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白 胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制 减轻组织非酶性糖化 山梨醇旁路活化及机体的氧化应