糖皮质激素的临床合理应用PPT课件.ppt

注射用糖皮质激素的临床合理应用 历史回顾 1948年 发现了糖皮质激素的药学价值1952年 先灵葆雅公司开发出外用氢化可的松 美国医生Sulzberger开始外用氢化可的松1954年 人工合成糖皮质激素问世 从此超过上百种糖皮质激素制剂被用于临床 糖皮质激素是双刃剑 最强大的免疫抑制剂和抗炎药临床上应用最多的药物之一由于其强大的免疫抑制和抗炎作用 在改变病理过程的同时也会导致新的病变如果对病理 生理作用认识不够或不恰当地应用 其不良后果将会超过原发疾病本身SLE或PV 目前只有少数患者再死于原发病 而多数死于长期 大剂量使用后的并发症 内容 来源 命名作用及机理结构与功能合理的使用 原则 适应症 种类 剂量 时间 常用糖皮质激素特点 肾上腺皮质的结构及分泌 束状带 糖皮质激素 氢化可的松 球状带 盐皮质激素 醛固酮 网状带 性激素 类固醇 steroids 包含胆固醇 性激素和皮质类固醇等具有共同多环结构的化合物皮质类固醇 corticosteroids 和类皮质激素 corticoids 不能明确两类激素中的哪一种肾上腺皮质类固醇 adrenalcorticosteroids 系糖皮质激素和盐皮质激素 mineralocorticoids 氢化考的松 hydrocortisone 主要的糖皮质激素糖皮质激素 11178次 糖皮质类固醇 368次 糖皮质激素的命名 AP ActivedProtein激活蛋白 糖皮质激素药理作用 一 抗炎作用 各个环节都有抑制作用 二 抗过敏作用 三 抗毒作用 四 抗休克作用 五 抗增生作用 六 对血液系统的作用 七 兴奋中枢神经系统 甾体的基本结构与修饰 C1C2双键抗炎增加14倍 水钠潴留减少C3上 O增加抗炎C4C5双键增加抗炎C6C9C21卤取代抗炎作用最大化水钠潴留增加C11上加OH增加抗炎C16上CH3 OH增加抗炎水钠潴留减少引入亲脂基团C16 C17间加丙酮酯增加穿透力C16 C17 C21加脂抗炎增加 糖皮质激素构造与药效 新糖皮质激素更快 更强 更少 副作用 糖皮质激素治疗有效的适应证 局部注射瘢痕疙瘩结节性痒疹斑秃其他 全身使用接触性皮炎药疹自身免疫性疾病大疱病带状疱疹血管炎慢性湿疹的急性发作斑秃 皮肤科炎症性疾病病情急 病情重的患者 其他治疗疗效不佳时 考虑使用糖皮质激素 慎用的适应证 慢性湿疹银屑病其他慢性炎症性皮肤病 应用之前应当考虑的问题 1 排除慢性感染 机会感染的可能 使用前进行胸片X光的检查以及结核菌素皮试进行糖耐量的检测 检测空腹血糖是否足够完成治疗 进行定期血糖监测 尤其长期治疗前要考虑这个问题考虑骨质疏松相关疾病的风险 如果有可能 进行骨矿物质密度的检测 骨质疏松高危人群尤为注意 可采取预防性的措施 ByGregoryJ Dennis Rheumatologysecrets Glucocorticoids SystemicandInjectable 2ndEdition Ch85 应用之前应当考虑的问题 2 病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎 严重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计数严重的高血压 心脏病应当注意 可评价外周水肿的情况以及全身体检注意有精神病史病人的使用需要谨慎 ByGregoryJ Dennis Rheumatologysecrets Glucocorticoids SystemicandInjectable 2ndEdition Ch85 需考虑药物的相互作用 1 抗惊厥药物和利福平可促进皮质激素类药物的代谢 从而降低其疗效排钾利尿剂同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症强心甙同时使用皮质激素类药物与强心甙有增加与低钾血症有关的心律失常或洋地黄中毒的可能两性霉素B皮质激素类药物可促进两性霉素B所致的钾流失 需考虑药物的相互作用 2 双香豆素抗凝剂同时使用皮质激素类药物与双香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作用 因此可能需要调整药物剂量非甾体抗炎药或乙醇与皮质激素的共同作用可增加胃肠道溃疡的发生率或严重度 皮质激素类药物可降低血水杨酸类药物的浓度 对于凝血酶原过少的患者 联合使用阿司匹林与皮质激素类药物时应慎重糖尿病患者使用皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量生长激素使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应 PaulCreamer Intra articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000 11 66 70 糖皮质激素应用的基本原则 短效或中效的试剂 溶于水 用于疾病急性期长效制剂 不溶于水 主要用于疾病慢性期 ByGregoryJ Dennis Rheumatologysecrets Glucocorticoids SystemicandInjectable 2ndEdition Ch85 选择糖皮质激素应参考的药物特性 生物半衰期生物等效性盐皮质激素的作用制剂的配方及工艺治疗费用 RheumatologySecrets 2ndeditionBySterlingG West MD FACP FACR 糖皮质激素抗炎特性 以氢化可的松的参考值为1时 其他糖皮质激素的相对强度 ByGregoryJ Dennis Rheumatologysecrets Glucocorticoids SystemicandInjectable 2ndEdition Ch85 如何划分糖皮质激素的剂量 小剂量 7 5mg 占据GC受体50 以下 几乎无不良作用 用于维持治疗或替代疗法中剂量7 5mg 泼尼松 30mg 占据GC受体的50 以上 小于100 大剂量30mg 泼尼松 100mg 受体饱和度随剂量增加 100mg时几乎占据全部受体 如何划分糖皮质激素的剂量 超大剂量 100mg 胞质受体全部结合冲击疗法 pulsetherapy 250mg 一日或连续几日 5日 非常大 的剂量 非 间歇 疗法 不同分类 7 5mg 7 5 40mg 40mg 60mg 60mg 大 超大或冲击用于急性且危及生命的疾病 过敏性休克 重症药疹 天疱疮等 如何划分糖皮质激素的剂量 基因组效应与胞质受体结合 通过影响基因的转录发挥效应 在与受体结合30分钟后出现非基因组效应由生物膜介导 在数秒或数分钟内出现 只有在GC浓度较高时产生总效应基因组效应与非基因组效应的总和 泼尼松 7 5mg 日时 基因组效应几乎等于总效应 100mg 日的范围内 总效应呈显著的 剂量依赖性 250mg 日时即使再增加剂量 总效应的增长非常有限 糖皮质激素的调节 GCS的分泌通过HPA轴控制ACTH觉醒时达高峰GCS的生物节律为晨6 8时分泌最多 血浆浓度高 到傍晚时该水平只剩1 4 糖皮质激素给药时间 考虑到糖皮质激素的分泌有生理节律 在早晨达到峰值因此应在每日上午8 00左右给药 对HPA轴的抑制作用达到最低考虑病情的需要 轻中度药疹与SLE ByGregoryJ Dennis Rheumatologysecrets Glucocorticoids SystemicandInjectable 2ndEdition Ch85 HPA 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 hypothalamic pituitary adrenocorticalaxis 可注射糖皮质激素的使用方法 皮损 肌肉注射当局部糖皮质激素不宜使用时 如效能较低或不足以穿透皮肤屏障 使用皮损 结节内注射皮损 结节内注射可作为肌肉注射的替代 由于其局部作用全身吸收少 罕见全身副作用 局部副作用 与制剂的强度 用量 部位以及皮肤状况相关 FiroozA Tehranchi NiaZ AhmedAR Benefitsandrisksofintralesionalcorticosteroidinjectioninthetreatmentofdermatologicaldiseases ClinExpDermatol1995Sep 20 5 363 70CallenJP Intralensionalcorticosteroids JAmAcadDermatol1981Feb 4 2 149 51 皮损 结节内注射的优势 局部高浓度具有延长的 仓库样 储藏作用药物直接进入作用部位HPA轴的抑制作用降到最小很少有系统副作用 ManualofDermatologicTherapeutics byKennethA Arndt KathrynE Bowers 常用糖皮质激素的特点 常用糖皮质激素的特点 氢化可的松 Hydrocortisone 副作用大 应用较少 泼尼松 强的松prednisone 抗炎作用较强 副作用也较明显 故肝功能不良者不宜使用 泼尼松龙 强的松龙 prednisolone 吸收代谢均减慢 作用时间长 局部应用副作用少 适于关节腔注射 甲泼尼龙 甲强龙 Methylprednisolone 作用较强而持久 注射剂配制后应避光保存 遇紫外线及荧光可分解 常用糖皮质激素的特点 去炎松 traimcinolone 注射作用缓慢而持久 水钠储留作用较轻微 但易于出现厌食 体重减轻 潮红 抑郁等副作用 曲安奈德 triamcinoloneacetonide 作用强而持久 适于关节腔注射 长期应用可能引起关节损害 局部刺激作用较大 可引起注射部位疼痛 地塞米松 dexamethasone 作用强 几乎没有盐皮质激素样作用 其棕榈酸酯几乎无组织刺激性 可应用于各种途径 常用糖皮质激素的特点 复方倍他米松 Compoundbetamethasone 得宝松 倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂 具有以下优点 1 临床效果好 抗炎作用强 起效迅速 疗效持久2 病人依从性高 每3 4周只需使用1次3 副作用小 每日药量小 水盐代谢影响小 对HPA轴影响小4 使用方便 无需考虑撤药的繁琐步骤5 费用低 HPA 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 hypothalamic pituitary adrenocorticalaxis 得宝松在激素分类学中的地位 罗邦尧肾上腺疾病诊断与治疗学1995年2月第1版 107 类别药物等效量 mg 抗炎强度 比值 盐代谢 比值 短效可的松250 80 8氢化可的松201 01 0中效泼尼松540 6泼尼松龙540 6甲泼尼松龙450 5曲安奈德450长效地塞米松0 75300倍他米松0 6350 得宝松的剂型特点 得宝松先进的工艺 混悬液含有两种成分 保证速效 长效发挥疗效微晶体可通过纤细针头 5号皮试针头 不会造成药物结晶的沉积注射无痛感 得宝松 起效迅速 水溶性倍他米松磷酸钠 肌注后1小时即可达到血浆峰浓度 得宝松迅速缓解症状 得宝松 疗效持久 微溶性二丙酸倍他米松 可持续缓解症状3 4周 每月只需注射一次注射后第19天 只有51 9 的代谢产物被排出体外 得宝松疗效可维持3 4周 盐皮质激素样作用微弱 很少引起水钠潴留 高血压等副作用对HPA轴的抑制作用 一次注射3周后即恢复正常临床治疗全身及局部不良反应少 临床安全性 血浆皮质醇3周后恢复至正常水平 孟济明等 第二军医大学长海医院 得宝松治疗类风湿关节炎近期疗效及HPA轴反应的影响 FC正常值下限200nmol L 得宝松的适应证和用法 皮肤科肌肉注射的适应证 轻中泛发型药疹接触性皮炎 中 重型 急性泛发性湿疹急性荨麻疹 泛发型 泛发结节性痒疹带状疱疹自过敏性皮炎夏季皮炎癣菌疹 药疹 药物通过注射 内服 吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现严重者可引起全身的广泛皮损及继发性改变 并可累及机体的各个系统 甚至危及生命 药疹发生的规律难以判断 可能存在新的机制 药疹发生的规律难以判断 可能出现新的机制 部分患者以往经常服用同一药物均无 药疹 出现 而某次使用时却发生 药疹 以后再使用同一药物时仍无药疹发生 其表现不符合药疹和变态反应的规律老年人细胞免疫功能降低但 药疹 的发生率却高于中青年别嘌呤醇 卡马西平 氯丙嗪等药物诱发的重型药疹患者在接受糖皮质激素治疗中病情时常会出现反复大剂量 长时期的糖皮质激素治疗过程中 一味加大激素用量 延长激素使用时间对病情并无益处在皮疹出现反复的同时患者往往会伴有程度不同的发热 药疹机制研究进展 有药物特异性T细胞克隆可以是CD4或CD8母体药物更易激活该克隆 较代谢物 挑战半抗原说 RoujeauJC AllergyInt 2006 55 27 33 药疹的治疗 最有效的方法是停用致敏药物 鼓励患者多饮水或静脉补液 加速致敏药物排泄 同时根据病情采取减轻症状和炎症的措施 轻 中型药疹的治疗 具有系统性的表现其他治疗效果不佳且有明显病情加重的倾向表现为血管炎或多形红斑患者 无系统应用的禁忌证 重型药疹的治疗 从患者入院之初就必须制定周密的治疗方案早期给予大剂量糖皮质激素严密检测生命体征 维持有效循环血容量 维持水 电解质平衡加强支持疗法 保护肝肾等重要脏器功能防止各种并发症和继发感染 药疹患者选用何种糖皮质激素最为安全 英国学者对10例系统应用糖皮质激素有过敏史者行氢化考的松 HC 甲基强的松龙 MP 地塞米松 DX 和 米松的皮肤点刺和皮内试验 米松还进行口服激发试验结果在点刺试验中四种糖皮质激素均阴性 皮内试验HC MP各有8例阳性 米松口服激发实验仍为阴性 米松可作为急诊 药疹和高敏体质的治疗药物 接触性皮炎的治疗选择 治疗方法 一线治疗 以局部为主二线治疗 局部 系统非特异性抗炎症药物皮质激素免疫抑制剂等三线治疗 减敏治疗 变应性接触性皮炎治疗靶位 避免变应原抑制 功能抑制 细胞功能对抗炎症介质减轻炎症反应 糖皮质激素系统应用指征 急性严重泛发性 病因明确 系统性接触性皮炎其他治疗效果不佳且病情有明显加重倾向病程发展无明显的迁延倾向 有自限性 表现为血管炎或多形红斑患者无系统应用的禁忌证用后有序贯治疗的方法患者有特殊需求需立即控制病情的 糖皮质激素不系统使用或不首先考虑使用的情况 局限性 轻型患者不能肯定诊断或合并湿疹 银屑病等病因不明 病程有迁延化没有经过其他基本规范治疗患者有系统应用皮质激素禁忌证患者考虑使用后停药病情可能反复或既往系统使用皮质激素后病情加重史而缺乏可靠的序贯治疗方法 系统应用激素制剂选择 口服药物 泼尼松注射给药 地塞米松氢化考的松曲安奈德复方倍他米松 复方 米松注射液 得宝松 Diprospan 每ml含二丙酸倍它米松5mg 倍它米松磷酸钠2mg 已在广泛的临床应用中证实对轻型药疹治疗有效具有疗效好 副作用少 给药方便等优越性 糖皮质激素在带状疱疹治疗中的运用 带状疱疹临床表现 急性期 起病急 表现为疼痛 一定神经分布区的功能异常和感觉过敏疱疹通常在4 5d内出现 也可更早 开始表现为局部红斑及瘙痒 后为红色丘疹 继而变为水疱 大疱 脓疱 最后在2 3周内结痂特征为病变在一个皮区单侧分布 轻症病例 皮肤的损害仅表现为皮区的一部分 但仔细地检查可发现全皮区的感觉均受到影响 疼痛 带状疱疹主要症状 疼痛可伴有全身症状如发热 倦怠 头痛 恶心 颈强直 局部或弥漫性淋巴结肿大5 的病人出现这些症状 但看起来似乎与任何可能的并发症无必然联系 包括PHN疼痛开始时较轻 但随着时间的推移而加重 疼痛 带状疱疹主要症状 疼痛可分为三种类型 深在的持续疼痛刺痛 刀割样疼痛激发性疼痛 常有痛过敏50岁以上常发生疱疹后神经痛 一般持续1 3月 少数可达一年以上 带状疱疹相关的疼痛 出现疼痛的患者的百分比 1007550250 5 0 5 6 1 28 0 0 28 时间 前驱症状 急性期 PHN Rashvisible 天 天 月 年 1个月后出现的疼痛称为后遗神经痛 HZ PHN的流行病学 根据年龄区分的发病率 Hope Simpson RE PostherpeticNeuralgia J RoyalCollegeofGeneralPractictioners1975 25 571 5 疼痛严重程度的比较 ReprintedfromKatzJ MelzackR Measurementsofpain SurgClinNAmer1999 79 231 52 withpermissionfromElsevier 慢性痛 急性痛 治疗需求 缓解带状疱疹引起的急性和慢性疼痛急性和慢性疼痛会令患者感到虚弱带状疱疹 HZ 及后遗神经痛 PHN 在超过50岁的人中较常见 因此需要治疗 治疗原则 缩短病程 抗病毒止痛继发感染 带状疱疹是水痘 带状疱疹病毒 VZV 激活的表现 糖皮质激素有效抗炎 此类药物可缓解神经后根及神经节处的炎症可减轻疼痛和预防PHN的发生对老年患者尤为重要 急性期使用糖皮质激素有效 带状疱疹急性发作期应用糖皮质激素治疗有效抗炎 迅速镇痛降低后遗神经痛的发病率 程度和持续时间抗病毒药物加糖皮质激素较单用抗病毒剂更有效缓解急性期疼痛同时防止后遗神经痛的发生 RookA WilknsonDS EhlingFJ etal TextbookofDermatologyinGeneralMedicine M 5thed Oxford BlackwellScientificPublications 1998 3278 3286 PHN的治疗 预防为主 大量的各种疗法都已试用于带状疱疹后神经痛 但是仍然没有找到一种起决定性作用 长期治愈的治疗方法预防 减轻PHN的发生 抗病毒 激素对症处理 药物止痛 物理疗法 手术 糖皮质激素 meta分析 Gelfand发现 患者口服可的松不超过两天 疼痛就会大幅度地减轻Appleman报告 在大致相同的时间里皮内应用糖皮质激素和静脉应用促肾上腺皮质激素 有同样良好的镇痛效果Elliot对剧烈疼痛的疱疹患者应用大剂量强的松 也获得了极好的效果 早期应用强的松治疗后 疼痛平均持续时间为3 5d 而未治疗者疼痛平均持续时间为24 5d Lycka 4组临床研究 meta分析糖皮质激素有效防止后遗神经痛的发生 与普通发病率相比 在6 12周发病率明显减少 标准差分别为 2 0559和 4 1442在24周 糖皮质激素治疗组与安慰剂组之间无明显差异 SD 0 6603 p 0 05 治疗组中副作用很少而且很轻 只波及2 5 的患者 没有患者疾病播散 Lycka 4组临床研究 meta分析糖皮质激素有效防止后遗神经痛的发生 应用糖皮质激素全身治疗 特别是对急性发病后6 12周疼痛开始的患者能降低PHN发生的比例 糖皮质激素类药物通常在病程的前10d内开始应用 并且持续21d 首选强的松 第一周口服剂量可达60mg d 第二周30mg d 第三周15mg dLycka主张用小剂量的糖皮质激素激素来防止PHN的发生 特别是急性发病后6 12周出现的疼痛 难治性带状疱疹后遗神经痛 使用糖皮质激素治疗能够减轻疼痛程度 缩小疼痛部位经典的双盲 随机 前瞻性研究表明硬膜外腔激素给药较脊间韧带内给药具有明显的止痛效果 Kotani等的研究表明甲强