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加速康复外科与液体治疗Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment 讲者 吕孝鹏 徐州市中心医院 1 治愈病人 减少创伤和应激 现代外科宗旨 微创外科 损伤控制性外科 加速康复外科 代谢调控 2 美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施 其中包括按固定费率支付医疗费用的费用支付方式 这种支付方式迫使医院降低运营成本 提高治疗效率 防止病人长期住院 欧美国家快速康复外科 其内涵为 将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点 采取一系列成熟的临床技术和手段 最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍 降低相关并发症的发生 从而大大缩短患者完全康复所需的时间 上世纪70年代 上世纪90年代 现代 快速康复外科 fasttracksurgery 已更名为加速康复外科 enhancedrecoveryaftersurgery 已在各大专业外科手术中广泛应用 3 加速康复外科FastTrackSurgery FTS EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS 最早由丹麦外科医生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于临床 Recentadvances managementofpatientsinfasttracksurgery BMJ2001 322473 476 加速康复外科 4 2007年 黎介寿院士在国内首次提出加速康复外科 快通道外科 的概念 黎介寿 中华医学杂志 2007 08 515 517 加速康复外科 5 概念加速康复外科 enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快康复的目的 加速康复外科 6 KehletH WilmoreDW Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome AmJSurg2002 183 6 630 641 ERAS 入院前教育 不需肠道准备 不禁饮食术前2h进水及碳水化合物 不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛 麻醉 液体平衡 避免水钠潴留 无引流管小切口 保持体温及手术室内温度 口服非阿片类止痛剂 NSAIDs 早期下床活动 预防恶心呕吐 刺激肠蠕动 早期拔除导管 围手术期口服营养 监测不良反应及预后 微创手术 加速康复外科 7 液体治疗的发展 液体治疗第一次用于临床治疗霍乱 Inthe1930s 以 应激反应理论 为基础 提 限制性补液 LFR Moore in1959 对LFR质疑 以 第三间隙学说 为基础提 开放性补液 shiresT in1961 提出早期目标导向治疗 EGDT RiversE In2001 提出目标导向性液体治疗 GDT ShoemakerWC in1967 提出加速康复外科策略的液体治疗原则 KehletH In2001 AnnSurg 1961 154 5 803 810 Lancet 2002 359 9320 1812 1818 NEnglJMed 2001 345 19 1368 1377 8 液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分 已被越来越多的研究证明对患者预后有重要影响 即使轻微的水盐缺失或过量 都会导致机体生理功能的紊乱 不利于预后 错误的液体治疗 通常是液体过量 是围手术期发病率与病死率最常见的原因 适宜的液体治疗方案可减少术后并发症 降低死亡率 并缩短患者住院时间 因此 探寻最佳围手术期液体治疗方案对改善患者预后具有重要意义 London NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths 1999 68 71BestPractResClinAnaesthesiol 2006 20 3 439 455 液体治疗的发展 9 液体治疗方法 限制性输液 开放性输液依据静态平衡理论 目标导向性输液依据血流动力学指标 中心静脉压或肺毛细血管楔压或左心室舒张末期容量 10 液体治疗的发展 11 限制性补液VS 开放性补液 随机对照试验比较限制性输液VS 开放性补液样本量 1001例急性肺损伤患者 开放性补液组498人 其中1人失访 限制性补液503人 主要指标 60天死亡率 ICU住院时间 机械通气时间与肺功能 NEnglJMed 2006Jun15 354 24 2564 75 液体治疗 12 NEnglJMed 2006Jun15 354 24 2564 75 13 研究结果表明 两组患者60天内的死亡率没有明显的区别 但限制性补液组的ICU住院时间和机械通气时间均明显缩短 肺功能也得到改善 这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处 NEnglJMed 2006Jun15 354 24 2564 75 14 限制性补液优势 1 维持较佳的微循环灌注 利于组织的生长愈合 器官功能的稳定 2 减轻病灶水肿 减轻炎症反应 容量限制下的低压 低流有助于减轻缺血再灌注损伤 防止损害进一步加重 3 减少失血量 增加组织供氧 减少并发症 降低死亡率 并发症主要包括 心梗 心律失常 心衰 呼吸衰竭 肺炎 肺水肿 吻合口感染 吻合口漏 吻合口裂开 尿路感染 肠梗阻 出血 肾衰 4 有利于早期下床活动及体力锻炼 加速胃肠功能恢复改善肺功能及组织氧合 缩短术后住院时间 15 限制性补液的优化选择 混合糖电解质注射液 葡萄糖是机体首选和主要的能量来源 葡萄糖 果糖 木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动 减少尿糖排泄和酮体生成 也可减少单一单糖供能带来的其他代谢并发症全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成 利于创口愈合和免疫力提高 5 混合糖电解质 术后液体治疗优化选择 16 混电解质注射液在胃肠道肿瘤手术病人术合糖后补液中的应用 李宁等 中国实用外科杂志 2011 17 4 2 血糖 18 19 腹部手术多倾向于限制性补液 前瞻性随机对照研究152例择期腹部手术患者 其中限制补液组77人 开放补液组75人 限制补液组 4mL kg h乳酸林格液 总量为1 4L 开放补液组 初始量10mL kg 维持量12mL kg h乳酸林格液 总量为3 9L NisanevichV FelsensteinI AlmogyG etal Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery J ANESTHESIOLOGY PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN 2005 103 1 25 20 21 该结果发现 限制性补液组比开放性补液组的并发症发生率显著降低 16 9 VS 30 6 住院时间缩短 8dVS 9d 术后恢复排气 排便时间均明显缩短 术后第1天和第3天的体重增加也明显小于开放性补液组 NisanevichV FelsensteinI AlmogyG etal Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery J ANESTHESIOLOGY PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN 2005 103 1 25 22 ERAS 液体治疗 CorcoranT RhodesJEJ ClarkeS etal PerioperativeFluidManagementStrategiesinMajorSurgery AStratifiedMeta analysis J SurveyofAnesthesiology 2013 57 5 265 266 GDT或限制性液体治疗VS 开放性补液治疗GDT或限制性液体治疗组 23篇研究共3861人 开放性补液组 12篇研究共1160人 23 ERAS 液体治疗 限制性液体治疗VS 开放性补液治疗的肺炎 A 及肺水肿比较 B 结果 限制性液体治疗组比开放性补液组的肺炎症发症和肺水肿并发症发生率少 24 ERAS 液体治疗 限制性液体治疗VS 开放性补液治疗的住院时间比较结果 限制性补液组患者较开放性补液组患者的住院时间明显缩短 25 ERAS 液体治疗 GDT组VS 非GDT组患者的住院时间比较结果 GDT组患者较非GDT组患者的住院时间显著缩短 26 目标导向性补液 GDT 动态观察某个或多个血流动力学指标的数值 如血压 心率 中心静脉压 心排血量 中心静脉压 肺毛细血管楔压或左心室舒张末期容量等作为血容量的指标和输液或停止输液的目标 是一个个体化治疗的方法 目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分准确地反映血容量的 Anaesthesia 2009 64 235 8 液体治疗 27 GDT治疗流程 中华胃肠外科杂志 2012 15 006 540 543 28 GDT可显著降低患者术后并发症 促进胃肠功能恢复 缩短住院日及ICU住院时间GDT强调个体化治疗 其实质仍是限制性补液 GDT强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态 不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗 中华胃肠外科杂志 2012 15 006 540 543 ActaAnaesthesiologicaScandinavica 2009 53 7 843 851 29 ERAS围手术期输液治疗目的 避免脱水 维持有效循环血容量 防止不恰当的组织灌注 加速康复外科中的液体治疗策略 倾向于 晶胶合用 各尽其能 速度适宜 个体化治疗 即 用晶体液补充功能性细胞外液的丢失 用胶体液补充血浆容量的丢失 尽可能小量均匀滴注 并密切关注动态变化 维持足够的心排血量 并充分评估容量输注后的血流动力学改变与组织灌注情况 避免补液过量或不足 GrocottMPWetal Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults Anesthesia Analgesia 2005 100 4 1093 1106 ERAS 液体治疗 30 ERAS的液体治疗原则 限制性补液 GDT ERAS 液体治疗 限制性补液也可以看作是一种GDT 其目标是实现机体内液体的 零 增长或者说是体重的 零 增长 无论是限制性补液还是GDT 其目的都是在保证有效循环血容量的前提下避免液体超负荷 促进液体负平衡的出现 加速患者康复 符合ERAS的原则 即使目前液体治疗仍存在较大的争议 但限制性补液与GDT已逐进被越来越来多的医师所接受 ERAS的液体治疗的研究与效果也开始受到关注 31 Abraham NordlingM BritishJournalofSurgery 2012 99 2 186 191 ERAS 液体治疗 两组患者均接受ERAS carefulpreoperativepreparation optimalanalgesia earlyoralnutritionandearlymobilization 32 ERAS 液体治疗 33 ERAS 液体治疗 研究结果表明 在结直肠ERAS围手术期液体治疗下 限制性补液组液体量 输血量 术后体重增加量及术后并发症发生率显著低于对照组 但住院时间没有明显差异 Abraham NordlingM BritishJournalofSurgery 2012 99 2 186 191 34 ERAS围手术期液体治疗特点 个体化目标液体治疗 考虑不同患者的性别 年龄 并发症及机体组成成分等信息 通过监测患者血容量 个体化补液 多种方式监测血容量 肺动脉导管 经口或鼻食管中段多普勒超声等 可改善手术患者预后 加速胃肠道功能恢复 减少术后并发症 缩短住院日 Bundgaard NielsenM HolteK SecherNH etal Monitoringofper operativefluidadministrationbyindividualizedgoal directedtherapy J Actaanaesthesiologicascandinavica 2007 51 3 331 340 35 ERAS围手术期液体治疗特点 2 术前液体治疗 术前1天晚上开始进清流质饮食 术前2小时给予口服或静脉滴注12 糖类液体200至400mL 目的是降低术后胰岛素抵抗对机体内稳态的影响 以防止术前过多地丢失液体 黎介寿 营养与加速康复外科 J 肠外与肠内营养 2007 14 2 36 术前使用含碳水化合物的液体 通常碳水化合物占12 主要是麦芽糊精 可为手术患者带来益处 被快速康复外科 ERAS 协会推荐作为综合治疗方案的一部分 与传统的术前禁食相反 术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢 克利夫兰特邀述评 术前碳水化合物负荷 37 欧美及我国多指南 共识推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以 降低术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力 缓解患者术前饥饿 口渴 焦虑症状 缩短住院时间 加速患者康复术前预先进行容量补充 可避免术中容量冲击补充带来的组织水肿和并发症增加 麻醉 素乾 手术前10小时服用4瓶 200mL 4 手术麻醉前2小时2瓶 200mL 2 38 商品名 素乾 食字号产品 通用名 麦芽糊精果糖饮品保质期 12个月规格 200mL 瓶配料 水 麦芽糊精 结晶果糖 柠檬酸 柠檬酸钠 柠檬酸钾 三氯蔗糖 食品用香精 白柠檬香精 溶液弱酸性确保其在高温消毒性状更稳定手术前10小时服用4瓶 200mL 4 手术麻醉前2小时2瓶 200mL 2 ERAS围手术期术前液体新选择 素乾 39 ERAS围手术期液体治疗特点 3 术中与术后液体治疗 ERAS应提倡适量而不是过量的液体治疗 其原则为使用相同性质和容量的液体来补充围手术期的丢失量 达到术后体质量 术前体质量 手术去除标本质量 术前因禁食导致的丢失量 要术中使用糖盐水以80mL 禁食时间 小时 来补充 术中血液丢失使用等量的胶体来代替 最多可补充500mL HammerJ Implementationofthescientificevidenceintodailypractice examplefromfast trackcoloniccancersurgery ColorectalDisease 2008 10 6 593 598 40 加速康复外科策略的液体治疗指南 2014年欧洲加速康复外科协会 胃切除术加速康复外科指南 液体平衡 接近于零的液体平衡以及避免水钠潴留能改善预后 高危病人