恶性肿瘤ICD10编码选择.doc

龙源期刊网 恶性肿瘤ICD10编码选择作者：龙思哲杜剑亮陈倩来源：医学信息2014年第23期摘要：恶性肿瘤ICD10编码选择的主要依据有ICD10指导手册与病案相关书籍，本文通过对肿瘤未治患者的首次就医、肿瘤未愈患者的再次就医与肿瘤愈后患者的再次就医3种情况的ICD10编码选择进行分析，为广大编码人员深入理解恶性肿瘤的ICD10编码方法提供参考依据。病案编码人员应通过不断学习，熟练掌握指导手册与病案相关书籍中的编码规则，才能避免编码错误。关键词：恶性肿瘤；ICD10；编码ICD10是国际疾病分类第10次修订本的英文缩写，是世界卫生组织根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性制定的一种国际统一的疾病分类方法，每一个疾病诊断均可由一个ICD10编码表示。疾病编码是病案管理工作中的一个重要环节，编码质量的好坏直接关系到病种统计、医疗费用支付等方面，因此，从事编码工作的人员必须熟悉编码规则，并保证编码的准确性。恶性肿瘤的ICD10编码选择是编码工作中的一个难点，不同的医院或不同的编码人员对恶性肿瘤ICD10编码的选择往往有所不同，故本文通过对恶性肿瘤ICD10编码选择的依据与实例进行分析，为广大编码人员深入理解恶性肿瘤的ICD10编码方法提供参考依据。1 恶性肿瘤ICD10编码选择依据1.1 ICD10指导手册 ICD10共有三卷，第一卷主要为疾病编码的类目表，用于核对编码，第二卷是指导手册，主要是对编码方法进行说明，第三卷为索引，主要用于查找编码。在ICD10指导手册中有关恶性肿瘤编码选择的注释为1：不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件的焦点，应将其作为主要情况编码，而当记录的主要情况是一种已不存在的原发肿瘤，如在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发症或第二十一章的适当情况即Z编码作为主要情况编码。可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的规定，即原发或继发肿瘤在切除或治愈前，如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是C00-C76，如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是C77-C79，如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并发症或二十一章的Z编码作为主要编码。1.2病案相关书籍 病案相关书籍通常把恶性肿瘤编码选择的方法概括为：原发肿瘤伴转移，如系首次就医，且不是专门对继发肿瘤进行治疗，选择原发肿瘤编码作为主要编码，未指明原发部位的继发肿瘤，则应选择继发肿瘤编码；肿瘤采用化疗或放疗等治疗手段，如系首次就诊，按上述原则选择原发或继发肿瘤编码，如系再次住院的维持性化疗或放疗，选择肿瘤化疗或放疗编码，化疗或放疗患者在治疗期间死亡，选择肿瘤编码2。可见，病案相关书籍对肿瘤患者首次就医、再次住院维持性化疗或放疗、肿瘤患者死亡共三种情况的编码选择做出了明确的规定。2 肿瘤编码实例分析2.1肿瘤未治患者的首次就医 根据指导手册或病案相关书籍中的说明，如果主要对原发恶性肿瘤进行治疗，应按原发恶性肿瘤编码，如果主要对原发部位不明的继发恶性肿瘤进行治疗，应按继发恶性肿瘤编码，原发恶性肿瘤可省略编码，如果主要对原发部位已知的继发恶性肿瘤进行治疗，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，原发恶性肿瘤可作为附加编码。医疗机构采取的治疗手段可以是手术切除、化疗或放疗、对症处理等，手术切除肿瘤应有相应的手术编码。Z编码在ICD10中主要用于表明接受治疗的人为非带病状态，故一般不应选择Z编码作为患者的主要诊断编码。2.2肿瘤未愈患者的再次就医 由于患者的肿瘤未愈，按照指导手册中的说明，编码的方法应与肿瘤未治的编码方法相同。病案相关书籍中尽管未提及肿瘤未愈患者再次就医的编码方法，但有学者试图按照肿瘤患者首次就医或维持性化疗的编码方法进行编码，例如对医疗机构首次收治曾在其他医疗机构接受肿瘤治疗的患者按首次就医处理，或对肿瘤未愈患者再次就医接受术前化疗按维持性化疗处理，甚至认为只有当医疗机构首次收治肿瘤患者与肿瘤患者死亡两种情况才能按肿瘤编码，其他情况不应采用肿瘤编码3-4。但病案相关书籍中首次就医的含义，应为患者首次接受针对肿瘤的治疗，故医疗机构首次收治曾在其他医疗机构接受肿瘤治疗的患者不应属于首次就医。而维持性化疗一般是指肿瘤术后或肿瘤消失后的化疗，其主要目的是巩固疗效，而肿瘤术前或肿瘤消失前化疗的主要目的，是使肿瘤缩小从而达到根治性切除的目的，故肿瘤未愈患者再次就医接受术前化疗也不应属于维持性化疗。根据指导手册的说明，肿瘤在治愈或消失前，应按原发或继发肿瘤编码，故不能认为只有医疗机构首次收治肿瘤患者与肿瘤患者死亡两种情况才能按肿瘤编码。2.3肿瘤愈后患者的再次就医 患者的肿瘤在治愈或消失后，一般需要继续接受化疗或放疗以便巩固疗效，或再次入院以便观察疗效。由于肿瘤已治愈，按照指导手册的说明，如果没有继发肿瘤或现时并发症，可选择Z编码作为主要编码。值得注意的是，病案相关书籍中所提到的肿瘤患者死亡的编码方法，只是适用于肿瘤未愈患者的死亡，对于肿瘤治愈后患者的死亡，其死亡原因主要是由其他疾病引起，故主要编码应选择其他疾病的编码，而不应选择肿瘤编码，由于科研需要可选择肿瘤个人史作为附加编码以便病历检索。3 讨论3.1应熟练掌握指导手册中的编码规则 有关ICD10编码方法最为权威的说明是ICD10指导手册，书中对不同疾病的编码方法均有详细的说明与解释。但病案编码人员往往忽略对指导手册的学习，而只重视对病案相关书籍的学习，造成对指导手册中有明确说明但在病案相关书籍中未提及的编码方法不熟悉，并造成编码错误。由于病案相关书籍中的编码说明往往只是指导手册中编码方法的一种更通俗易懂的表达方式，或在指导手册的基本上作进一步的延伸，故病案编码人员在学习编码方法时，应先熟练掌握编码手册中的编码方法，在进一步学习病案相关书籍中的内容，学习的过程应以指导手册为主，病案相关书籍为辅，才能充分理解ICD10的编码思想。病案编码人员对指导手册中编码方法的不熟悉，是导致我国不同医院或不同编码员肿瘤编码不一致的直接原因。3.2应正确理解病案相关书籍中的编码规则 应正确理解病案相关书籍中用词的含义，应避免对用词理解有误而造成编码错误。如病案相关书籍中的首次就医，是指患者首次接受针对肿瘤的治疗，而医疗机构首次收治曾在其他医疗机构接受肿瘤治疗的患者不能认为是首次就医，值得注意的是，按照恶性肿瘤登记报告制度的要求，医疗机构应对首次收治的肿瘤患者进行上报，而无论患者是否曾在其他医疗机构接受肿瘤治疗。关于病案相关书籍中的维持性化疗，也应限定为肿瘤术后或肿瘤消失后的化疗，而肿瘤的术前化疗，又称为新辅助化疗，是由Rosen在1982年正式提出的一种化疗方案，强调先化疗610w后再行肿瘤切除术，再根据肿瘤组织的坏死程度，制定术后化疗方案，不属于维持性化疗的范畴。而病案相关书籍中肿瘤患者死亡的编码方法也只适用于肿瘤未愈时患者的死亡。从上述例子可以看到，由于病案编码人员对病案相关书籍中的用词理解有误，容易造成编码错误，故在理解病案相关书籍中的编码方法时，应结合ICD10指导手册，不能仅从字面上对一些用词的含义进行推测。另外，由于病案相关书籍只列出了肿瘤编码的几种常见情况，不利于病案编码人员完全掌握肿瘤编码的方法，对于一些病案相关书籍中未进行说明的情况，编码人员容易引用一些并不合适的编码方法作为编码依据，造成编码错误。3.3 Z编码的适用范围 ICD10指导手册中把Z编码描述为由于非疾病理由而与保健机构接触的情况5，即如果主要诊断编码为Z编码，接受医疗服务的人将被认为是现时无疾病，因此，Z编码一般不用于描述带病的状态，对于恶性肿瘤切除前或治愈前的患者，不应选择Z编码作为主要诊断编码。恶性肿瘤采用血管内介入治疗、放疗、物理疗法、基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等治疗手段达到治愈后，可选择Z编码作为主要诊断编码。病案编码人员应通过不断学习，熟练掌握指导手册与病案相关书籍中的编码规则，才能避免编码错误，才能更好的为临床、医院管理部门、卫生行政部门与医疗保险付费等方面提供数据支持。参考文献：1董景五， 主编. 疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第二卷M. 第2版. 北京： 人民卫生出版社， 2008：90.2刘爱民， 主编. 医院管理学病案管理分册M. 北京： 人民卫生出版社