缺血性结肠炎.ppt

缺血性结肠炎 1 2 4 2020 64岁 女性 因大便习惯改变3年于门诊行结肠镜检查 该患者既往有2型糖尿病史20余年 高血压病史15年 行结肠镜检查未见明显异常 4h后患者出现下腹阵发性绞痛 2 3h内解鲜If L便3 4次 伴恶心 呕吐 腹胀 低热 25h后复查结肠镜见降结肠黏膜充血水肿 出血斑块 黏膜糜烂 病变肠段与止常肠管之间分界清楚 无肠腔狭窄 诊断为缺血性结肠炎 遂收治人院 人院后查体 体温37 4C 无贫血貌 腹软 左下腹压痛 无反跳痛 未扪及腹部包块 肠鸣音活跃约8 12次 分 入院后查自身抗体 免疫全套均阴性 经内科治疗10d后患者痊愈出院 2 2 4 2020 图3结肠镜见降结肠黏膜充血水肿 出血斑块 黏膜糜烂 病变肠段与正常肠管之间分界清楚 尢肠腔狭窄 诊断为缺血性结肠炎 3 2 4 2020 缺血性结肠炎 ischemiccolitis IC 是由于肠壁血液灌注不良或回流受阻所致结肠缺血性疾病 临床主要表现为腹痛 便血及腹泻 严重者可出现肠坏死 穿孔 腹膜炎及感染中毒性休克等 病死率较高 早期不易鉴别 极易误诊 近年来国外报道较多 但国内报道尚少 是下消化道出血的常见原因之一 早期确诊较为困难 4 2 4 2020 1 病因和发病机制 IC的发病机制中供血不足是病变的基础 炎症反应是其继发性改变 主要原因 1 动脉狭窄或梗死 高血压病 糖尿病和高脂血症等是引起结肠缺血最常见原因 病变位于肠系膜动脉开口部位最为严重 另外 粥样硬化斑块脱落形成栓子是另一常见原因 5 2 4 2020 1 病因和发病机制 2 正常血流量减低 如心肌梗死 充血性心力衰竭 心肌病 休克 大出血 严重脱水等引起心脏排血量减少 外周血管灌注不良时导致缺血 6 2 4 2020 1 病因和发病机制 3 肠管因素 当出现肠梗阻 肠粘连 肠系膜扭转及长期顽固性便秘或肠易激综合征便秘型 灌肠时 导致肠腔内压力增高 肠壁血流量降低 发生肠缺血 7 2 4 2020 4 静脉阻塞 肠道的静脉回流交通支较多 故一般的阻塞不会引起缺血 缺氧 只有当门静脉或其分支发生阻塞时 才会引起静脉回流障碍 女性长期服用避孕药时由于避孕药导致激素水平变化 从而使血液黏稠度增加所致 1 病因和发病机制 8 2 4 2020 5 某些疾病 如类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜等引起小血管炎症 波及肠道小动脉时 可导致所供应的肠壁出现缺血 除上述原因外 腹部手术 如左侧结肠癌切除术及腹主动脉瘤切除术时 损伤或结扎肠系膜下动脉可以导致肠缺血 约15 患者没有明确原因 可能与肠道血流调节机制复杂有关 1 病因和发病机制 9 2 4 2020 本病的发病机制较复杂 当各种因素引起肠道缺血 缺氧时 肠黏膜层及黏膜下层首先出现损伤 若缺血持续 则损伤向肌层及浆膜层方向发展 引起肠壁全层坏死 黏膜坏死使其防御能力降低 致病菌可侵入肠壁形成炎症 严重时可进入腹腔或血液导致腹膜炎及败血症 此外 肠道缺血时可使花生四烯酸 血管活性肽等炎性介质释放增多 从而加重炎症的发生 形成恶性循环 最后病人出现有效循环血量不足 代谢性酸中毒 中毒性休克及多器官功能衰竭 严重者危及生命 1 病因和发病机制 10 2 4 2020 1 病因和发病机制 IC可发生在结肠的任何肠段 但多见于左半结肠 约占80 其中脾曲为最好发部位 其他依次为乙状结肠 降结肠 横结肠和升结肠 这些部位多为两支动脉末梢供血区域的交界处 容易发生供血不全 左半结肠的血供主要来自肠系膜下动脉 其分支的联络线长 吻合支少 故血供相对较差而易致发病 右半结肠或全结肠受累时往往是致命的 而直肠为肠系膜下 直肠动脉双重血供 吻合支丰富 不易发生缺血 11 2 4 2020 肠镜是诊断缺血性肠炎的金标准 然而 结肠镜检查本身也可诱发缺血性肠炎 尽管非常罕见 自1990年weeldon等首先报道以来 国外已有7篇 共ll例报道 国内南京鼓楼医院也于2009年4月报道了3例病例 2010年成都市第三人民医院报道了4例 2013年解放军285医院报道3例 12 2 4 2020 检索国外文献报道发现 此6例患者均为女性 年龄34 8l岁 平均 51 04 15 3 岁 有结缔组织疾病者3例 引 其中2例为系统性红斑狼疮 1例为混合性结缔组织病 有高血压病者1例 无特殊疾病史者2例 鼓楼予以报道的3例患者 亦均为女性 年龄35 64岁 平均 52 3岁 21 6 岁 1例有高血压和2型糖尿病史 余2例无特殊疾病史 国外文献提及结肠镜检查后并发缺血性结肠炎多发生于结缔组织疾病患者 但在鼓楼医院报道的3例患者中 经检查未发现患者有结缔组织疾病 且其中2例既往无特殊疾病史 这就给医生在结肠镜检查前预测缺血性结肠炎发生的风险带来了难度 另外 国外文献和鼓楼医院这3例患者的临床资料均提示 缺血性结肠炎多发生在结肠镜检查后24h内 以数小时之内最常见 如患者在结肠镜检查后2 3d出现缺血性结肠炎 则可能与结肠镜检查关系不大 13 2 4 2020 结肠镜检杏后并发缺血性结肠炎的机制目前尚不十分清楚 考虑可能与下列因素有关 1 由于存在高血压病 糖尿病 高脂血症 冠心病以及结缔组织病等疾病 这些疾病可以损伤肠道小血管引起血管狭窄和肠壁相对供血不足 2 检查前快速肠道准备导致血容量减少 造成肠道血供减少 3 结肠镜检查时镜身对结肠壁的机械作用导致黏膜血流减少 并且由于过度注气 肠道压力升高 或对结肠过分的牵拉致使肠道血管扭转 肠道血流进一步减少 间时肠静脉同流受阻 进一步加重肠缺血 4 肠管痉挛 检查过程中患者精神过度紧张 使肠管过快蠕动 同时肠壁肌肉痉挛使血管收缩 致肠缺血 5 结肠镜操检查时间过长 导致肠黏膜长时间缺血缺氧 以及恢复肠道血流后肠黏膜缺血再灌注 加重肠黏膜损伤 国外文献报道的6例患者中 2例为内镜下结肠息肉摘除术 鼓楼医院的报道中有2例行结肠镜下息肉摘除术 提示内镜下结肠息肉摘除术更易并发缺血性结肠炎 原因可能在于增加了患者的结肠镜操作时间 从而加重了肠黏膜损伤而导致缺血性结肠炎的发生 笔者认为结肠镜检查后并发缺血性结肠炎是上述一种或多种因素共同作用的结果 14 2 4 2020 结肠镜检查后并发缺血性结肠炎虽然罕见 但如果不及时发现和处理 会导致严重的后果 所以为避免缺血性结肠炎的发生 可有以下预防措施 检查过程中少注气 如注气过多要及时抽气 以减轻肠壁压力 尽快恢复肠壁血流 操作时动作应轻柔 保持弯曲钮的自由度 钩拉时保持镜身的适当力度 如力度过大 应及时调整旋钮 防止肠壁血运的机械性中断致肠黏膜缺血 尽量缩短检查时间 遇难检查者及时请上级医师处理 对紧张焦虑患者可在静脉麻醉下检查 以减少肠壁激惹引起的肠肌痉挛 并能保持肠壁的稳态血运 退镜时尽量抽吸肠内气体 15 2 4 2020 肠道准备时注意补充血容量 如患者不能经口服用 可采取静脉补充 严格内镜洗消制度 定期检测清洗效果 肠镜消毒后反复用清水冲洗外镜身 吸引管道 送气送水管道 清水清洗不少于5分钟 以减少镜身及管道内戊二醛的残留 特别是对有高血压病 冠心病 糖尿病 高脂血症或结缔组织疾病的患者 更应如此 如患者结肠镜检查后24h内出现腹痛 便血等症状 需考虑缺血性结肠炎发生的可能 肠镜检查发现黏膜充血 糜烂 浅表性溃疡 病变肠段和正常肠段境界清晰可明确诊断 16 2 4 2020 边缘动脉示意图 左结肠动脉 乙状结肠动脉 结肠血供 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 左结肠动脉和乙状结肠动脉 17 2 4 2020 临床主要表现为腹痛 便血和腹泻三联征 腹痛一般多为突发性 呈阵发性绞痛或持续性绞痛 部位多在左侧腹部及脐周 老年人反应性较差 腹痛症状有时不明显 而仅以腹泻表现为主 此时容易发生漏诊 须提高警惕 腹痛后多继发便血 但出血量一般不多 由于大量肠液渗出 肠蠕动过快及肠黏膜坏死等因素导致腹泻 部分病人可出现里急后重 也可出现发热 恶心 呕吐 腹胀等 2 临床表现 18 2 4 2020 本病于l963年Boley最早提出 1966年根据其严重程度将其分为三型 1 一过性型 急性型 2 狭窄型 慢性型 3 坏疽型以后Marston又重新将其分为2型 即坏疽型和非坏疽型 2 临床表现 19 2 4 2020 1 一过性型 急性型 通常只累及黏膜和黏膜下层 此型最多见 症状较轻 数日内消失 2周内可恢复 一般不复发 20 2 4 2020 2 狭窄型 慢性型 是因结肠壁显著水肿 增厚 僵硬导致管腔狭窄 特点为反复发作的腹痛 便秘 腹泻 便血等 肠狭窄严重时可发生肠梗阻 本型通常症状不典型 亦可反复发作 21 2 4 2020 3 坏疽型 常因结肠动脉主干血运障碍而导致结肠大块坏死 溃疡深达肌层及浆膜层 此型最少见 多为老年人 突发左下腹或左季肋部剧痛呈绞痛性 继而便血 腹泻 腹痛迅速扩展至全腹 有腹膜炎体征 常伴有肠道感染 早期出现休克 继而多脏器功能衰竭 预后差 22 2 4 2020 主要体征为左下腹压痛 直肠指检带血 严重时如肠坏疽 穿孔 可有肌紧张 反跳痛 病变肠段扩张时可出现腹部膨隆 多不对称 肠鸣音可亢进 减弱 甚至消失 有较多腹水时 移动性浊音可为阳性 2 临床表现 23 2 4 2020 3 诊断 结肠镜检查对本病具有确诊价值 可确定病变部位 范围 发展阶段及预后 内镜下的共同特点为粘膜充血 糜烂 脆性增加 病灶与正常黏膜或肠段分界多较分明 而在疾病不同时期或病情严重程度的不同 镜下表现则各有特点 病变黏膜表现为不同程度的充血水肿 充血水肿严重可使黏膜呈暗红色 结节状 甚至呈 瘤样隆起 也称 假瘤征 有时表现为节段性暗紫色淤血现象 肠管内可见血性液体潴留 轻型缺血性结肠炎可仅见黏膜局部较密集或集蔟状小出血斑点及紫红色淤血斑点 24 2 4 2020 内镜下表现 假瘤征 25 2 4 2020 在黏膜充血 糜烂的基础上 黏膜坏死脱落出现较多浅溃疡 表面多有薄苔 若病变侵及小血管尚可引起严重的出血 多伴随着病变的进展而产生 内镜下表现 26 2 4 2020 肠壁纤维增生明显 结肠皱襞正常结构被破坏 常见于肠壁慢性缺血患者或反复发作者 肠黏膜不断重复损伤与修复的过程 结肠皱襞结构完全消失 肠腔向心性狭窄 结肠镜下须注意与溃疡性结肠炎 结肠克罗恩氏病 结肠癌 结肠感染性炎症鉴别 内镜下表现 27 2 4 2020 活体组织病理检查主要特征非特异性炎症 急性期表现为炎性细胞浸润 粘膜及粘膜下水肿 粘膜表层上皮变性 坏死脱落形成糜烂或浅表溃疡 小血管内纤维素样血栓形成 腺体退行性变 腺管破坏 杯状细胞减少及灶状出血 慢性期溃疡趋于愈合 可见肉芽组织形成 粘膜下层有含铁血黄素细胞对诊断有意义 3 诊断 28 2 4 2020 IC时结肠钡剂造影主要表现有特征性的 指印征 肠黏膜紊乱 不规则 皱襞增厚 明显者出现 假瘤征 管腔狭窄 管壁僵硬 肠管痉挛及有溃疡时 管壁可见锯齿状改变或龛影 选择性血管造影检查对诊断帮助不大 CT三维成像或磁共振血管成像等检查也可提供影像学依据 有报道大肠镜联合CT检查可发现95 的病例 OutcomeofPatientsWithIschemicColitis ReviewofFifty ThreeCases Diseaseofcolon47 180 184 3 诊断 29 2 4 2020 thumbprinting 30 2 4 2020 CTshowingleftsidedcolonicthickening 31 2 4 2020 IC诊断的关键在于对本病的高度警惕性 尤其是对老年病人 有上述基础疾病而突发腹痛和便血 应想到本病的可能 从而进行相应的检查 如果病变部位在左半结肠而不累及直肠 粪便或活组织细菌培养阴性 具有特征性的x线征像及内镜表现如指压痕 纵行溃疡 管腔狭窄 活检组织见到含铁血黄素细胞 并排除了急性肠道感染 炎症性肠病 药物性结肠炎 肿瘤等即可诊断 3 诊断 32 2 4 2020 4 治疗与预后 早期诊断是治疗关键 一旦确诊 早期应用血管扩张剂对IC治疗意义重大 这是因为血管扩张剂能有效改善微循环 随着血管再通和侧支循环的建立 肠黏膜迅速修复 从而有效控制症状 常用药物为罂粟碱 罂粟碱属阿片中异喹啉类生物碱 为一种短效 非特异性平滑肌松弛剂 由于直接作用于血管平滑肌而使血管扩张 改善血流 经肠系膜动脉灌注后可致血流量增加 33 2 4 2020 联合应用溶栓剂和血管扩张药是内科治疗的主要方法 溶栓剂有链激酶激活因子复合物 APsAC 尿激酶 链激酶和组织型纤溶酶原激活物等 中药丹参具有扩张血管 抑制血小板聚集 降低血浆粘度 加速红细胞流速的作用 从而有利于改善微循环和预防血栓的形成 严重急性期患者 应予禁食 同时辅以支持对症治疗 避免使用血管收缩剂 洋地黄类药物 止血药物 加强对全身疾病如糖尿病 高血压病等的治疗 并避免便秘 对慢性IC的治疗及预防IC的复发可能有一定作用 4 治疗与预后 34 2 4 2020 若患者病变范围广 侵及肠壁较深 甚至产生透壁性坏死 可应用广谱抗生素 若经过内