老年CAP的诊治策略PPT课件.ppt

老年社区获得性肺炎的诊治思考 病例一 患者 女85岁患者因 发热四天 伴意识模糊半天 收住院入院查体 T 37 4 R 26bpmBp 110 80mmHgHR 92bpm一般情况差 嗜睡 咽充血 肺气肿 双肺呼吸音粗 双肺底湿啰音 心界扩大 律齐 腹 既往 脑萎缩 病史多年 生活不能自理 7月11日血RT检查 7月11日胸片检查 该患者可能的诊断是什么 您会如何选择治疗药物 目前我国60岁以上老年人口1 34亿 占总人口的以上 按照国际标准 我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后 发现在所患常见病中有为肺炎 我国老年社区获得性肺炎现状 26 10 1988 2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势 1 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 1988 2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例 1988 2002年65岁以上老年人因肺炎住院率 FryAM etal JAMA 2005 194 2712 高龄增加老年人因肺炎住院比例 需住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究 研究目的 探讨需住院老年CAP的危险因素 为有针对性的预防 控制老年CAP提供依据研究方法 配对病例对照研究 患者分为CAP组和对照组问卷调查基础疾病 生活质量 检查和评价营养状态条件Logistie回归分析 研究对象 入选病例138例 男性90例 65 女性48例 35 CAP组69例 年龄61 94岁 平均 74 5 6 9 岁对照组69例 年龄60 89岁 平均 73 6 6 9 岁 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 研究结果 吸烟情况 5 71 18 26 病例数 例 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 研究结果 慢性支气管炎情况 慢性支气管炎例数 例 P 0 019OR 3 75 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 多因素分析 吸烟 慢支 肺炎住院史 营养不良是老年CAP危险因素 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌 老年CAP常见病原菌 2 SaldiasPenafielFetal ArchBronconeumol 2003Aug 39 8 333 40 PenafielF等从老年CAP患者痰 血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌 其中部分患者分离不出病原菌 衣原体感染率随年龄增加而增加 衣原体感染率 例 10 000人年 P 0 001 老年人与年轻人比 衣原体肺炎的感染的发生率高5倍 GutierrezF JInfect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高 军团菌感染率 例 10 000人年 嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加 其中在男性高出10倍 P 0 001 GutierrezF JInfect 2006 53 166 74 200 430例CAP患者 基础疾病多 老年CAP的临床特点1 慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一在住院老年CAP患者中 60 91 患有1种或多种基础疾病 通常难以区分是基础疾病 还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用 MarrieTJ ClinInfectDis 2000 31 1066 1078 基础疾病对老年CAP的影响 蒲纯 孙铁英等 中华老年医学志 2007 26 l2 918 921 起病隐匿 老年CAP临床特点2 在老年人中 肺炎可以是潜在的 它的发生可以没有寒颤 咳嗽 咳痰 可以很轻微 物理检查体征可以不明确或易变 其临床表现和严重程度也不成比例 1 Berk在有些情况下 老年肺炎患者的惟一表现可能是 难以解释的慢性基础疾病的急性加重 例如充血性心力衰竭或COPD的恶化 呼吸急促 心动过速在老年肺炎患者中也较年轻患者更常见2 1 BerkSL B JAmGeriatrSoc 1993 42 683 685 2 RiquelmeR TorresA EbiaryM etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 1908 1914 临床表现常不典型 老年CAP的临床特点3 症状不典型缺乏肺炎特征性表现1咳嗽 咯痰 发热 寒战 胸痛等代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄 意识状态下降 嗜睡 食欲不振 恶心 腹痛 腹泻 尿失禁 淡漠 虚弱等体征不典型可因脱水 浅快呼吸 痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变 通常缺乏肺实变体征2实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高 但低氧血症 菌血症较青年人多见2 1 RiquelmeR TorresA EbiaryM etal AmJRespirCritCareMed 1997 156 1908 19142 孙铁英 蒲纯 中华老年多器官疾病杂志 2005 1 4 76 78 常合并吸入因素 老年CAP的临床特点4 60 以上存在误吸 特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌 主要是厌氧菌 进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 3 NAKAGAWA T etal JournalofInternalMedicine 2000February 247 2 255 259 导致吸入性肺炎的危险因素 神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷 OSAHS 意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管 呼吸道瘘 口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降 CNS增加吸入性肺炎发病率 静止性脑梗 正常对照组 深部脑梗 浅表脑梗 特别是合并中枢神经性系统疾病 CNS 吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高 19 8 vs4 9 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高 29 2 vs7 0 荟萃分析显示 吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率 MartinoR etal Stroke 2005 36 2756 2763 有吞咽障碍 无吞咽障碍 康复院吸入性肺炎发病率高 4 RezaShariatzadehM 2006 CCF 康复院 老年吸入性肺炎 吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染 AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 病原菌比例 Thebacteriologyofaspirationpneumonia BartlettJG GorbachSL FinegoldSM AmJMed1974 56 202 207 厌氧菌是吸入性肺炎的关键致病原 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性 EdmistonCE etal AntimicrobAgenChemother 2004 48 1012 1016 抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性 Concentrations g ml usedforbreakpoints1and2 respectively wereasfollows moxifloxacin 1and2 levofloxacin 2and4 clindamycin 2and4 cefoxitin 16and32 ampicillin sulbactam 8and16 metronidazole 8and16 GoldsteinEC etal AntimicrobAgenChemother 2006 50 148 155 老年CAP抗菌治疗原则 根据患者免疫状态 基础疾病 临床表现等全面评估 进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性 主要是肺炎链球菌 其次是革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌 覆盖主要致病原二代头孢菌素 内酰胺类 或 内酰胺酶抑制剂 单用或联合大环内酯新喹诺酮 如莫西沙星 重症肺炎要覆盖军团菌 有吸入因素时覆盖厌氧菌 我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮 如莫西沙星 患者状况 老年CAP致病原体 抗生素应用原则 老年CAP的治疗注意点 老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高 抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药 以确保覆盖DRSP如有误吸因素 要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化 除了十分严重的患者均可采用经验治疗 吸入性感染性肺炎的治疗 按社区和院内感染指南治疗区别感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎 坏死性肺炎 肺脓肿和臭痰的患者 提示存在合并厌氧菌感染的可能 应兼顾抗厌氧 需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗 如青霉素和克林霉素 对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素 舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100 新喹诺酮 莫西沙星 哌拉西林敏感性较高 可考虑应用 MAP研究 一项多中心 前瞻性 随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林 舒巴坦治疗肺脓肿和 或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400mg静脉 每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服 每天一次氨苄西林 舒巴坦组氨苄西林2g 舒巴坦1g静脉 每天三次6天后可转为氨苄西林 舒巴坦750mg 口服每天两次 BAY12 8039 10381 MAP Meeting 10November 2004 Elberfeld MAP研究临床治愈率比较 疗效评估人群 BAY12 8039 10381 MAP Meeting 10November 2004 Elberfeld IDSA ATS指南推荐CAP治疗 2006中国CAP指南 对于老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类如莫西沙星二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类 CAPRIE研究 莫西沙星vs 左氧沙星治疗老年CAP的疗效与安全性 AnzuetoAetal ClinInfectDis 2006Jan1 42 1 73 81 Epub2005Nov22 前瞻性 双盲 随机 控制研究老年CAP患者 平均年龄77 4岁静脉 口服莫西沙星或静脉 口服左氧沙星序贯治疗7 14天 CAPRIE结果 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患者百分比 总体临床治愈率 治疗第3 5天后临床症状消失 AnzuetoAetal ClinInfectDis 2006Jan1 42 1 73 81 Epub2005Nov22 n 195 n 199 CAPRIE结果 亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星 临床治愈率 轻中度CAP 65 74岁CAP AnzuetoAetal ClinInfectDis 2006Jan1 42 1 73 81 Epub2005Nov22 n 195 n 199 重度CAP 75岁CAP 小结 老年CAP病原菌以肺链多见 常合并厌氧菌及混合感染老年CAP基础疾病多 起病隐匿 临床表现不典型 常合并吸入因素老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况 致病原和抗生素三方面考虑吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者 应兼顾抗厌氧 需氧菌抗生素治疗莫西沙星能