爆炸伤的救治PPT幻灯片.ppt

PowerPointDesignTemplate addyoursubheading 急诊ICU 爆炸伤的救治Thetreatmentofexplosioninjury 1 国内最近的一起重大爆炸事故 爆炸伤的救治 2 国内最近的一起重大爆炸事故 爆炸伤的救治 3 爆炸现场 爆炸伤的救治 4 爆炸现场 爆炸伤的救治 5 就在我们身边 爆炸伤的救治 6 爆炸伤的救治 7 生活中的 危险品 爆炸伤的救治 8 什么是爆炸 Explosion 爆炸伤的救治 9 什么是爆炸 Explosion 爆炸伤的救治 10 按爆炸能量的来源不同 爆炸分物理性爆炸 physicalexplosion 化学性爆炸 chemicalexplosion 核爆炸 nuclearexplosion 爆炸的种类 爆炸伤的救治 11 碎片伤 辐射伤 爆炸伤的特点 杨志焕 高技术条件下局部战争伤类 伤情的特点 解放军医学杂志 1996 21 4 316 317 爆炸伤的救治 12 爆炸伤的特点 爆炸伤的救治 13 爆炸伤的分类及损伤机制 鼓膜破裂是一级爆炸伤的有价值标志 爆炸伤的救治 14 爆炸伤的分类及损伤机制 爆炸伤的救治 15 爆炸伤的分类及损伤机制 爆炸伤的救治 16 爆炸伤的分类及损伤机制 爆炸伤的救治 17 爆炸伤的分类及损伤机制 爆炸伤的救治 18 平日 战时 治疗 诊断 诊断 治疗 抢救 诊断 爆炸伤的救治 救治原则 treatmentdoctrine 19 快抢快救抢中有救全面检查科学分类早期清创延期缝合整体治疗防治结合 宏观层面 爆炸伤的救治 救治原则 treatmentdoctrine 20 救治原则 treatmentdoctrine 微观层面 通气止血包扎固定搬运 爆炸伤的救治 21 黄金一小时 院前急救 急诊室救治 院内治疗 救治原则 treatmentdoctrine 爆炸伤的救治 22 最短的时间最简单方法 诊断和干预 对生命构成威胁的损伤 爆炸伤的救治 23 爆炸是由压力和温度的极速变化而产生的物理反应过程 由于爆炸造成人体损伤称为爆炸伤 主要分为冲击伤 烧伤 碎片伤和辐射伤 具有程度重 范围广 有方向性 外轻内重和多为复合伤的特点 制造爆炸事件是恐怖袭击较为常见的方式 在日常生活中也经常发生各种意外或人为的爆炸事件 如2014 08 01台湾高雄燃气爆炸死亡30人 伤314人 次日 江苏昆山发生令人痛心疾首的爆炸事件 75人死亡 194人受伤 24 爆炸伤多为突发事件 伤亡人数众多 伤情复杂 现就常见的爆炸伤如颌面部爆炸伤 胸部爆炸伤 吸入性损伤 手部爆炸伤和爆炸伤的早期急救处理等予以综述 旨在进一步降低爆炸伤的影响 25 常见的爆炸伤类型 颌面部爆炸伤无论战时还是平时 颌面部均易受创伤 颌面部爆炸伤是最常见的爆炸伤之一 通常伴有颅脑爆炸伤和多发性损伤出血 尤其是舌根 口底 颌下部损伤 由于颌面部血运丰富 伤后出血较多 软组织水肿压迫呼吸道 极易造成窒息死亡 26 常见的爆炸伤类型 雷德林等采用高速破片及冲击波复合伤模型模拟颌面部爆炸伤 研究颌面部爆炸伤特点 探讨其早期修复方法 对促进伤病员功能及外形的早日恢复具有重要意义 颌面部爆炸伤报道以往多为临床报道 有学者用纸质雷管作为爆炸源 置于犬面部致伤 对颌面部爆炸伤进行了初步研究 27 常见的爆炸伤类型 颌面部有许多带有细菌的腔窦 如口腔 鼻腔和副鼻窦等 若伤口与带有细菌的腔窦相通容易感染 清创处理时应尽早闭合与腔窦相通的创口 以减少感染机会 颌骨上的牙齿碎片可穿入周围软组织中 同样会增加感染机会 并加重组织损伤 甚至影响骨折的愈合 因此 颌面部爆炸伤救治时应扩大清创范围 同时彻底清洗创面 预防感染发生 28 常见的爆炸伤类型 胸部爆炸伤胸部爆炸伤后 多发伤和复合伤较为常见 胸部脏器相对集中 伤后不同部位和各种因素相互影响 使伤情更加复杂 早期死亡率极高 如肺部损伤和心脏相互影响易致呼吸窘迫综合征等 胸部爆炸伤后可造成肺裂伤 肺挫伤和肺爆震伤 肺裂伤伴有脏层胸膜破裂伤可发生血气胸 而脏层胸膜完整者多形成肺内血肿 肺爆震伤由爆炸产生的高压气浪损伤肺组织 爆炸伤后炎性反应 毛细血管通透性增加 炎性细胞沉积和炎性介质释放 使损伤区域发生水肿 大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍 导致低氧血症 29 常见的爆炸伤类型 而心脏损伤的严重程度则取决于心包 心脏损伤程度和心包引流情况 心包与心脏裂口较小 心包裂口易被血凝块阻塞而致引流不畅 导致心脏压塞 心包与心脏裂口较大 心包裂口不易被血凝块阻塞 大部分出血流入胸腔 主要表现为失血性休克 通过实验证实 当冲击伤复合破片伤时 可明显加重肺脏的冲击伤 30 常见的爆炸伤类型 胸部爆炸伤有以下几个特点 1 破片伤发生率高 以盲管伤为主 常为多处伤 2 多发伤发生率高 3 肺损伤严重 总之 胸部爆炸伤极其复杂 除了上述的肺部损伤和心脏损伤外 还包括爆炸所致的胸壁挫裂伤 肋骨及胸骨骨折 气管及主支气管损伤 膈肌损伤和创伤性窒息等 有时可合并腹部损伤 故所致伤情严重 31 常见的爆炸伤类型 吸入性损伤吸入性损伤俗称呼吸道损伤 称为吸入性损伤是因为这一部位损伤并不单纯是由于热力所致的烧伤 更重要的是在燃烧的情况下吸入的烟雾中含有多种化学物质 具有腐蚀和中毒作用 严重者易致呼吸功能衰竭 以至于被称为烧伤中的 第一杀手 32 常见的爆炸伤类型 吸入性损伤常伴有头面 颈部烧伤创面 尤其是有口鼻周围烧伤创面 鼻毛烧焦 口腔 咽部黏膜充血 水肿 水疱形成 喉气管水肿变狭窄 致呼吸困难 且呼吸音变高调 有时会发出尖厉的鸣笛声 此时应行气管切开术 33 常见的爆炸伤类型 重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难 但若是大面积烧伤 早期即使无吸入性损伤 也可能并发急性肌功能不全 导致呼吸困难发生 所以早期干预主要是解除气道梗阻 保持气道通畅 吸入性损伤较重者及早行气管切开 以便进行气道灌洗 进行性低氧血症者 应进行机械辅助通气 34 常见的爆炸伤类型 虽然吸入性损伤主要病变为肺水肿 但不应从限制输液量着手 因如不能保证有效的循环血量 维持血流动力学的基本指标 反将加重肺水肿 心排血量减少 将加重中性粒细胞在肺毛细血管壁的附着 所以有学者主张应加大输液量 但在输液成分中增加血浆的比例 35 常见的爆炸伤类型 手部爆炸伤手是日常生活和工作中最常用到的一个器官 手部爆炸伤给伤病员长期生活质量带来巨大的负面影响 手部爆炸伤多为爆炸物在手中爆炸所致 常造成手掌侧不规则皮裂伤 组织损伤严重者可致屈指肌腱自抵止部断裂 亦可造成多个手指缺损 其损伤机制有撕脱 撕裂 冲击 挤压和烧伤等 其中以虎口皮肤软组织炸裂伤 第一腕掌关节开放脱位多见 随着爆炸力量的增大 依次可以发生掌深横韧带的断裂 掌弓的破坏 手掌炸裂 手指的离断或缺失 甚至手的毁损或缺失 因此伤情千差万别 而且大多严重复杂 36 常见的爆炸伤类型 手部爆炸伤的治疗原则 1 彻底清创 将 类伤口或创面相对变为较清洁的 类伤口或创面 以利术后组织的愈合 2 尽可能地修复各种组织的解剖连续性 对损伤断裂的各种组织 只要条件允许都应争取一期修复其正常的解剖连续性 37 常见的爆炸伤类型 此外 妥善的闭合伤口是预防开放性手部损伤感染的有效措施 原则是在无张力下闭合 方法有直接缝合 如皮肤缺损创面内无深部组织外露时 可采用游离植皮覆盖 若深部组织外露时需采用皮瓣覆盖创面 可根据创面的部位 大小 有无深部组织损伤缺损 伤病员年龄以及医院的技术设备条件等分别采用局部转移皮瓣 交叉带蒂皮瓣 岛状皮瓣 吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣等方法 较为理想的时间是伤后8 12h以内 38 常见的爆炸伤类型 目前 对于是否一期闭合手部爆炸伤创面仍存在不同意见 部分学者主张延期闭合 而有学者认为手部爆炸伤既有挫裂伤又有烧灼伤 还可能有异物存留 延期闭合创面时 一期清创往往担心深部组织裸露 清创不易彻底 因此术后感染率高 同时随着显微外科技术的发展和成熟 以往许多无法修复与重建的 毁损手 可以得到有效的治疗 而且可以恢复一定的手功能 39 爆炸伤的分级和早期急救处理 爆炸伤主要分级 一级爆炸伤 其损伤机制为冲击波 二级爆炸伤 其损伤机制为受害者被飞行碎片击中 三级爆炸伤 其损伤机制为受害者被静止物体挤压 混合爆炸伤 其损伤机制为烧伤 吸入伤和挤压伤 40 爆炸伤的分级和早期急救处理 目前的研究认为 爆炸伤的损伤程度主要取决破片能量的传递率 而能量的传递率与破片本身的特性和破片作用的组织特性有关 破片通过永久伤道时对周围组织的挤压和牵拉作用而出现的瞬时空腔对软组织的损伤程度有限 一般大约3d内即可逐渐恢复 41 爆炸伤的分级和早期急救处理 清创的最大优点是筋膜室减压 而不是组织切除 并强调 人体完备的防御机制和强大的自我修复能力 在感染防治中的作用 如果对所有破片伤伤员均采用切除失活组织的方法 是给伤员强加了一个不必要的手术和更高的并发症发生率 对延期缝合原则应初期缝合创面 防止深部组织纤维化 挛缩和肢体功能丧失 初期缝合创面利大于弊 42 爆炸伤的分级和早期急救处理 但在延期缝合时机选择上存在分歧 有学者主张3d内尽早闭合伤道 有学者主张观察创面5d后再决定缝合创面的时机 也有学者认为伤后6 15d不宜缝合伤口 因为此时期内组织原有的微循环已经衰竭 新的微循环尚未建立 而且创面细菌量也正值高峰期 随着大量广谱抗生素问世 临床早期用药和用药方式多样化以及战时野战医院向前延伸 运输工具现代化 使伤病员能够在较短时间内得到及时正规的治疗 43 爆炸伤的分级和早期急救处理 爆炸伤伤口的处理原则 临床急救时医护人员应该用最短的时间和最简单的方法诊断和干预对生命构成威胁的损伤 尽量保存皮损 肢体 包括离断的肢体 为后期修复 愈合打下基础 最大程度地避免伤残和减轻伤残 44 爆炸伤的分级和早期急救处理 颅脑外伤有耳鼻流血者不要堵塞 胸部有伤口随呼吸出现血性泡沫时 应尽快封住伤口 腹腔内脏流出时不要将其送回去 而要用湿的消毒无菌的敷料覆盖后用碗等容器罩住保护 免受挤压 尽快送医院处理 爆炸造成的组织损伤严重 在清创时需要切除更多的组织 爆炸伤创面污染时 其伤道细菌的生长 繁殖速度及感染是影响伤道处理的重要因素 而感染必然会加重组织损伤 产生并发症 45 爆炸伤的分级和早期急救处理 有学者报道 常温下爆炸伤1h肢体组织损伤范围和程度的变化已经可以辨认在原发伤区 伤后6 8h可见损伤的肌肉已发生变性坏死 我国学者研究发现 高温高湿环境下肢体爆炸伤比常温常湿条件下爆炸伤组织损伤重 且随着伤后时间的延长 组织损伤逐渐加重 其受伤组织中肿瘤坏死因子 热休克蛋白等的表达明显高于常温常湿组 因此在爆炸伤的外科处理过程中强调早期和彻底清除一切可疑失活组织 延期缝合伤口是非常必要的 46 爆炸伤的分级和早期急救处理 美国波士顿马拉松爆炸案曾受全球关注 而随着近年来突发爆炸事件和恐怖袭击事件的增加 如果不幸遇到此类事件时应该怎么办 爆炸案虽然是个例 但生活中如煤气罐爆炸 鞭炮爆炸 热水袋爆炸等事件也时常发生 此时当如何自救 有学者认为应按CABC原则 取Controlseriousexternalhemorrhage Airway Breathing Circulation的首字母 47 爆炸伤的分级和早期急救处理 1 Controlseriousexternalhemorrhage即制止威胁生命的大出血 爆炸伤后如若有大出血 可用毛巾或手帕压到伤口上 要有一定的压力 有条件可加压包扎 也可采用指压动脉搏动点来止血 并及时送医院抢救 四肢的大出血可用止血带 材质可选择布带 领带等 不可用铁丝绳索 止血带捆绑时间不宜超过1h 否则会发生肢体坏死 可捆绑在大腿 上臂的上1 3和下1 3处 若捆绑在上臂中段会损伤桡神经 捆绑止血带后应标明时间 便于计算捆绑时间 48 爆炸伤的分级和早期急救处理 若是表浅的伤口或较小出血 应先找清水把伤口周边的泥土 砂石冲掉 并在6h内赶到医院做具体的清创处理 若是危急生命的大型伤口则不宜清洗 应尽快送往医院 清洗会导致血流得更多 颅腔 胸腔和腹腔等的伤口冲洗会导致感染扩散 49 爆炸伤的分级和早期急救处理 2 Airway即开放气道 呼吸道是生命的绿色通道 口鼻有异物窒息者需要立即清除 昏迷的伤病员要注意及时清理呕吐物防止窒息 伤病员昏迷后 肌肉的张力也会变弱 舌肌松弛 舌根向后下坠 造成上呼吸道梗阻 所以做人工呼吸前抢救者要跪在伤病员头部的一侧 一手将伤病员的颈部托起 另一手压住其前额使他的头部向后仰 间接的将舌根拉起 注意怀疑颈椎损伤的伤病员应用手或厚纸卷等固定颈椎 50 爆炸伤的分级和早期急救处理 3 Breathing即维持伤病员有效呼吸 没有呼吸应立即进行口对口吹气 当伤病员胸有开放性伤口时 为维持其有效呼吸 应用不透气的材料尽快封闭住伤口 以免空气进入胸腔 4 Cir culation即检查血液循环 休克的伤病员应保持平卧